抗菌藥物臨床應用指導原則質(zhì)控辦

2018年3月14日培訓課件衛(wèi)生法律法規(guī)培訓自流井區(qū)第二人民醫(yī)院1928年青霉菌。1935年百浪多息1940年提純青霉素，并用于臨床。1940-1950年 鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年分離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。1960-1970年慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問世。1970-1980年 半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。硫霉素被發(fā)現(xiàn)，同時第一個β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—克拉維酸問世1980-1990年第三代頭孢菌素，新型?-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展。1980-2000年新型?-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，?-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重擴大抗菌譜，改變藥代動力特點及降低不良反應。第四代頭孢菌素出現(xiàn)。抗菌藥物的輝煌發(fā)展史格哈德·多馬克（GerhardJohannesPaulDomagk，1895年10月30日－1964年4月24日）是一位德國病理學家與細菌學家。多馬克由于發(fā)現(xiàn)了能有效對抗細菌感染的藥物，而獲得了1939年的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。第一個應用于臨床的抗感染藥物---百浪多息磺胺類---(百浪多息)1935年Domagk發(fā)現(xiàn)百浪多息對鏈球菌感染的小鼠有保護作用，成為第一個抗細菌感染的藥物應用于臨床?；前奉愃幬锏陌l(fā)現(xiàn)，開創(chuàng)了化學治療的新紀元，使死亡率很高的細菌性傳染疾病得到控制。亞歷山大．弗萊明（1881年8月6日—1955年3月11日）弗萊明1923年發(fā)現(xiàn)溶菌酶，1928年首先發(fā)現(xiàn)了青霉素。后英國病理學家弗洛里、德國生物化學家錢恩進一步研究改進，并成功的用于醫(yī)治人的疾病，1945年三人共獲諾貝爾生理或醫(yī)學獎。青霉素的發(fā)現(xiàn)，使人類找到了一種具有強大殺菌作用的藥物，結(jié)束了傳染病幾乎無法治療的時代；從此出現(xiàn)了尋找抗菌素新藥的高潮，人類進入了合成新藥的新時代。人類發(fā)現(xiàn)的第一種抗生素---青霉素弗洛里 弗萊明 錢恩1945年度的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1941年上市，標志著人類進入抗生素時代。青霉素挽救了數(shù)以千百萬計的生命，使人類平均壽命從40歲提高到了65歲抗菌藥物的輝煌發(fā)展史曾有一部電影叫《盤尼西林．1944》，講述抗日戰(zhàn)爭期間，為爭奪２箱青霉素，中共地下黨人與汪偽軍展開的一場生死較量?，F(xiàn)在一定有很多人會發(fā)出這樣的疑問：普普通通的青霉素，有那么重要嗎？在抗生素泛濫的今天，人們難以想象青霉素剛剛能批量生產(chǎn)時的價值。從某種意義上說青霉素是具有劃時代意義的發(fā)明，也并不為過。因為正是青霉素的出現(xiàn)，才使得眾多病菌感染者特別是戰(zhàn)場上的無數(shù)傷兵，擺脫了之前“聽天由命”的凄慘處境。2012年10期《世界軍事》魯翔宇青霉素——二戰(zhàn)時最偉大的“救命藥”青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動學／藥效學，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害目前臨床抗菌藥物使用現(xiàn)狀使用現(xiàn)狀I(lǐng)類切口手術(shù)預防性使用抗菌藥物的比例＜30%抗菌藥物聯(lián)用率：37.0%抗菌藥物使用強度：80.1DDDI類切口手術(shù)預防性使用抗菌藥物的比例＞97%中國歐美國家我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀使用現(xiàn)狀中國是抗生素使用大國，也是抗生素生產(chǎn)大國：年產(chǎn)抗生素原料約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)等用），人均年消費量138克左右（美國僅13克）。除醫(yī)學外，涉及農(nóng)、林、牧、副、漁均在應用抗菌藥，少量應用有益，廣泛應用帶來的后果不堪設想。我國出口的蟹等因抗生素超標而被退回。（人體食用含抗生素的雞、鴨、魚、肉等，致使腸腔內(nèi)的細菌不斷因抗生素的刺激而產(chǎn)生耐藥性）

我國抗菌藥物用量：占藥品用量35%，部分醫(yī)院甚至達50%以上

醫(yī)院抗菌藥物金額：占總藥品額1/3以上

抗菌藥物占門診處方量的24%以上

住院患者79%應用了1種或1種以上抗菌藥

根據(jù)藥敏試驗選擇只占14%歐美發(fā)達國家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀我國住院患者抗菌藥物使用率WHO最新統(tǒng)計資料我國住院患者抗生素使用率為80%以上，高于30%的國際平均水平三級醫(yī)院70%二級醫(yī)院80%一級醫(yī)院90%我國實際使用率美國使用率20%--40%國外抗菌藥物用藥情況抗菌素應用不當－毒－毒性反應抗菌素合理應用－藥－治病救命變態(tài)反應細菌耐藥二重感染抗生素濫用的后果濫用后果2007年的兩會上，濫用抗生素藥物的問題引起代表委員們的高度關(guān)注，紛紛痛斥監(jiān)用抗生素的“三重罪”。一使“救命藥”變成了“致命藥”造成百姓“看病貴”使國人可能集體成為“耐藥一族”濫用抗生素藥物的問題引起高度關(guān)注中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性和藥源性疾病的問題尤為突出。

每年約有三萬兒童因不恰當?shù)氖褂枚拘运幬镌斐啥@，其中95％以上為氨基糖苷類抗生素！

僅不合理使用第三代頭胞這一項，就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元;

抗生素濫用年損失800億元

225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的97例，占43.1%……濫用抗生素藥物的問題引起高度關(guān)注2選用品種不合理1無指針用藥5溶媒使用不當4給藥劑量不合理6給藥間隔不正確3聯(lián)合用藥不當7療程過長抗生素使用中存在的問題2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題抵御耐藥性明天就無藥可用衛(wèi)生部與WHO當日在北京舉辦了合理用藥會議，呼吁各界立刻行動起來共同抵御細菌耐藥。指出如不采取緊急的糾正和預防行動世界將進入后抗生素時代。今天不采取行動衛(wèi)生部與WHO聯(lián)合呼吁：合理用藥抵御細菌耐藥1232004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）2008年《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（[2008]48號）2009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（[2009]38號）452010年《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]111號）2011年《“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]28號）2011年《衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)7 [2011]30號）62011年《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（[2011]56號）892012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》衛(wèi)生部令第84號2015年抗菌藥物臨床應用指導原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）我國監(jiān)控制度及措施我國監(jiān)控制度及措施關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局，各軍區(qū)、各軍兵種聯(lián)（后）勤部衛(wèi)生部，總參管理保障部、總政直工部、總裝后勤部衛(wèi)生局，武警部隊后勤部衛(wèi)生部：為進一步規(guī)范抗菌藥物臨床應用，我們組織對2004年印發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）進行了修訂，形成了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（見附件，可以在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載）?，F(xiàn)予以發(fā)布實施,請你們組織認真學習，貫徹執(zhí)行。原《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。附件：抗菌藥物國家衛(wèi)生計生委辦公廳國家衛(wèi)生計生委辦公廳國家中醫(yī)藥管理局辦公室解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局2015年7月24日抗菌藥物臨床應用的基本原則? 包括抗菌藥物治療性應用的基本原則、抗菌藥物預防應用的基本原則、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則。抗菌藥物臨床應用管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則? 包括醫(yī)療機構(gòu)設立抗菌藥物管理工作組、建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術(shù)團隊、制定抗菌藥物供應目錄和處方集、制訂感染性疾病診治指南、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測等工作的具體要求。? 各類抗菌藥物的適應證和注意事項。對抗菌藥物的適應癥、注意事項進行分類闡述。? 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則。包括人體各器官、各部位細菌感染性疾病的病因、病理學分析、治療原則和病原治療的藥物選擇、療程和用法用量等?？咕幬锱R床應用指導原則（2015版）主要內(nèi)容第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則1、抗菌藥物治療性應用的基本原則2、抗菌藥物預防性應用的基本原則3、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物抗菌藥物治療性應用的基本原則壹判斷細菌感染的依據(jù)實驗室檢查影像學實驗室檢查臨床表現(xiàn)體征影像學一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物抗菌藥物治療性應用的基本原則壹臨床表現(xiàn)體征21543體溫咳嗽、咳痰腹痛尿急、尿頻血尿一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物抗菌藥物治療性應用的基本原則壹實驗室檢查一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物抗菌藥物治療性應用的基本原則壹影像學影像學2143超聲CTMRIX線二抗菌藥物品種的選用，原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物治療性應用的基本原則壹細菌性感染取合格標本培養(yǎng)開始抗菌治療前三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療抗菌藥物治療性應用的基本原則壹三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療抗菌藥物治療性應用的基本原則壹醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時后；出院48小時內(nèi)細菌為主致病力弱耐藥性強社區(qū)（醫(yī)院外感染）細菌/病毒/支原體致病力強通常不耐藥四、各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療性應用的基本原則壹五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應用的基本原則壹品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療 程聯(lián)合用藥根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。進行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（二） 給藥劑量（一） 品種選擇五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應用的基本原則壹①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應及早轉(zhuǎn)為口服給藥（三） 給藥途徑五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應用的基本原則壹對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（三） 給藥途徑抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況：抗菌藥物治療性應用的基本原則壹為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥動學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。（四） 給藥次數(shù)五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應用的基本原則壹（五） 療 程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應用的基本原則壹1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多。六） 抗菌藥物的聯(lián)合應用（五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應用的基本原則壹抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。A繁殖期殺菌藥：β－內(nèi)酰胺類（青霉素類，頭孢菌素類，頭霉素類，硫霉素類等），萬古霉素類。靜止期殺菌藥：氨基甙類，喹諾酮類，桿菌肽類，多粘菌素。BC快速抑菌藥：氯霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素），四環(huán)素類，林可霉素類。D慢效抑菌藥：磺胺類，環(huán)絲氨酸。A+B=協(xié)同，即作用加強。A+C=拮抗，即效果降低。B+D=協(xié)同或無關(guān)。C+D=累加，即作用互補。A+D=累加或無關(guān)。C+B=累加或協(xié)同。聯(lián)合用藥的相互作用抗生素分類第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則1、抗菌藥物治療性應用的基本原則2、抗菌藥物預防性應用的基本原則3、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用（一） 預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的抗菌藥物預防性應用的基本原則貳一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用

12345（二） 預防用藥基本原則1

用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群?？咕幬镱A防性應用的基本原則貳一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用預防用藥基本原則1

預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。1

應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。1

應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。1

應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權(quán)衡利弊決定是否預防用藥。（二） 預防用藥基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則貳一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用預防用藥基本原則留置管：留置導尿管--留置深靜脈導管--建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）原則上不應預防性應用的情況其它：應用腎上腺皮質(zhì)激素--昏迷--休克--中毒--心力衰竭--腫瘤病毒性感染：普通感冒--流感--水痘麻疹在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案?？咕幬镱A防性應用的基本原則貳一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案（三）在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征在某些情況下有使用指征抗菌藥物預防性應用的基本原則貳一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案（三）嚴重中性粒細胞缺乏（

ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者實體器官移植造血干細胞移植抗菌藥物預防性應用的基本原則貳二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥，應根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。（二）預防用藥原則主要是預防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官／腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（一）預防用藥目的抗菌藥物預防性應用的基本原則貳二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施。（二）預防用藥原則預防感染重要措施嚴格消毒無菌操作術(shù)中保溫血糖控制滅菌技術(shù)二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（二） 預防用藥原則1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。抗菌藥物預防性應用的基本原則貳二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（二）預防用藥原則注：1.本指導原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作。表：手術(shù)切口類別抗菌藥物預防性應用的基本原則貳二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（二） 預防用藥原則切口類別定 義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)Ⅲ類切口（污染手術(shù)）容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（三） 抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。抗菌藥物預防性應用的基本原則貳二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（三） 抗菌藥物品種選擇4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥?？咕幬镱A防性應用的基本原則貳二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（三） 抗菌藥物品種選擇抗菌藥物預防性應用的基本原則貳二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑泌尿外科手術(shù)：Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑7.常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（三） 抗菌藥物品種選擇抗菌藥物預防性應用的基本原則貳二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用7.常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑），或頭霉素類人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或多西環(huán)素皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（四） 給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術(shù)前1-2小時開始給藥。2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。抗菌藥物預防性應用的基本原則貳二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用給藥劑量--預防手術(shù)部位感染:一般治療量即可三、侵入性操作患者的預防應用抗菌藥物預防性應用的基本原則貳放射介入內(nèi)鏡治療特定病原菌所致的感染我院不涉及第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則1、抗菌藥物治療性應用的基本原則2、抗菌藥物預防性應用的基本原則3、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則（一）基本原則許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則叁一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則叁一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用腎功能減退時的應用抗菌藥物按原治療劑量應用阿奇霉素---頭孢哌酮---利福噴丁---卡泊芬凈---替硝唑---多西環(huán)素頭孢曲松---利福布汀---米卡芬凈---乙胺嘧啶---米諾環(huán)素---莫西沙星---利福昔明---伏立康唑口服制劑---克林霉素---利奈唑胺---伊曲康唑口服液---氯霉素---替加環(huán)素---酮康唑---萘夫西林輕、中度腎功能減退時按原治療劑量，重度腎功能減退時減量應用紅霉素---美洛西林---氨芐西林/舒巴坦---環(huán)丙沙星---利福平---克拉霉素---哌拉西林---阿莫西林/克拉維酸---甲硝唑---乙胺丁醇苯唑西林---哌拉西林/他唑巴坦---達托霉素---吡嗪酰胺氨芐西林---頭孢哌酮/舒巴坦---氟康唑---氟胞嘧啶---阿莫西林輕、中、重度腎功能減退時均需減量應用青霉素---頭孢氨芐---頭孢唑肟---亞胺培南---磺胺甲噁唑---羧芐西林---頭孢拉定---頭孢噻肟---美羅培南---甲氧芐啶---替卡西林---頭孢呋辛---頭孢吡肟---厄他培南---阿洛西林---頭孢孟多---拉氧頭孢---氧氟沙星---頭孢噻吩---頭孢西丁---替卡西林/克拉維酸---左氧氟沙星---頭孢唑啉頭孢他啶---氨曲南---加替沙星避免應用，確有指征應用時需在治療藥物濃度監(jiān)測下或按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量慶大霉素---鏈霉素---萬古霉素---兩性霉素B去氧膽酸鹽---妥布霉素---其他氨基糖苷類---去甲萬古霉素---伊曲康唑靜脈注射液---奈替米星---替考拉寧---伏立康唑靜脈注射液---阿米卡星---多黏菌素B---卡那霉素多黏菌素E不宜應用四環(huán)素呋喃妥因萘啶酸二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應用的基本原則叁二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應用的基本原則叁二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退時的應用抗菌藥物

按原治療量應用青霉素G---慶大霉素---萬古霉素---氧氟沙星---米卡芬凈---頭孢唑啉---妥布霉素---去甲萬古霉素---左氧氟沙星---頭孢他啶---阿米卡星---多黏菌素類---諾氟沙星---

其他氨基糖苷類---

達托霉素---利奈唑胺

嚴重肝病時減量慎用哌拉西林---美洛西林---羧芐西林---阿洛西林---頭孢噻吩---頭孢曲松---頭孢哌酮---頭孢噻肟---替加環(huán)素---甲硝唑---環(huán)丙沙星---氟羅沙星---伊曲康唑---伏立康唑---卡泊芬凈肝病時減量慎用紅霉素---培氟沙星---異煙肼---克林霉素---林可霉素肝病時避免應用紅霉素酯化物---兩性霉素B---磺胺藥---四環(huán)素---氯霉素---酮康唑咪康唑---利福平抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則叁三、老年患者抗菌藥物的應用三、老年患者抗菌藥物的應用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應盡可能避免應用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應在有明確應用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應用的基本原則叁四、新生兒患者抗菌藥物的應用四、新生兒患者抗菌藥物的應用（二）新生兒期避免應用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物（表1-4）。可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應避免應用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應避免應用。（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則叁五、小兒患者抗菌藥物的應用五、小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應用；但在有明確應用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風險時，也可在嚴密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應進行血藥濃度監(jiān)測?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應用的基本原則叁六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考（表1-5）。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應用的基本原則叁（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用第二部分抗菌藥物臨床應用管理 1、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系2、抗菌藥物臨床應用實行分級管理3、病原微生物檢測4、注重綜合措施預防醫(yī)院感染5、培訓、評估和督查抗菌藥物臨床應用管理的宗旨，是根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，通過科學化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理，促進抗菌藥物合理使用，減少和遏制細菌耐藥，安全、有效、經(jīng)濟地治療患者。一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系各級醫(yī)療機構(gòu)應建立抗菌藥物臨床應用管理體系，制定符合本機構(gòu)實際情況的抗菌藥物臨床合理應用的管理制度。制度應明確醫(yī)療機構(gòu)負責人和各臨床科室負責人在抗菌藥物臨床應用管理的責任，并將其作為醫(yī)院評審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評估的考核指標，確保抗菌藥物臨床應用管理得到有效的行政支持。醫(yī)療機構(gòu)應由醫(yī)務、感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護理等多學科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學科共同合作，各部門職責、分工明確，并明確管理工作的牽頭單位。應建立包括感染性疾病、藥學（尤其臨床藥學）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團隊，為抗菌藥物臨床應用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導和咨詢，為醫(yī)務人員和下級醫(yī)療機構(gòu)提供抗菌藥物臨床應用相關(guān)專業(yè)培訓。設立抗菌藥物管理工作組 建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術(shù)團隊（一）（二）一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系（三） 制定抗菌藥物供應目錄和處方集醫(yī)療機構(gòu)應按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，嚴格控制抗菌藥物供應目錄的品種、品規(guī)數(shù)量。抗菌藥物購用品種遴選應以“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要”為目標，保證抗菌藥物類別多元化，在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強、藥動學特性好、不良反應少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種。同時應建立對抗菌藥物供應目錄定期評估、調(diào)整制度，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時采購抗菌藥物供應目錄之外品種應有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案。根據(jù)本《指導原則》，各臨床科室應結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)療機構(gòu)病原構(gòu)成及細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，制定或選用適合本機構(gòu)感染性疾病診治與抗菌藥物應用指南，并定期更新，科學引導抗菌藥物臨床合理應用。制訂感染性疾病診治指南（四）一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系管理體系1.抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機構(gòu)應每月對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調(diào)查。項目包括一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系（5）感染患者微生物標本送檢率；（6）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例；（7）分級管理制度的執(zhí)行情況；（8）其他反映抗菌藥物使用情況的指標；（9）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價。（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；（2）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率；（3）門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；（4）抗菌藥物聯(lián)合應用情況；2.醫(yī)療機構(gòu)應按國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應用監(jiān)測技術(shù)方案，定期向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送本機抗菌藥物臨床應用監(jiān)測（五）管理體系構(gòu)相關(guān)抗菌藥物臨床應用數(shù)據(jù)信息。管理體系5.通過實施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、臨床微生物檢查報告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng)，根據(jù)條件自動過濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進行處方、醫(yī)囑的審核，促進合理用藥。6.加強醫(yī)囑管理，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用全過程控制?？刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時機和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)測。7.實現(xiàn)院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強度等指標信息化手段實時統(tǒng)計、分析、評估和預警。1.抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。2.抗菌藥物合理應用與管理的網(wǎng)絡培訓與考核。3.實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。4.對處方者提供科學的實時更新的藥品信息。醫(yī)療機構(gòu)應當充分利用信息化管理手段，通過信息技術(shù)實施抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物臨床應用的信息化管理體現(xiàn)在以下幾方面。（六） 信息化管理一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全抗菌藥物臨床應用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理分級管理史上最嚴“限抗令”出臺二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理（一） 抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級1.非限制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.限制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理分級管理機構(gòu)抗菌藥物二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理（二） 抗菌藥物分級管理目錄的制定各類醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合本機構(gòu)的情況，根據(jù)省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本供應目錄，供應目錄并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案。（三） 處方權(quán)限與臨床應用1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。2.臨床應用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理分級管理（三） 處方權(quán)限與臨床應用3.特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，按程序由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。（1）特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔任。（2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時；③已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理分級管理符合質(zhì)量管理標準的臨床微生物（科）室，應具備以下條件：（1）檢測項目涵蓋細菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應設備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定臨床微生物檢驗標本采集、細菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）正確開展病原微生物的形態(tài)學檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗，采用先進技術(shù)，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作，及時報告結(jié)果并加以正確解釋；（5）定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質(zhì)控；（6）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。醫(yī)師應根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，因此需要不斷提高微生物標本尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率，重視臨床微生物（科）室規(guī)范化建設，提高病原學診斷的能力、效率和準確性。促進目標治療、減少經(jīng)驗治療，以達到更有針對性的治療目的。三、病原微生物檢測三、病原微生物檢測加強病原微生物檢測工作，提高病原學診斷水平（一）（二） 細菌耐藥濫測醫(yī)療機構(gòu)、地區(qū)和全國性的細菌耐藥監(jiān)測有助于掌握臨床重要病原菌對抗菌藥物的敏感性，為抗感染經(jīng)驗治療、耐藥菌感染防控、新藥開發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)的臨床微生物（科）室應對本醫(yī)療機構(gòu)常見病原微生物（重點為細菌）的耐藥性進行動態(tài)監(jiān)測，在機構(gòu)內(nèi)定期公布監(jiān)測數(shù)據(jù)并檢測數(shù)據(jù)，定期報送地區(qū)和全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。臨床微生物（科）室應按照所在機構(gòu)細菌耐藥情況，設定重點監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息，并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管理科協(xié)作開展預防控制工作?？咕幬锱R床應用管理工作組應根據(jù)本機構(gòu)監(jiān)測結(jié)果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優(yōu)化臨床抗菌藥物治療方案。三、病原微生物檢測三、病原微生物檢測病原濫測醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。四、注重綜合措施，預防醫(yī)院感染應強化對醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓，提倡遵循本《指導原則》和基于循證醫(yī)學證據(jù)的感染性疾病診治指南，嚴格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應用的適應證，爭取目標治療，減少經(jīng)驗治療，確?？咕幬飸眠m應證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。1.根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點，科學設定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應用控制指標，對抗菌藥物使用趨勢進行分析。2.重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項點評?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應組織感染、臨床微生物、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點評小組，結(jié)合醫(yī)院實際情況設定點評目標，重點關(guān)注特殊使用級抗菌藥物、圍手術(shù)期（尤其是Ⅰ類切口手術(shù)）的預防用藥以及重癥醫(yī)學科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應用情況。加強各級人員培訓（一）評估抗菌藥物使用合理性（二）五、培訓、評估和督查五、培訓、評估和督查根據(jù)點評結(jié)果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內(nèi)進行通報，對責任人進行告知，對問題頻發(fā)的責任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定進行處罰。1.抗菌藥物管理工作組應根據(jù)處方點評結(jié)果，研究制定針對性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理改進措施，并責成相關(guān)部門和科室予以落實。2.抗菌藥物管理工作組應對存在問題的相關(guān)科室、個人進行重點監(jiān)測以跟蹤其改進情況，通過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應用的持續(xù)改進。衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系；將抗菌藥物臨床應用情況作為醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價的重要指標。各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立抗菌藥物臨床應用情況公布和誡勉談話制度，對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行監(jiān)測，定期向本行政區(qū)域進行社會公布，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案；縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）抗菌藥物臨床應用使用量、使用率等情況進行監(jiān)控，并予以公示。反饋與干預（三）加強監(jiān)督檢查（四）五、培訓、評估和督查抗菌譜抗菌活性最低抑菌濃度（MIC）最低殺菌濃度（MBC）藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍稱抗菌譜指藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。是指引起細菌肉眼觀察下未見生長的藥物最低濃度。是能使活細菌數(shù)量減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度抗菌藥物臨床合理應用常用術(shù)語2目標34 51選藥、給藥途徑、給藥方式合理有效預防和減少抗生素的毒副作用劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株避免導致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)有效控制感染，達到最佳療效抗生素使用理想目標理想目標是否具有治療或預防應用抗菌藥物的指征用藥前是否采集了適當?shù)臉吮?，并進行了細菌學檢查最可能是什么細菌感染如果有幾種抗菌藥物選擇，何種最佳是否需要聯(lián)合用藥患者方面的因素給藥的途徑方法給藥的劑量細菌培養(yǎng)結(jié)果回報后，是否需要調(diào)整治療方案療程應用抗菌藥物前思考的十個問題應用抗菌藥物前思考的十個問題第三部分各類抗菌藥物的適應癥和注意事項

一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系抗菌藥物種類一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系青霉素類廣譜青霉素主要作用于革蘭陽性菌的青霉素耐青霉素酶青霉素青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林氨芐西林、阿莫西林--部分腸桿菌科細菌哌拉西林、阿洛西林、美洛西林--括銅綠假單胞菌一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系青霉素類

1.繁殖期殺菌強勁2.抑制細胞壁無毒3.時間依賴性多次4.變態(tài)反應皮試一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系青霉素類-----青霉素、芐星青霉素①窄譜②不耐酶③不耐酸④易過敏適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術(shù)時，預防心內(nèi)膜炎發(fā)生。一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系青霉素類-----耐酶青霉素類-------甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林①耐青霉素酶②窄譜③能滲入骨組織適用于產(chǎn)青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染

血流感染、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、骨髓炎、皮膚及軟組織感染等肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系青霉素類-----廣譜青霉素類-------氨芐青霉素（氨芐西林）、羥氨芐青霉素（阿莫西林）①廣譜②不耐酶③銅綠假單胞菌無效流感嗜血桿菌首選氨芐西林腸球菌氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素G為廣，對革蘭陽性球菌作用與青霉素G相仿，對部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性。本類藥物適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、皮膚及軟組織感染、腦膜炎、血流感染、心內(nèi)膜炎等。一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系青霉素類-----廣譜青霉素類-------哌拉西林阿洛西林美洛西林適用于腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系青霉素類A對青霉素G或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品C青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射.D哺乳期婦女應用青霉素時應停止哺乳.

注意事項B詢問有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。E治療老年患者感染時宜適當減量應用。頭孢呋辛頭孢替安頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢丙烯頭孢菌素1頭孢唑啉頭孢拉定頭孢氨芐頭孢羥氨芐24頭孢吡肟頭孢噻利3頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢克肟頭孢泊肟酯頭孢菌素類

頭孢菌素類頭孢菌素類

頭孢菌素類都耐酶耐青霉素酶與青霉素有交叉過敏5-10%除頭孢硫脒少過敏

腸球菌全無用頭孢菌素類

頭孢菌素類耐酶不同一代只耐青霉素酶二三代耐青霉素+頭孢菌素酶（除孟多、哌酮）四代還耐Ampc酶從第一代到第三代，抗G+漸減弱，抗G-漸增強一代有；二代輕；三代無明顯；四代幾乎無抗菌譜不同

腎毒性不同適應癥不同

請不要濫用！頭孢菌素類

頭孢菌素類----一代頭孢菌素---頭孢唑啉頭孢拉定、頭孢氨芐適用于

溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌頭孢菌素類

頭孢菌素類----二代頭孢菌素---頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯適用于

革蘭陰性菌頭孢菌素類

頭孢菌素類----三代頭孢菌素---頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮適用于復雜性皮膚及軟組織感染頭孢菌素類

頭孢菌素類----四代頭孢菌素---頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定適用于一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系頭孢菌素類A禁用于對任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。C中度以上腎功能不全應適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。D氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。注意事項B詳細詢問有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β-內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，慎用。E頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應戒酒或避免攝入含酒精飲料。頭孢菌素類

頭霉素類

二代頭孢西丁、頭孢美唑抗菌譜與二代頭孢相似（除抗厭氧）.三代頭孢米諾抗菌譜相當于三代頭孢

常用品種頭孢二三代+抗厭氧+耐ESBL酶總結(jié)特點對脆弱擬桿菌等厭氧菌有較強的作用對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定（包括ESBL）頭孢菌素類

頭霉素類---

頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾適用于尿路感染腹腔感染、盆腔感染胃腸道手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除、經(jīng)腹腔子宮切除或剖宮產(chǎn)等手術(shù)前的預防用藥A禁用于對頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史者C有胃腸道疾病病史的患者，特別是結(jié)腸炎患者應慎用本品。D不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒。注意事項B有青霉素類過敏史患者慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者，則不宜再選用本品。E使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應。頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑適用于腹腔感染盆腔感染和骨、關(guān)節(jié)感染有頭孢菌素類或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。ACD注意事項BE應用前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。如發(fā)生過敏反應，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。碳青霉烯類頭孢菌素類

抗非發(fā)酵菌亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南不抗非發(fā)酵菌厄他培南抗菌譜廣、抗菌作用強:對G-菌的殺菌作用明顯高于第3代頭孢，對G+菌比第1代強G+球菌：帕尼＞亞胺＞多尼＞比阿＞美羅G-桿菌：美羅＞比阿＞多尼＞亞胺＞帕尼銅綠：多尼＞美羅＞亞胺＞帕尼＞比阿強大的抗脆弱擬桿菌在內(nèi)的厭氧菌G-桿菌有明顯的PAEβ-內(nèi)酰胺酶（包括ESBL、Ampc酶）高度穩(wěn)定。青霉烯類口服品種法羅培南單環(huán)β-內(nèi)酰胺類窄譜G-桿菌強效G+菌無作用厭氧菌無作用耐酶對大多β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定少過敏與青霉素類、頭孢類交叉過敏發(fā)生率低低毒無出血反應無神經(jīng)系統(tǒng)反應無腎毒性入CSF窄譜+耐酶+低毒+低過敏總結(jié)青霉素過敏的各種G-桿菌感染聯(lián)合林克霉素可覆蓋G+、厭氧菌臨床用途現(xiàn)有品種為氨曲南氧頭孢烯類現(xiàn)有品種為拉氧頭孢和氟氧頭孢。具有腎毒性低、免疫原性弱以及與青霉素類、頭孢菌素類交叉過敏少等特點。氨基糖苷類010203

對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結(jié)核分枝桿菌有強大作用。

對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。

抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應用者有新霉素與巴龍霉素，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。此外尚有大觀霉素，用于單純性淋病的治療。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。氨基糖苷類中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應用。嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療