β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素臨床案例分析莊將協(xié)福建省立醫(yī)院藥學(xué)部副主任、主任藥師臨床案例分析

一、案例摘要：患者,女性,25歲。1周前出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，兩肺濕性啰音，心尖區(qū)可聞及雙期雜音。肝界擴(kuò)大，兩肢水腫，被診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。1.治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎，首選的抗生素是A．慶大霉素B．青霉素C．紅霉素D．鏈霉素E．阿米卡星解析：亞急性感染性心內(nèi)膜炎的病原菌主要是A族乙型溶血性鏈球菌，治療這種細(xì)菌感染，首選的抗生素就是青霉素。其他情況抗生素選擇是：致病菌不明確者β-內(nèi)酰胺環(huán)類(lèi)抗生素（青霉素、頭孢霉素）和氨基糖苷類(lèi)抗菌素（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用，故可選用。霉菌感染可用兩性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5~10mg/(kg.d)，總劑量達(dá)3.0g，共6周。2．下列治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則中正確的是（ABCE）A.早期治療B．應(yīng)用殺菌抗生素C．靜脈給藥方式D．療程要長(zhǎng)，約6~8周，需分離出病原微生物后開(kāi)始治療E．劑量要大解析：亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療應(yīng)用抗生素的原則：1.選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬(wàn)古霉素等。2.劑量要大。按體外殺菌濃度的4~8倍給藥。有條件時(shí)可在試管內(nèi)測(cè)定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后1小時(shí)抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1:8時(shí)測(cè)定的最小殺菌濃度給予抗生素。血清滴度≥1:8表示治療有效；葡萄球菌心內(nèi)膜炎要求1:32為有效。3.療程要夠。一般需4~6周，對(duì)抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長(zhǎng)至8周。4.盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4~6次后即開(kāi)始試驗(yàn)治療，根據(jù)臨床特點(diǎn)及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。3．社區(qū)大葉性肺炎的輕型患者抗生素治療應(yīng)首選(C)A．鏈霉素B．氯霉素C．青霉素D．慶大霉素E．亞胺培南解析：肺炎球菌是細(xì)菌性肺炎的最常見(jiàn)原因，其感染引起的大葉性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球菌株對(duì)青霉素敏感，因此輕型患者青霉素是首選藥物。但約25%的肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥。對(duì)高度耐藥菌株的治療，應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)選擇藥物。一般來(lái)說(shuō)。大劑量青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松對(duì)大多數(shù)耐藥菌株有效。另外，新一代喹諾酮類(lèi)藥物（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐藥菌株治療的備選藥物。萬(wàn)古霉素是惟一一種具有持久活性的抗生素，對(duì)所有肺炎球菌均有效，因此對(duì)青霉素高度耐藥的重癥患者可首選此藥。4.男性，15歲，高熱，咳鐵銹色痰，右下肺部呼吸音弱，診斷為肺炎球菌肺炎，以下哪項(xiàng)不正確(A)A．用藥后復(fù)查胸片，陰影消散后?？股谺．首選青霉素C．青霉素過(guò)敏的選用紅霉素D．臥床休息支持治療E．抗生素療程一般建議是1~2周。解析：肺炎球菌的抗生素治療停藥指標(biāo)是退熱3天，抗生素療程一般建議是1~2周。5.急性淋病的首選治療藥物是(D)A．慶大霉素B．紅霉素C．丙磺舒D．青霉素GE．氟哌酸解析：青霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌；革蘭陽(yáng)性桿菌：破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌；革蘭陰性球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等有效。對(duì)革蘭陰性桿菌無(wú)效：對(duì)放線菌、螺旋體有效。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌感染、革蘭陽(yáng)性桿菌感染、革蘭陰性球菌感染、梅毒，鉤端螺旋體感染等青霉素為首選藥物。青霉素是以下感染者的首選藥物：1、溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩組織炎和產(chǎn)褥熱等；2、肺炎鏈球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等；3、不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染4、炭疽5、破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染；6、梅毒（包括先天性梅毒）；7、鉤端螺旋體??；8、回歸熱；9、白喉；10、青霉素與氨基糖苷類(lèi)藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎。二、案例摘要

患兒，男性，13歲。因惡寒，發(fā)熱，咽痛2天由其母陪同就醫(yī)。診斷：急性扁桃體炎。給青霉素等治療。皮試（-）。注射用青霉素后，患兒剛走出醫(yī)院約10分鐘，頓覺(jué)心里不適，面色蒼白，冷汗如注，母立即抱其返回醫(yī)院。測(cè)血壓6.67/4kPa(50/30mmHg)。診斷：青霉素過(guò)敏性休克。1、青霉素導(dǎo)致過(guò)敏性休克的原因是(D)A.青霉素作為抗原，引起過(guò)敏反應(yīng)B.產(chǎn)生水解酶C.藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變D.產(chǎn)生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸E.增加了細(xì)胞膜的通透性解析：青霉素降解產(chǎn)物誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，青霉素產(chǎn)生抗原的決定簇有多種，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉胺等。它們均能與蛋白質(zhì)或多肽結(jié)合形成抗原，引起過(guò)敏反應(yīng)。其中最重要的是青霉噻唑酸，其次是青霉烯酸。2、青霉素過(guò)敏反應(yīng)首選下列何種藥物搶救(B)A去甲腎上腺素B腎上腺素C異丙腎上腺素D多巴胺E間羥胺解析：腎上腺素能立即收縮血管，減少血漿外滲，阻止致敏原引起的組胺釋放，發(fā)病后最好在原注藥部位立即注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。腎上腺素的及時(shí)應(yīng)用是保證搶救是否成功的關(guān)鍵步驟，稱(chēng)為休克第一針。3該患者下列搶救藥物組合最合理的是(D)A．地塞米松+去甲腎上腺素B．地塞米松+多巴胺C．曲氨西龍+異丙腎上腺素D．地塞米松+腎上腺素E．地塞米松+山莨菪堿解析：青霉素過(guò)敏搶救方法：立即停止使用青霉素，迅速皮下或肌注腎上腺素，突擊量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服受體阻斷，在高濃度時(shí)可阻止環(huán)磷腺苷的分解，提高患者應(yīng)激能力，從而提高搶救成功率。其他包括血管活性藥物的應(yīng)用、心肺腦復(fù)蘇等。4.如果有患者在給予抗結(jié)核治療，鏈霉素肌注，10分鐘后，患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、乏力、呼吸困難等癥狀，繼而出現(xiàn)意識(shí)模糊、暈倒、血壓下降，心律失常等癥狀。應(yīng)該診斷為(D)A．鏈霉素引起的神經(jīng)毒性B．鏈霉素引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用C．鏈霉素引起的腎毒性D．鏈霉素引起的過(guò)敏性休克E．患者突發(fā)的心肌梗死解析：鏈霉素可和血清蛋白質(zhì)結(jié)合形成全抗原，產(chǎn)生過(guò)敏。過(guò)敏反應(yīng)包括：皮疹（0.3%~11%），可表現(xiàn)為斑丘疹、尋麻疹，紅斑，麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹，天皰瘡樣皮疹、濕疹樣皮疹、紫癜及血管神經(jīng)性水腫等皮膚表現(xiàn)；嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)還可發(fā)生過(guò)敏性休克，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)還可并發(fā)急性溶血性貧血、血紅蛋白尿、休克、急性腎功能衰竭等。5.鏈霉素引起的過(guò)敏反應(yīng)該給予下列何種藥物治療(B)A.葡萄糖B.葡萄糖酸鈣C.胺碘酮D.利多卡因E.肝素解析：鏈霉素過(guò)敏時(shí)，可靜脈注射葡萄糖酸鈣，因鏈霉素可與鈣離子絡(luò)合，使毒性癥狀減輕。鏈霉素可與血液中的鈣離子絡(luò)合，體內(nèi)游離鈣離子濃度下降，抑制了鈣離子參與的Ach的釋放，出現(xiàn)四肢軟弱無(wú)力、呼吸困難，甚至呼吸停止等過(guò)敏反應(yīng)，鈣劑能升高血液中鈣離子濃度，使Ach釋放增加，從而對(duì)抗其過(guò)敏反應(yīng)。三、案例摘要患者，男性，13歲。確診微暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎。1．應(yīng)首選下列那種藥物治療（B）A.左氧氯沙星B.青霉素GC.頭孢氨芐D.阿奇霉素E.復(fù)方磺胺甲惡唑解析：流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。腦膜炎雙球菌屬萘色菌屬，革蘭染色陰性。青霉素常為首選藥物，青霉素在大劑量注射時(shí)腦脊液達(dá)到有效殺菌濃度，至今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株；亦可應(yīng)用氯霉素，但不宜應(yīng)用磺胺。普通型流腦的抗菌治療可選磺胺，在腦脊液中的濃度可達(dá)血液濃度的50%~80%；腦膜炎雙球菌對(duì)氯霉素很敏感，且氯霉素再腦脊液中的濃度為血液濃度的30%~50%；氨芐青霉素對(duì)腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎球菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，故適用病原菌尚未明確的5歲以下的患兒。2．風(fēng)濕熱時(shí)應(yīng)用抗生素首選（B）A.鏈霉素B.青霉素C.紅霉素D.丁胺卡那霉素E.林可霉素解析：風(fēng)濕熱病人定期采用青霉素，以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。用法：青霉素V250mg口服，每日2次，療程持續(xù)數(shù)年。3．下列抗菌藥物與其作用靶點(diǎn)配對(duì)哪些是正確的（D）A.喹諾酮類(lèi)-DNA回旋酶B.磺胺-二氫葉酸還原酶C.四環(huán)素-50S核糖體D.頭孢菌素類(lèi)-青霉素結(jié)合蛋白E.大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)-30S核糖體解析：喹諾酮類(lèi)抗菌藥主要是通過(guò)抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶；磺胺與對(duì)氨苯甲酸（PBPA）的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，二者競(jìng)爭(zhēng)二氫葉酸合成酶；青霉素結(jié)合蛋白為細(xì)菌細(xì)胞壁所特有的合成其壁所需要的酶入轉(zhuǎn)肽酶或內(nèi)肽酶，他們存在于細(xì)菌細(xì)胞的質(zhì)膜中，對(duì)細(xì)胞壁的合成不起作用，是β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的作用靶位。與細(xì)胞核糖體50S亞基結(jié)合，影響細(xì)菌蛋白合成的抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、氯霉素、克林霉素；四環(huán)素于細(xì)菌的核糖體30S亞基再A位點(diǎn)結(jié)合，阻止了氨基酰tRNA進(jìn)入A位，阻礙肽鏈延長(zhǎng)；氨基糖苷類(lèi)為有殺菌作用的抗生素，與30S核糖體結(jié)合，起到抑制細(xì)菌的蛋白合成作用。4．青霉素屬于（D）A.靜止期殺菌藥B.靜止期抑菌藥C.繁殖期抑菌藥D.繁殖期殺菌藥E.人工合成抗菌藥解析：青霉素通過(guò)抑制大分子黏肽合成，致使細(xì)菌細(xì)胞壁合成障礙或缺損，菌體失去滲透屏障，出現(xiàn)膨脹裂解，最后導(dǎo)致細(xì)菌死亡。處在生長(zhǎng)繁殖期的細(xì)胞，細(xì)胞壁合成黏肽分子十分敏感，繁殖期殺菌藥正是通過(guò)這種途徑發(fā)揮作用的。5．該藥物治療腦脊髓膜炎的機(jī)制是(A)A.分布在腦脊髓液中，與細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)合，破壞其細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)B.分布在腦脊髓液中，破壞細(xì)胞壁使水分內(nèi)滲C.分布在腦脊髓液中，抑制依賴DNA和RNA多聚酶D.分布在腦脊髓液中，抑制70S始動(dòng)復(fù)合物的形成E.分布在腦脊髓液中，與轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，阻止細(xì)胞壁黏肽合成解析：青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10%~30%，大劑量注射腦脊液達(dá)有效殺菌濃度。四、案例摘要為了加強(qiáng)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用，衛(wèi)生部出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。1.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意(ACDE)A．抗菌藥物預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效，長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常達(dá)不到目的B．有清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)及污染手術(shù)均需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物C．手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前給予抗菌藥物一次即可D．病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤患者一般不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥E．對(duì)術(shù)前已形成細(xì)菌感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按照治療性應(yīng)用而定解析：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》），“抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則”的“外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則”：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)，手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。2.嬰幼兒應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意(ABCE)A．妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)等B．青霉素、頭孢菌素磷霉素等對(duì)胎兒及母體無(wú)明顯影響，故妊娠期感染應(yīng)選用此類(lèi)藥物C．喹諾酮類(lèi)藥物可能對(duì)軟骨發(fā)育造成不良影響，故不宜用于18歲以下的未成年人D．由于新生兒肝臟清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，故氨基糖類(lèi)、萬(wàn)古霉素易導(dǎo)致積蓄而出現(xiàn)毒性反應(yīng)E．磺胺藥引起新生兒溶血性貧血的原因是新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶解析：《指導(dǎo)原則》的“新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用”中“新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物”。氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素易導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)耳、腎毒性反應(yīng)是由于腎清除功能較差。3.下列有關(guān)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的敘述中正確的是(BDE)A．第一代頭孢菌素的特點(diǎn)是對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌作用強(qiáng)，腎毒性較小B．頭孢他啶是對(duì)銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)的頭孢菌素C．第三代頭孢菌素的特點(diǎn)是對(duì)革蘭陰性桿菌作用較強(qiáng)，其口服制劑可用于治療銅綠假單胞菌感染D．頭孢哌酮可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間應(yīng)避免攝入含酒精飲料E．β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸等的抗菌活性很低，常與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素組成復(fù)方制劑解析：《指導(dǎo)原則》的“頭孢菌素類(lèi)抗生素”中有“第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用”。頭孢他啶為第三代頭孢菌素，抗菌譜和抗菌活性與頭孢噻肟相似，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌均有殺菌作用。耐青霉素酶和β-內(nèi)酰胺酶。其最大特點(diǎn)是對(duì)綠膿桿菌的抗菌活性特別強(qiáng)，優(yōu)于目前臨床使用的所有頭孢菌素和廣譜青霉素類(lèi)抗生素。4.防治青霉素過(guò)敏反應(yīng)的措施包括(ACDE)A．詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史B．經(jīng)靜脈給藥的青霉素類(lèi)藥物必須做皮試，口服青霉素可免做C．注射皮試液后，等待20分鐘觀察結(jié)果，陰性反應(yīng)者可用藥D．過(guò)敏性休克首選腎上腺素解救E．根據(jù)情況給予吸氧、升血壓、腎上腺皮質(zhì)激素等急救措施解析：《指導(dǎo)原則》的“青霉素類(lèi)抗生素”中有“無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類(lèi)藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類(lèi)過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)”。五、案例摘要

阿莫西林用于支氣管哮喘（病史摘要）男，26歲。自10歲起發(fā)作性喘息，每逢春節(jié)易于發(fā)病，尤其在花園或是郊外等環(huán)境。此次哮喘發(fā)作6h，自服氨茶堿無(wú)效前來(lái)就診。無(wú)抗菌藥物過(guò)敏史。診斷：支氣管哮喘。（處方）阿莫西林膠囊0.25gx42粒0.5g3/d口服（評(píng)析）支氣管哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性非特異性炎癥，它并不是由細(xì)菌或其他微生物所引起的感染，抗菌藥物并無(wú)直接作用。因此哮喘治療中，包括哮喘發(fā)作時(shí)的治療都不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。急性發(fā)作時(shí)應(yīng)以糖皮質(zhì)激素為主，輔以支氣管解痙劑及祛痰藥進(jìn)行治療。如果哮喘同時(shí)伴有發(fā)熱、咳黃痰或膿痰等癥狀，或外周血象顯示白細(xì)胞總數(shù)升高或中性粒細(xì)胞比例增加，或胸部X線片顯示肺部片狀陰影等，則考慮可能合并有呼吸道細(xì)菌感染，此時(shí)可加用適當(dāng)?shù)目股匾钥刂聘腥荆谙木徑狻E用抗生素不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還抑制了機(jī)體的正常菌群，不利于哮喘的康復(fù)。（建議）支氣管哮喘患者無(wú)細(xì)菌感染征象，不需應(yīng)用抗生素。六、案例摘要

頭孢哌酮鈉用于軟組織損傷（病史摘要）男，36歲.因“右臀部外傷后局部疼痛5h”就診。診斷：右臀部軟組織損傷。（處方）5%葡萄糖注射液100ml注射用頭孢哌酮鈉2g靜脈滴注每12h1次（評(píng)析）本例為軟組織損傷患者，未合并感染，無(wú)應(yīng)用抗生素的指征，應(yīng)用高檔抗生素更不妥當(dāng)。（建議）不需應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防用藥。七、案例摘要

頭孢吡肟用于上呼吸道感染（病史摘要）女，5歲。因“發(fā)熱1d”就診。體驗(yàn)：體溫37.6℃，神清，咽充血，扁桃體不腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。診斷：上呼吸道感染。（處方）5%葡萄糖注射液50ml注射用頭孢吡肟0.5g靜脈滴注每12h1次（評(píng)析）急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之間急性炎癥感染的總稱(chēng)，是最常見(jiàn)的感染性疾病，90%左右由病毒引起，細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后?？股貙?duì)引起急性上呼吸道感染的病毒無(wú)效。當(dāng)癥狀持續(xù)加重、高熱不退、咳黃痰、白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高，或并發(fā)中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎等明確的細(xì)胞感染時(shí)，才需要使用抗生素。青霉素鈉仍是有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素；第一代頭孢素類(lèi)抗生素如頭孢拉定、頭孢唑林等液可選用。青霉素過(guò)敏可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。頭孢吡肟屬于第四代抗生素，一般感染使用高檔抗生素易引起兒童體內(nèi)正常的菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染；增加了費(fèi)用，加重家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；更嚴(yán)重的是，用了如此高檔的藥，病原菌一旦產(chǎn)生耐藥性，以后使用低檔的藥就很難達(dá)到療效了。（建議）上呼吸道感染無(wú)細(xì)菌感染證據(jù)者，可選用炎琥寧注射液；有細(xì)菌感染證據(jù)者，可選用青霉素鈉或頭孢唑啉鈉。八、案例摘要

頭孢噻肟鈉用于急性扁桃體炎（病史摘要）男，3歲。因“發(fā)熱2d”就診。體檢：體溫37.5℃，雙側(cè)扁桃體I度腫大，左側(cè)扁桃體表面可見(jiàn)膿苔。診斷：急性扁桃體炎。（處方）5%葡萄糖注射液100ml注射用頭孢噻肟鈉0.4g靜脈滴注每12h1次（評(píng)析）急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈球菌。治療應(yīng)首選注射用青霉素鈉，次選紅霉素或頭孢唑啉鈉。對(duì)溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素以及青霉素鈉。應(yīng)用抗生素的原則：安全、有效、盡量用窄譜、抵擋抗生素。（建議）不宜應(yīng)用頭孢噻肟鈉，可選用青霉素鈉。九、案例摘要頭孢克洛、替硝唑用于十二指腸潰瘍（病史摘要）男,37歲。因“節(jié)律性上腹痛5個(gè)月”就診。胃鏡:十二指腸潰瘍?？焖倌蛩孛冈囼?yàn):幽門(mén)螺桿菌(Hp)陽(yáng)性。診斷::十二指腸潰瘍（處方）奧美拉唑腸溶片20mg×14片20mg2/d口服替硝唑片0.5g×14片0.5g2/d口服頭孢克洛片0.25×28片0.5g2/d口服(評(píng)析)Hp感染與消化性潰瘍的發(fā)病和復(fù)發(fā)密切相關(guān),根除Hp不但可促使?jié)冇?還可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā),從而達(dá)到治愈潰瘍的目的。目前公認(rèn)的根除Hp的治療方案,替硝唑可以代替甲硝唑用于Hp感染的治療。頭孢克洛代替阿莫西林或克拉霉素則沒(méi)有依據(jù)。(建議)使用根除幽門(mén)螺桿菌(Hp)的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。十、案例摘要青霉素鈉用10%葡萄糖注射液為溶媒(病史摘要)女,5歲。因“發(fā)熱、咽痛1d”入院。無(wú)藥物過(guò)敏史。診斷:急性扁桃體炎。(處方)10%葡萄糖注射液100ml注射青霉素鈉400萬(wàn)U靜脈滴注每12h1次皮試(評(píng)析)青霉素鈉在pH為6~6.8的水溶液中較穩(wěn)定,偏離這一pH后,可使注射用青霉素鈉的分解加速。5%~10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.2~5.5,氯化鈉注射液pH為4.7~7.0。因此,注射用青霉素鈉在氯化鈉注射液中較穩(wěn)定,有利于抗菌效能的發(fā)揮,而在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液中易被催化分解,從而使抗菌效能降低。其他青霉素類(lèi)抗生素(苯唑西林、哌拉西林等)在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液中均易被催化分解,在氯化鈉注射液中則較穩(wěn)定。(建議)靜脈滴注青霉素類(lèi)抗生素的溶媒一般不宜選擇葡萄糖注射液,應(yīng)選擇氯化鈉注射液。嚴(yán)重心、腎功能不全、肝硬化腹水患者靜脈滴注青霉素類(lèi)抗生素的溶媒可選擇5%葡萄糖注射液。十一、案例摘要

頭孢曲松鈉合用氨茶堿(病史摘要)女,62歲。因“咳嗽、咳痰、喘息5年,加重3d”就診。診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作。(處方)氯化鈉注射液250ml注射用頭孢曲松鈉2g氨茶堿注射液0.25g靜脈滴注1/d(評(píng)析)頭孢曲松鈉與氨茶堿有配伍禁忌，不宜配伍。(建議)頭孢曲松鈉與氨茶堿不宜混合靜脈滴注,臨床需要同時(shí)使用兩藥時(shí),應(yīng)分開(kāi)進(jìn)行靜脈滴注。十二、案例摘要

I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理(病史摘要)男,45歲。因“雙乳房腫塊并疼痛1個(gè)月”入院。診斷:男性乳腺發(fā)育癥。在局麻下行雙側(cè)乳腺增生切除術(shù)。術(shù)后應(yīng)用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、奧硝唑、左氧氟沙星7d(處方)氯化鈉注射液100ml注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉3g靜脈滴注每12h1次×7d奧硝唑注射液0.5g靜脈滴注每12h1次×7d左氧氟沙星注射液0.3g靜脈滴注每12h1次×7d(評(píng)析)該患者患有乳房發(fā)育癥,接受乳房切除手術(shù),該手術(shù)切口為I類(lèi)切口,術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)在前0.5~1h給藥。術(shù)前過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而構(gòu)成感染的高危因素;術(shù)后再給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間,同樣難以達(dá)到預(yù)期的效果。大量臨床資料表明,過(guò)度應(yīng)用抗菌藥物會(huì)破壞體內(nèi)微生物的平衡狀態(tài),反而可增加耐藥菌的感染機(jī)會(huì),造成術(shù)后感染發(fā)生率增加。將抗菌藥物作為保險(xiǎn)藥物濫用,造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi),甚至引起二重感染和增加藥物不良反應(yīng)等諸多問(wèn)題,其結(jié)果有害無(wú)益。預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間應(yīng)<48h。長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)患者無(wú)益而有害,可導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)。I類(lèi)切口手術(shù)部位感染的病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主。喹諾酮類(lèi)及第三代頭孢菌素革蘭陽(yáng)性球菌的作用與第一頭孢菌素及青霉素類(lèi)相比并無(wú)優(yōu)勢(shì),因此不宜作為I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥。Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)涉及下消化道及女性生殖器官時(shí),可聯(lián)用具抗厭氧菌作用的硝咪唑類(lèi)藥物。該患者使用抗菌藥共計(jì)7d,屬于超時(shí)間用藥。(建議)選擇頭孢唑啉鈉,更正預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和時(shí)間。十三、案例摘要阿奇霉素合用頭孢哌酮鈉(病史摘要)男,53歲。因“咳嗽、咳痰、喘息6年,加重2d”入院,診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作。(處方)5%葡萄糖注射液500ml注射用阿奇霉素0.5g靜脈滴注1/d5%葡萄糖注射液100ml注射用頭孢哌酮鈉2g、靜脈滴注1/d(評(píng)析)臨床循證醫(yī)學(xué)研究表明,β-內(nèi)酰胺類(lèi)與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用可以提高抗菌效果,但應(yīng)先用β-內(nèi)酰胺類(lèi),后用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在其指定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中,將β-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用作為重癥肺炎和老年及有基礎(chǔ)疾病患者患有肺炎時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性治療措施之一。β-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素聯(lián)合應(yīng)用作為重癥、難治或者考慮為混合感染的經(jīng)驗(yàn)性治療是合理、有效和安全的。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,特別是應(yīng)盡量取得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)指導(dǎo)臨床選擇抗生素,以免導(dǎo)致耐藥菌增多、毒副反應(yīng)增強(qiáng)、二重感染發(fā)生等不良后果。其他頭孢菌素類(lèi)抗生素與羅紅霉素及其他大環(huán)酯類(lèi)抗生素均可發(fā)生類(lèi)似相互影響。(建議)調(diào)整給藥順序,先用頭孢哌酮鈉,后用阿奇霉素。十四、案例摘要

頭孢哌酮鈉用于肺炎鏈球菌肺炎（病史摘要）女,59歲。因“發(fā)熱、咳嗽2d”入院。體驗(yàn):體溫38℃。胸部正位片:右肺中葉實(shí)變影。診斷:肺炎鏈球菌肺炎。（處方）氯化鈉注射液200ml注射用頭孢哌酮鈉3g靜脈滴注每12h1次(評(píng)析)肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌,治療應(yīng)首選青霉素鈉,次選紅霉素或頭孢唑啉鈉。對(duì)于肺炎鏈球菌肺炎,第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢菌素和青霉素鈉。(建議)不宜應(yīng)用頭孢哌酮鈉,可選用青霉素鈉或頭孢唑啉鈉十五、案例摘要雙歧桿菌三聯(lián)活菌片合用頭孢地嗪（病史摘要）患兒，女，1歲。因“嘔吐、腹瀉2d”入院。體溫：36.6℃。診斷：小兒腸炎。（處方）蒙脫石散3gX7袋3g3/d口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌片21片1片3/d口服氯化鈉注射液70ml注射用頭孢地嗪0.3g靜脈滴注1/d（評(píng)析）雙歧桿菌三聯(lián)活菌片由嬰兒雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、糞鏈球菌和蠟樣芽孢桿菌菌粉與乳糖、淀粉等輔料混合制成。服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片可補(bǔ)充人體腸道的正常生理性細(xì)菌，并在腸道內(nèi)定植，構(gòu)成生物屏障；產(chǎn)生乙酸、乳酸等有機(jī)酸和其他活性物質(zhì)，進(jìn)而又形成化學(xué)屏障，并刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量抗體，尤其是分泌性IgA及細(xì)胞因子，從而形成堅(jiān)固的免疫屏障；抑制或拮抗多種致病菌或條件致病菌，恢復(fù)體內(nèi)生態(tài)平衡，有助于腹瀉的治愈?？咕幬锟墒闺p歧桿菌三聯(lián)活菌片失活。本品不宜與抗菌藥物同用。蒙脫石散可影響其他藥物的吸收，應(yīng)在服用本藥前1h服用其他藥物。腹瀉宜在兩餐中間服用。（建議）雙歧桿菌三聯(lián)活菌片與頭孢地嗪不宜合用，不宜應(yīng)用頭孢地嗪。推薦應(yīng)用蒙脫石散聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌片，但必須在服蒙脫石散前1h服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片。十六、案例摘要牛黃解毒片合用頭孢氨芐（病史摘要）女，43歲。因“發(fā)熱、咽痛2d”就診。診斷：急性扁桃體炎。（處方）牛黃解毒片42片2片3/d口服頭孢氨芐膠囊0.125X63粒0.375g3/d口服（評(píng)析）同時(shí)應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)藥與牛黃解毒片，前者分子中含有酰胺基，能與牛黃解毒片含的Fe離子、Ca離子、Mg離子等金屬離子形成溶解度小、不易被胃腸道吸收的絡(luò)合物，而使彼此吸收減少，從而導(dǎo)致療效降低，故不宜同服。（建議）若確需牛黃解毒片與頭孢氨芐合用，可將牛黃解毒片和頭孢氨芐間隔2~3h分服，以減少絡(luò)合物的形成。十七、案例摘要新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉（病史摘要）女，7d。因“黃疸7d”入院。診斷：新生兒高膽紅素血癥。（處方）氯化鈉注射液15ml注射用頭孢曲松鈉0.2g靜脈滴注1/d（評(píng)析）頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來(lái)，使患有高膽紅素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成膽紅素腦病，所以應(yīng)避免使用頭孢曲松鈉。本例無(wú)預(yù)防應(yīng)用抗生素的指征。（建議）不宜應(yīng)用頭孢曲松鈉。十八、案例摘要青霉素鈉用于急性膀胱炎(病史摘要)男,28歲。因“發(fā)熱、尿頻2d”就診。無(wú)藥物過(guò)敏史。診斷:急性膀胱。(處方)氯化鈉注射液250ml注射用青霉素鈉400萬(wàn)U靜脈滴注每12h1次皮試(評(píng)析)青霉素鈉為窄譜抗生素,對(duì)革蘭陰性桿菌無(wú)抗菌作用,不能用于治療尿路感染。(建議)改用左氧氟沙星。十九、案例摘要憑經(jīng)驗(yàn)試探性用藥用于燒傷合并敗血癥(病史摘要)女,2歲。因“沸水傷及全身伴哭鬧30min”入院。診斷:重度燒傷,燒傷面積19%,淺二度17%,深二度2%。第3天體溫驟升,出院持續(xù)高熱,第6天做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+血培養(yǎng)。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng):小腸結(jié)腸耶爾森菌生長(zhǎng),對(duì)阿米卡星敏感,對(duì)頭孢唑啉鈉、頭孢哌酮鈉耐藥。入院9d病情無(wú)好轉(zhuǎn)。(處方)1.氯化鈉注射液40ml注射用頭孢唑啉鈉0.5g靜脈滴注每12h1次X2d2.氯化鈉注射液50ml注射用頭孢哌酮鈉0.75g靜脈滴注1/dX3d3.氯化鈉注射液100ml注射用阿奇霉素0.25g靜脈滴注1/dX2d4.5%葡萄注射液250ml注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉1.0g靜脈滴注每12h1次X2d(評(píng)析)燒傷全身性感染的預(yù)后嚴(yán)重,關(guān)鍵在于早期的診斷和治療。本例第3天體溫驟升提示發(fā)生燒傷全身感染,應(yīng)及早抽血送細(xì)菌培養(yǎng)。本例送檢相應(yīng)標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)檢查的時(shí)間比較晚,使用抗生素憑經(jīng)驗(yàn)試探性用藥。本例感染治療中,開(kāi)始應(yīng)用頭孢唑啉鈉2d,后改用頭孢哌酮鈉3d,再改用阿奇霉素2d,最后又改為頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉2d。如此頻繁調(diào)換抗生素,將使各種抗生素維持在有效血藥濃度的時(shí)間過(guò)短,低于有效血藥濃度的時(shí)間過(guò)長(zhǎng),不能發(fā)揮療效,反而會(huì)使細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性。(建議)為了獲取準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷,力爭(zhēng)在應(yīng)用抗生素之前盡快采集相應(yīng)臨床標(biāo)本,并立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)要常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。近年來(lái)燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌。考慮診斷并發(fā)生全身性感染時(shí),可聯(lián)合應(yīng)用一種第三代頭孢菌素和一種氨基糖苷類(lèi)抗生素靜脈滴注,待細(xì)菌學(xué)檢報(bào)告后,再予調(diào)整。應(yīng)用抗生素切勿調(diào)換頻繁。二十、案例摘要青霉素鈉合用維生素C(病史摘要)男,30歲。因“發(fā)熱、咽痛3d”就診。無(wú)藥物過(guò)敏史。診斷:急性扁桃體炎。(處方)氯化鈉注射液100ml注射用青霉素鈉400萬(wàn)U皮試維生素C注射液1g靜脈滴注每12h1次(評(píng)析)青霉素鈉與維生素C注射液在同一輸液中混合靜脈滴注,維生素C含烯二醇,具強(qiáng)還原性,會(huì)使注射用青霉素鈉被分解破壞而失效。其他注射用青霉素類(lèi)抗生素(苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林等)與維生素C可發(fā)生類(lèi)相互影響。(建議)在含注射液用青霉素類(lèi)抗生素的輸液中不宜加入維生素C。二十一、案例摘要頭孢曲松鈉合用葡萄糖酸鈣(病史摘要)女,3歲。因“發(fā)熱、咳嗽1d”就診。既往有“維生素D缺乏性佝僂病”病史2個(gè)月。診斷:①急性支氣管炎;②維生素D缺乏性佝僂病(處方)氯化鈉注射液20ml注射用頭孢曲松鈉0.5ml靜脈滴注1/d5%葡萄糖注射液50ml10%葡萄糖酸鈣注射液5ml靜脈滴注1/d(評(píng)析)注射用頭孢曲松鈉與含鈣注射液同時(shí)使用可發(fā)生不良反應(yīng)事件并導(dǎo)致死亡。含鈣注射液包括復(fù)方氯化鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液、葡萄糖酸鈣注射液、復(fù)方乳酸鈉注射液。(建議)如果患者確須使用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣(或其他含鈣注射劑),可采取以下兩種方法:①如果都是靜脈輸入可采取不同時(shí)間輸入的方法,既不能同時(shí)加在一起使用,也不能先后連續(xù)靜脈輸入,須間隔給藥,要在中間至少加一組其他液體進(jìn)行隔離,否則,會(huì)出現(xiàn)乳白色并帶有絮狀物;②采取同一時(shí)間不同途徑注射的方法,即靜脈注射頭孢曲松鈉和口服鈣劑同時(shí)進(jìn)行。二十二、案例摘要頭孢噻啶合用呋噻米(病史摘要)女,62歲。因“水腫1個(gè)月,發(fā)熱、咳嗽1d”就診。診斷:慢性腎小球腎炎并急性支氣管炎。(處方)5%葡萄糖注射液100ml注射用頭孢噻啶2g靜脈滴注每12h1次呋噻米注射液40mg靜脈滴注1/d(評(píng)析)呋噻米可使頭孢噻啶的半衰期延長(zhǎng)25%,腎毒性相應(yīng)增強(qiáng)。對(duì)腎病患者兩種藥物聯(lián)用是禁忌的。(建議)頭孢噻啶不宜與呋噻米聯(lián)用,可用氨芐西林替換頭孢噻啶。二十三、案例摘要頭孢氨芐用于飯后服（病史摘要）女，57歲。因““咳嗽、咳痰5d”就診。診斷：急性支氣管炎。（處方）頭孢氨芐膠囊0.125gx60粒0.5g3/d飯后口服(評(píng)析）餐前或餐后即服用頭孢氨芐，胃內(nèi)容物的存在使頭孢氨芐進(jìn)入腸道吸收部位的時(shí)間延遲，可是其血漿藥物濃度降低25%~50%。餐前1~2h服用頭孢氨芐，可消除此種影響。其他口服頭孢氨芐菌類(lèi)如頭孢拉定，頭孢克洛等的胃腸吸收也受胃內(nèi)容物的影響

胃內(nèi)容物的存在還可以影響青霉素V鉀片、氨芐西林膠囊、氯唑西林鈉膠囊、羅紅霉素膠囊、阿奇霉素膠囊、林可霉素膠囊、土霉素片、西環(huán)素片、利福平膠囊的吸收，使血藥濃度降低（建議）改為餐前1~2h服用頭孢氨芐膠囊。二十四、案例摘要：腦外傷患者慎用亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┗厩闆r與過(guò)程：患者:×××，女，50歲，司機(jī)。因車(chē)禍腦顱底骨折，手術(shù)后發(fā)熱昏迷，頸項(xiàng)強(qiáng)直，體溫39.9℃。腦脊液CSF糖濃度1.5mmol/L(正常值2.5~4.5mmol/L)，蛋白濃度3200mmg/L(正常值150~450mmg/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2500個(gè)/mm3,經(jīng)染色初步確定為革蘭陰性菌感染。醫(yī)生開(kāi)處方：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?.5g，q6h.，ivggt,慶大霉素240萬(wàn)Uqd,ivggt。藥師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題，提示醫(yī)生亞胺培南/西司他丁易導(dǎo)致驚厥的嚴(yán)重中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)，慶大霉素1日1次不宜用于腦膜感染。建議：選用頭孢吡肟2gq8h,ivggt。原因分析：1.該患者深度昏迷，亞胺培南/西司他丁易導(dǎo)致驚厥的嚴(yán)重中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?；颊咭蝻B底骨折手術(shù)后應(yīng)該可以使用慶大霉素，但由于腦脊液中藥物含量少，1日1次不宜用于治療腦膜感染，可同時(shí)用本品鞘內(nèi)注射為輔助治療2.碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物已經(jīng)有多種，亞胺培南/西司他丁有中樞毒性反應(yīng)，老年人、腎功能不全者、中樞疾病患者、癲癇史者慎用；美羅培南對(duì)人的去氫肽酶穩(wěn)定不必合用酶抑制劑，無(wú)明顯的中樞毒性；帕尼培南/倍他米隆，倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性，無(wú)明顯中樞毒性。因此對(duì)于中樞感染的患者盡量不選用亞胺培南/西司他丁。二十五、圍手術(shù)期用藥不合理骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類(lèi)、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。氨曲南為單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，抗菌譜僅針對(duì)G-菌，故不適合單獨(dú)用于骨科手術(shù)前后預(yù)防感染。待藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后進(jìn)行針對(duì)性的選用抗菌藥物。手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開(kāi)始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。二十六、案例摘要注射用青霉素鈉合用注射用頭孢美唑鈉（病史摘要）男，1歲，因“咳嗽、咳痰、喘息、咽炎1周”，外院治療無(wú)效，病情加重來(lái)我院就診。診斷：支氣管肺炎。處方葡萄糖氯化鈉注射液100ml每日2次靜滴1天注射用青霉素鈉240萬(wàn)U每日2次靜滴續(xù)1天5%葡萄糖注射液100ml每日2次靜滴1天注射用頭孢美唑鈉1.2g每日2次靜滴1天鹽酸丙卡特羅片8ug每日2次餐后服5天富馬酸酮替芬片1mg每晚1次餐后服5天脾氨肽口服凍干粉2mg每日1次餐前服5天（評(píng)析）青霉素鈉與頭孢美唑鈉都屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)，頭孢美唑鈉為其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)中的頭霉素類(lèi)。頭孢美唑，抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌作用強(qiáng)大，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，因此對(duì)耐青霉素的金黃色葡萄球及頭孢菌素耐藥菌有較強(qiáng)活性。該藥體內(nèi)分布廣泛，腦脊液濃度高，以原形從尿排泄，t1/2約為0.7小時(shí)。用于治療厭氧菌和需氧菌所致的盆腔、腹腔及婦科的混合感染。該類(lèi)藥物還有頭孢西丁、頭孢米諾等。兩者合用為重復(fù)用藥。（建議）青霉素鈉與頭孢美唑鈉兩者選一種使用。二十七、案例摘要注射青霉素鈉合用頭孢克洛干混懸劑（病史摘要）男，8個(gè)月5天。因“咳嗽、咳痰、咽炎”外院治療無(wú)效，加重2天來(lái)我院就診。診斷：上呼吸道感染。處方5%葡萄糖注射液100ml每日2次靜滴1天注射用青霉素鈉160萬(wàn)每日2次靜滴續(xù)1天5%葡萄糖注射液100ml每日2次靜滴1天利巴韋林注射液0.1g每日2次靜滴1天頭孢克洛干混懸劑83mg每日3次餐后服3天鹽酸金剛烷胺口服液100ml每日2次餐后服3天富馬酸酮替芬片1mg每日2次餐后服3天

（評(píng)析要點(diǎn)）注射青霉素鈉合用頭孢克洛干混懸劑都屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)，頭孢克洛為頭孢二代，兩者合用為重復(fù)用藥。上呼吸道感染90%左右由病毒引起，不需要使用兩種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。胃內(nèi)容物會(huì)影響頭孢克洛的療效。（建議）注射青霉素鈉與頭孢克洛干混懸劑，兩者選一種。頭孢克洛餐后服用應(yīng)改為餐前1~2h服用。思考問(wèn)題為何清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物主要為頭孢唑類(lèi)？何為“青霉素腦病”？患者男，71歲。因傾向性感、高凝血癥、急性腎盂炎腎炎、高熱入院。入院后給予阿司匹林抗凝，哌拉西林鈉、丁胺卡那霉素抗炎治療。請(qǐng)問(wèn)是否合理？請(qǐng)分析原因。簡(jiǎn)介莊將協(xié)，福建省立醫(yī)院藥學(xué)部副主任、主任藥師、執(zhí)業(yè)藥師。分管處方點(diǎn)評(píng)及抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治處方點(diǎn)評(píng)。從事醫(yī)院藥學(xué)與臨床藥學(xué)強(qiáng)化節(jié)能減排實(shí)現(xiàn)綠色發(fā)展內(nèi)容覽要節(jié)能減排，世界正在行動(dòng)為什么要節(jié)能減排什么是節(jié)能減排節(jié)能減排，我們正在行動(dòng)0502010403目錄CONTENTS一、什么是節(jié)能減排

在《中華人民共和國(guó)節(jié)約能源法》中定義的節(jié)能減排，是指加強(qiáng)用能管理，采取技術(shù)上可行、經(jīng)濟(jì)上合理以及環(huán)境和社會(huì)可以承受的措施，從能源生產(chǎn)到消費(fèi)的各個(gè)環(huán)節(jié)，降低消耗、減少損失和污染物排放、制止浪費(fèi)，有效、合理地利用能源。從具體意義上說(shuō)，節(jié)能，就是降低各種類(lèi)型的能源品消耗；減排，就是減少各種污染物和溫室氣體的排放，以最大限度地避免污染我們賴以生存的環(huán)境。二、為什么要節(jié)能減排1、節(jié)能減排是緩解能源危機(jī)的有效手段

當(dāng)下，能源危機(jī)迫在眉睫，國(guó)外有關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：2010年中國(guó)的能源消耗超過(guò)美國(guó)，成為全球第一。2011年2月底，中國(guó)能源研究會(huì)公布最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)一次能源消費(fèi)量為32.5億噸標(biāo)準(zhǔn)煤，同比增長(zhǎng)6%，超過(guò)美國(guó)成為全球第一能源消費(fèi)大國(guó)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)稱(chēng)，2010年中國(guó)一次能源消費(fèi)量為24.32億噸油當(dāng)量，同比增長(zhǎng)11.2%，占世界能源消費(fèi)總量的20.3%。美國(guó)一次能源消費(fèi)量為22.86億噸油當(dāng)量，同比增長(zhǎng)3.7%，占世界能源消費(fèi)總量的19.0%。

根據(jù)全球已探明傳統(tǒng)能源儲(chǔ)量測(cè)算，按照當(dāng)前能源消耗增長(zhǎng)速度，傳統(tǒng)的石化燃料（煤、石油、天然氣）已經(jīng)不夠人類(lèi)再使用一百年。目前新能源的開(kāi)發(fā)利用方興未艾，2010年全球有23%的能源需求來(lái)自再生能源，其中13%為傳統(tǒng)的生物能，多半用于熱能（例如燒柴），5.2%是來(lái)自水力，來(lái)自新的可再生能源（小于20MW的水力，現(xiàn)代的生物質(zhì)能，風(fēng)能，太陽(yáng)，地?zé)岬龋﹦t只有4.7%。在再生能源發(fā)電方面，全球來(lái)自水力的占16%，來(lái)自新的再生能源者占5%。如果我們不對(duì)現(xiàn)有能源和資源節(jié)約使用，按照目前情況持續(xù)下去，有可能百年之后，人類(lèi)將會(huì)部分進(jìn)入一個(gè)“新石器時(shí)代”。2節(jié)能減排是保護(hù)自然生態(tài)環(huán)境的強(qiáng)力武器

這就是我們美麗的太陽(yáng)系概念圖從太空中拍攝到的蔚藍(lán)色的精靈——地球如詩(shī)如畫(huà)的鄉(xiāng)間美景，逸趣橫生的勞動(dòng)生活！

這幾乎就是我們每個(gè)人為之向往的家園！

然而我們目前不得不面對(duì)的卻是自然生態(tài)環(huán)境的日益惡化！

“溫室氣體大量排放，發(fā)生溫室效應(yīng)，造成全球變暖，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)！”目前，在各種溫室氣體中，二氧化碳對(duì)溫室效應(yīng)的影響約占50%，而大氣中的二氧化碳有70%是燃燒石化燃料排放的。我們可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、農(nóng)作物生產(chǎn)力下降、動(dòng)植物行為發(fā)生變異等氣候變化帶來(lái)的影響。我國(guó)最近兩年干旱頻發(fā)，有相當(dāng)部分原因是受到全球氣候變化問(wèn)題的影響，而這也是我們目前面臨的最復(fù)雜、最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。長(zhǎng)江江西九江段裸露出來(lái)的江灘湘江長(zhǎng)沙橘子洲以西河床（2009年）江西贛江南昌段裸露的橋墩（2009年）溫室效應(yīng)導(dǎo)致氣候變化，打破降雨平衡，旱澇頻發(fā)洪水泛濫——當(dāng)大自然露出鋒利的爪牙，

我們才發(fā)現(xiàn)自己原來(lái)是如此脆弱，不堪一擊！溫室效應(yīng)導(dǎo)致冰川融化

北極熊等極地生命形態(tài)遭遇嚴(yán)重的生存危機(jī)受世界氣候變化影響，曼谷遭遇洪水

溫室效應(yīng)導(dǎo)致的冰川融化還將造成海平面升高的后果，它將直接威脅到沿海國(guó)家以及30多個(gè)海島國(guó)家的生存和發(fā)展。美國(guó)環(huán)保專(zhuān)家的預(yù)測(cè)更令人擔(dān)憂，再過(guò)50年～70年，巴基斯坦國(guó)土的1/5、尼羅河三角洲的1/3以及印度洋上的整個(gè)馬爾代夫共和國(guó)，都將因海平面升高而被淹沒(méi)；東京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等許多沿海城市也將完全或局部被淹沒(méi)。

目前，在溫室氣體排放方面，我們國(guó)家正保持領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)并有繼續(xù)將其擴(kuò)大的趨勢(shì)?。?！

馬爾代夫倒計(jì)時(shí)：預(yù)計(jì)將于90年內(nèi)被海水淹沒(méi)。原因：全球變暖導(dǎo)致海平面上升.

馬爾代夫是一個(gè)群島國(guó)家，80%是珊瑚礁島，全國(guó)最高的兩座島嶼距離海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球變暖影響最嚴(yán)重的國(guó)家.在過(guò)去一個(gè)世紀(jì)里，該國(guó)家海平面上升了約20厘米，根據(jù)聯(lián)合國(guó)政府間氣候變化問(wèn)題研究小組的報(bào)告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。屆時(shí)，馬爾代夫?qū)⒚媾R滅頂之災(zāi)。太平洋上的一顆美麗的翡翠——馬爾代夫澄澈的碧藍(lán)海水上徜徉著白云——這就是人間天堂婆娑的椰樹(shù)，潔白的沙灘，舒適的躺椅

圖瓦盧倒計(jì)時(shí)：預(yù)計(jì)將于未來(lái)50至100年消失。原因：氣候變暖導(dǎo)致海平面上升.

這個(gè)由9座環(huán)形珊瑚島群組成、平均海拔1.5米的小國(guó)家每逢二三月大潮期間，就會(huì)有30%的國(guó)土被海水淹沒(méi)。近20年來(lái)，這些由珊瑚礁形成的海島已被海水侵蝕得千瘡百孔，土壤加速鹽堿化，糧食和蔬菜已很難正常生長(zhǎng)。事實(shí)上，圖瓦盧人從2001年就已開(kāi)始陸陸續(xù)續(xù)地告別自己的國(guó)家，遷往美國(guó)、新西蘭等國(guó)。澳大利亞大堡礁倒計(jì)時(shí)：20年消失原因：全球變暖和人為破壞大堡礁1981年被列入自然類(lèi)世界遺產(chǎn)，支撐著規(guī)模巨大的旅游業(yè)。然而，自上世紀(jì)80年代以來(lái)，由于全球變暖導(dǎo)致海洋酸性增加以及人為破壞，珊瑚漸漸在人們的視線中消失。海洋學(xué)家查利·沃隆今年7月公布的一份報(bào)告指出，全球氣候變暖將在短短20年時(shí)間內(nèi)讓大堡礁蕩然無(wú)存。

美麗的澳大利亞大堡礁大堡礁色彩繽紛的美麗珊瑚礁和魚(yú)群大堡礁的明星——與?？采男〕篝~(yú)

南北極倒計(jì)時(shí)：50年消失原因：全球變暖導(dǎo)致冰帽融化溫室效應(yīng)造成全球氣溫升高已經(jīng)使得兩極冰帽開(kāi)始融化，冰帽融化不僅直接沖擊當(dāng)?shù)氐纳鷳B(tài)環(huán)境，使現(xiàn)存的南北極生物面臨滅絕，南北極也漸漸消亡。全球海平面上升，許多低洼地區(qū)的國(guó)家甚至?xí)虼硕谎蜎](méi)。以上幾個(gè)現(xiàn)實(shí)中正在慢慢被證實(shí)的例子，已經(jīng)為我們敲響了最刺耳的警鐘，如果我們?cè)俨患皶r(shí)采取強(qiáng)有力的措施，那么，后果將不堪設(shè)想。我們，需要盡可能為子孫后代留下一個(gè)相對(duì)較好的生存環(huán)境，這是我們每個(gè)人義不容辭的責(zé)任！【開(kāi)普勒-22b】科學(xué)家用開(kāi)普勒望遠(yuǎn)鏡發(fā)現(xiàn)首顆適合居住星球美國(guó)航空航天局（NASA）12月5日宣布，該局通過(guò)開(kāi)普勒太空望遠(yuǎn)鏡項(xiàng)目證實(shí)了太陽(yáng)系外第一顆類(lèi)似地球的、可適合居住的行星。報(bào)道稱(chēng)，NASA表示，科學(xué)家們利用開(kāi)普勒太空望遠(yuǎn)鏡在距地球約600光年的一個(gè)恒星系統(tǒng)中新發(fā)現(xiàn)了一顆宜居行星。該行星被命名為“開(kāi)普勒-22b”，半徑約為地球半徑的2.4倍，這是目前被證實(shí)的最接近地球形態(tài)的行星。目前，該行星的主要成分尚不清楚，繞恒星運(yùn)行的周期約為290個(gè)地球日。這顆行星圍繞運(yùn)轉(zhuǎn)的母恒星比太陽(yáng)略小、略冷，但和太陽(yáng)一樣屬于比較穩(wěn)定、壽命比較長(zhǎng)的恒星。因此，這也是首次在與太陽(yáng)系類(lèi)似的恒星系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)宜居行星。最新發(fā)現(xiàn)的行星“不冷不熱”，溫度大約為22.2℃，正好適合人類(lèi)居住。此外，這顆行星上還可能有液態(tài)水，而液態(tài)水被科學(xué)家視為生命存在的關(guān)鍵指標(biāo)。據(jù)悉，相關(guān)研究成果將發(fā)表在美國(guó)《天體物理學(xué)》雜志上。各種水體污染繼續(xù)加劇，“清流”變“濁流”超標(biāo)排放造成河流的污染，導(dǎo)致大量魚(yú)類(lèi)死去，仍存活的魚(yú)類(lèi)體內(nèi)也富集了數(shù)量不一的各類(lèi)有害物質(zhì)酸性氣體超標(biāo)排放導(dǎo)致酸雨形成酸雨頻降導(dǎo)致嚴(yán)重污染

以下是全國(guó)酸雨分布示意圖我國(guó)三大酸雨區(qū)包括(我國(guó)酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨區(qū)：是僅次于華中酸雨區(qū)的降水污染嚴(yán)重區(qū)域。2.華中酸雨區(qū)：目前它已成為全國(guó)酸雨污染范圍最大，中心強(qiáng)度最高的酸雨污染區(qū)。3.華東沿海酸雨區(qū)：它的污染強(qiáng)度低于華中、西南酸雨區(qū)。我國(guó)酸雨主要分布地區(qū)是長(zhǎng)江以南的四川盆地、貴州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、廣東等省。在華北，很少觀測(cè)到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空氣濕度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯馬、京津、丹東、圖們等地區(qū)現(xiàn)在也出現(xiàn)了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括對(duì)人體健康、生態(tài)系統(tǒng)和建筑設(shè)施都有直接和潛在的危害。酸雨還可使農(nóng)作物大幅度減產(chǎn)，特別是小麥，在酸雨影響下，可減產(chǎn)13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量和產(chǎn)量下降。酸雨對(duì)森林和其他植物危害也較大，常使森林和其他植物葉子枯黃、病蟲(chóng)害加重，最終造成大面積死亡?？諝庵械亩趸蛳扰c空氣中的氧氣反應(yīng)生成三氧化硫，再與氫離子結(jié)合生成濃硫酸，濃硫酸再與水反應(yīng)生成酸雨。酸雨具有腐蝕性，人體遇到酸雨很容易得皮膚癌。被酸雨毀壞的叢林，其危害超乎想象受到酸雨腐蝕影響的樂(lè)山大佛

長(zhǎng)明燈、長(zhǎng)流水等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，這些瑣碎的細(xì)節(jié)造成了當(dāng)今社會(huì)能源、資源的大量浪費(fèi)。3節(jié)能減排是改善日常能源和各種資源浪費(fèi)嚴(yán)重的有力措施長(zhǎng)流水現(xiàn)象隨處可見(jiàn)

在此，我想向各位在此通報(bào)我們各類(lèi)資源占有率：我國(guó)水資源總量占世界水資源總量的7%，居第6位。但人均占有量?jī)H有2400m3，為世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13個(gè)貧水國(guó)之一;我國(guó)森林面積為15894．1萬(wàn)公頃，全國(guó)森林覆蓋率達(dá)到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄積量只有世界人均蓄積量的1／8;當(dāng)前，我國(guó)天然氣產(chǎn)量?jī)H居世界第19位，占世界總產(chǎn)量的1%，消費(fèi)量排名在世界第20位以后；消費(fèi)量是世界總量的0.9%。節(jié)能減排對(duì)大至國(guó)家、小至個(gè)人都是很有意義的一件事情！

首先，國(guó)家在節(jié)能減排政策方面不斷出臺(tái)各種強(qiáng)制性政策，不斷提高對(duì)各類(lèi)企業(yè)節(jié)能減排組織機(jī)構(gòu)與能力建設(shè)的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加節(jié)能減排方面的財(cái)政預(yù)算,在稅收、價(jià)格等方面有各種激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)企業(yè)節(jié)能減排的熱情；再次，自主節(jié)能減排可以企業(yè)降低生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本，具有非常直觀的經(jīng)濟(jì)效益；最后，節(jié)能減排是衡量一個(gè)企業(yè)是不是一個(gè)有強(qiáng)烈社會(huì)責(zé)任意識(shí)的優(yōu)秀企業(yè)的重要標(biāo)準(zhǔn)（即你所在的企業(yè)是否受人尊重）。4節(jié)能減排與企業(yè)的發(fā)展休戚相關(guān)

總之，種種事實(shí)向我們說(shuō)明了節(jié)能減排工作的必要性和迫切性！?。《?jié)能減排目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也涉及生產(chǎn)、生活、建設(shè)、流通和消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)，關(guān)系各行各業(yè)、社會(huì)各界和我們自己的切身利益，所以，在公在私，我們都要充分調(diào)動(dòng)各方面參與這項(xiàng)工作的積極性，全社會(huì)動(dòng)員，全民參與，實(shí)施節(jié)水、節(jié)油、節(jié)煤、節(jié)電、節(jié)地等等，使節(jié)能減排成為每個(gè)企業(yè)、每個(gè)社區(qū)、每個(gè)單位、每個(gè)學(xué)校、每個(gè)家庭、每個(gè)社會(huì)成員的自覺(jué)行動(dòng)，這是非常必要的。三節(jié)能減排世界正在行動(dòng)世界各國(guó)和各相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的行動(dòng)計(jì)劃1、各國(guó)從政策律例上為節(jié)能減排加大支持力度，很多國(guó)家都把節(jié)能減排納入企業(yè)管理的一個(gè)強(qiáng)力約束指標(biāo)。2、全球相關(guān)組織發(fā)起積極行動(dòng)“地球1小時(shí)”是世界自然基金會(huì)向全球發(fā)出的一項(xiàng)倡議，呼吁個(gè)人、社區(qū)、企業(yè)和政府在每年3月份的最后一個(gè)星期六熄燈1小時(shí)，以此來(lái)激發(fā)人們對(duì)保護(hù)地球的責(zé)任感，以及對(duì)氣候變化等環(huán)境問(wèn)題的思考，表明對(duì)全球共同抵御氣候變暖行動(dòng)的支持。參加活動(dòng)的法國(guó)巴黎艾菲爾鐵塔燈光對(duì)比的圖景英國(guó)積極響應(yīng)“地球一小時(shí)”熄燈活動(dòng)，圖為倫敦的大本鐘燈光明滅對(duì)照四節(jié)能減排我們正在行動(dòng)1

.節(jié)能減排，國(guó)家在行動(dòng)

在政策方面，國(guó)家財(cái)政十大措施支持新能源與節(jié)能減排：一是大力支持風(fēng)電規(guī)?；l(fā)展，建立比較完善的風(fēng)電產(chǎn)業(yè)體系；二是實(shí)施“金太陽(yáng)”工程，加快啟動(dòng)國(guó)內(nèi)光伏發(fā)電市場(chǎng)；三是開(kāi)展節(jié)能與新能源汽車(chē)示范推廣試點(diǎn)，鼓勵(lì)北京、上海等13個(gè)城市在公交、出租等領(lǐng)域推廣使用；四是加快實(shí)施十大重點(diǎn)節(jié)能工程，鼓勵(lì)合同能源管理發(fā)展；五是加快淘汰落后產(chǎn)能，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)淘汰電力、鋼鐵等13個(gè)行業(yè)落后產(chǎn)能給予獎(jiǎng)勵(lì)；

六是支持城鎮(zhèn)污水管網(wǎng)建設(shè)，推進(jìn)污水處理產(chǎn)業(yè)化發(fā)展；七是支持生態(tài)環(huán)境保護(hù)和污染治理，加大重點(diǎn)流域水污染治理，促進(jìn)企業(yè)加強(qiáng)污染治理，加強(qiáng)農(nóng)村環(huán)境保護(hù)，探索跨流域生態(tài)環(huán)境補(bǔ)償機(jī)制；八是實(shí)施“節(jié)能產(chǎn)品惠民工程”，擴(kuò)大節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品使用和消費(fèi)；九是支持發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟(jì)，全面推行清潔生產(chǎn)；十是支持節(jié)能減排能力建設(shè)，建立完善能效標(biāo)識(shí)制度，節(jié)能統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和審計(jì)制度，加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)管能力建設(shè)。

出臺(tái)十二五節(jié)能減排規(guī)劃，作為十二五發(fā)展重要考核指標(biāo)之一，計(jì)劃在“十二五”期間，全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)被分為5類(lèi)地區(qū)，每類(lèi)地區(qū)確定一個(gè)節(jié)能指標(biāo)，其單位GDP能耗降低率分為10%—18%?！笆濉逼陂g和今年我國(guó)工業(yè)節(jié)能減排四大約束性指標(biāo)：?jiǎn)挝还I(yè)增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分別要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工業(yè)固體廢物綜合利用率要提高到72%左右；今年這四項(xiàng)指標(biāo)同比要分別降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2個(gè)百分點(diǎn)。十二五期間，SO2、COD排放總量要比“十一五”末分別減少10%和5%。

我國(guó)在節(jié)能減排各項(xiàng)相關(guān)體系構(gòu)建上日益嚴(yán)密，約束力和影響力日益凸顯！--節(jié)約型的生產(chǎn)體系、消費(fèi)體系建設(shè)加快；--政策保障體系“三管齊下”，形成比較完善的節(jié)能政策保障體系（法律、行政、經(jīng)濟(jì)）；--技術(shù)支撐體系：節(jié)能技術(shù)創(chuàng)新的能力不斷提高，節(jié)能產(chǎn)品層出不窮，節(jié)能成為一些企業(yè)“創(chuàng)品牌”的亮點(diǎn)；--監(jiān)督管理體系：管理節(jié)能的部門(mén)和機(jī)構(gòu)不斷增多、級(jí)別不斷提高，隊(duì)伍不斷壯大，能力不斷提高：（首長(zhǎng)負(fù)責(zé)、中央和地方成立新機(jī)構(gòu)、新鮮血液）

為此，我國(guó)還專(zhuān)門(mén)制定并推廣十大重點(diǎn)節(jié)能工程，它包括：節(jié)約和替代石油、燃煤工業(yè)鍋爐（窯爐）改造、區(qū)域熱電聯(lián)產(chǎn)、余熱余壓利用、電機(jī)系統(tǒng)節(jié)能、能量系統(tǒng)優(yōu)化、建筑節(jié)能、綠色照明、政府機(jī)構(gòu)節(jié)能以及節(jié)能監(jiān)測(cè)和技術(shù)服務(wù)體系建設(shè)工程。綜上所述，我們可以看到國(guó)家在節(jié)能減排方面的決心和投入是多么的堅(jiān)決，這一點(diǎn)是非常可喜的！2節(jié)能減排，我們自己在行動(dòng)從之前的實(shí)例表明，節(jié)能減排與國(guó)家、企業(yè)息息相關(guān)，同時(shí)與我們自身也是密不可分的。因?yàn)槲覀兠總€(gè)人都是節(jié)能減排這項(xiàng)很有意義的工作執(zhí)行者，只有當(dāng)我們每個(gè)人都具備強(qiáng)烈的節(jié)能減排意識(shí)和責(zé)任心的時(shí)候，節(jié)能減排這項(xiàng)工作的開(kāi)展才算是有了最廣泛、最強(qiáng)大的基礎(chǔ)和平臺(tái)，才會(huì)達(dá)到或者超出預(yù)期的效果。事實(shí)上，節(jié)能減排對(duì)我們的工作現(xiàn)實(shí)生活也有非常重要的作用——一方面能提高我們的工作質(zhì)量和個(gè)人素養(yǎng)，另一方面還可以節(jié)約生活成本，暢享低碳生活！

通過(guò)對(duì)之前幾個(gè)節(jié)能減排項(xiàng)目的介紹，我們可以看到，節(jié)能減排其實(shí)并不神秘，很多可以實(shí)施的項(xiàng)目就在我們身邊以各種形式存在著，它可以是對(duì)原有放空蒸汽的回收利用，可以是對(duì)冷凝液四處橫流浪費(fèi)現(xiàn)象的有效解決，可以是工藝操作法方面的改進(jìn)，可以是對(duì)設(shè)備自身問(wèn)題的優(yōu)化解決，等等。然而我們要認(rèn)識(shí)到，盡管我們身邊存在不少需要優(yōu)化改進(jìn)的問(wèn)題，但是能否發(fā)現(xiàn)并解決這些問(wèn)題則取決于我們自身的技術(shù)水平、工作思路和責(zé)任心是否到位，而這三個(gè)方面是直接2.1樹(shù)立和增強(qiáng)節(jié)能減排意識(shí)有利于我們提高自身的工作質(zhì)量、個(gè)人素養(yǎng)以及未來(lái)的發(fā)展

決定我們的工作質(zhì)量和個(gè)人綜合素養(yǎng)的高低的重要因素，并會(huì)最終影響到個(gè)人未來(lái)的發(fā)展。換句話說(shuō)，節(jié)能減排工作開(kāi)展質(zhì)量的高低，可以在某種程度上直接反映個(gè)人工作能力的高下！從現(xiàn)在起，如果你是班長(zhǎng)或巡檢員，那么，請(qǐng)你保持細(xì)致敏感、善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的心態(tài)，把自己責(zé)任范圍內(nèi)的所有工藝問(wèn)題匯總起來(lái)，與技術(shù)員和廠領(lǐng)導(dǎo)一起去討論、解決，然后你就會(huì)發(fā)現(xiàn)這非常有利于你的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)的全面提高，如果你又一顆強(qiáng)烈的進(jìn)取心，那么還有什么理由不用心去做好節(jié)能減排工作呢？2.2節(jié)能減排可以節(jié)約生活成本，暢享低碳生活

我們通過(guò)以下方面可以培養(yǎng)良好的節(jié)能習(xí)慣：1、合理使用空調(diào)如果每臺(tái)空調(diào)在國(guó)家提倡的26℃基礎(chǔ)上調(diào)高1℃,每年可節(jié)電22度,相應(yīng)減排二氧化碳21千克.如果對(duì)全國(guó)1.5億臺(tái)空調(diào)都采取這一措施,那么每年可節(jié)電約33億度,減排二氧化碳317萬(wàn)噸.如果全國(guó)每年10%的空調(diào)更新為節(jié)能空調(diào),那么可節(jié)電約3.6億度,減排二氧化碳35萬(wàn)噸.2、節(jié)能裝修如果全國(guó)每年2000萬(wàn)戶左右的家庭裝修能做到減少1千克裝修用鋁材和鋼材，節(jié)約使用0.1立方米裝修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可節(jié)能約100萬(wàn)噸標(biāo)準(zhǔn)煤,減排二氧化碳220萬(wàn)噸.3、采用節(jié)能方式洗衣如果選用節(jié)能洗衣機(jī)每月用手洗代替一次機(jī)洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可節(jié)能約50萬(wàn)噸標(biāo)準(zhǔn)煤,減排二氧化碳120萬(wàn)噸.4、減少糧食浪費(fèi)

"誰(shuí)知盤(pán)中餐,粒粒皆辛苦",可是現(xiàn)在浪費(fèi)糧食的現(xiàn)象仍比較嚴(yán)重.而少浪費(fèi)0.5千克糧食(以水稻為例),可節(jié)能約0.18千克標(biāo)準(zhǔn)煤,相應(yīng)減排二氧化碳0.47千克.如果全國(guó)平均每人每年減少糧食浪費(fèi)0.5千克,每年可節(jié)能約24.1萬(wàn)噸標(biāo)準(zhǔn)煤,減排二氧化碳61.2萬(wàn)噸.

5、節(jié)約用水可以用淘米水去洗碗或者澆花。沖洗衣服時(shí)，可以加入少量肥皂粉，因?yàn)橄匆路塾龅椒试頃?huì)減少很多泡沫，既省水又節(jié)約清洗的時(shí)間。洗臉、洗手用小臉盆接住水，然后倒進(jìn)大桶收集起來(lái)。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和較干凈的洗碗水，都可以收集起來(lái)洗抹布、擦地板、沖馬桶。刷牙時(shí)要用多少水就盛多少水，不要開(kāi)著水龍頭讓水一直流個(gè)不停。

6.節(jié)約照明用電注意隨手關(guān)燈。使用高效節(jié)能燈泡。美國(guó)的能源部門(mén)估計(jì)，單單使用高效節(jié)能燈泡代替?zhèn)鹘y(tǒng)電燈泡，就能避免四億噸二氧化碳被釋放。節(jié)能燈最好不要短時(shí)間內(nèi)開(kāi)關(guān)，節(jié)能燈在開(kāi)關(guān)時(shí)是最耗電的，對(duì)于保險(xiǎn)絲的損傷也是最大的。白天可以干完的事不留著晚上做，洗衣服、寫(xiě)作業(yè)在天黑之前做完。早睡早起有利于身體健康，又環(huán)保節(jié)能。

7、低碳烹調(diào)法盡量節(jié)約廚房里的能源。食用油在加熱時(shí)產(chǎn)生致癌物，并造成油煙污染居室環(huán)境。減少烹炸的菜肴。

如果我們的節(jié)能減排工作做到位了，那么，你就會(huì)享受到低碳生活帶來(lái)的種種好處：居家更溫暖——建筑節(jié)能改造，提高室溫5-7℃交通更便利——地鐵、公共車(chē)、城際高速鐵路家庭支出更少——綠色照明、節(jié)能產(chǎn)品惠民政策購(gòu)買(mǎi)高效節(jié)能產(chǎn)品更便宜——以舊換新、惠民工程我們賴以生存的天更藍(lán)、水更綠、空氣更清新！

節(jié)能減排，讓我們用明天的視野設(shè)計(jì)今天的工程！在此處添加演示文稿標(biāo)題在此處添加演示文稿正文在此處添加演示文稿正文在此處添加演示文稿正文強(qiáng)化節(jié)能減排謝謝！實(shí)現(xiàn)綠色發(fā)展！單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙了解營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖均是營(yíng)養(yǎng)平衡紊亂所致綜合征；熟悉營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖癥的病因和病理生理；掌握營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖癥的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)；掌握營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖癥的防治原則。目的和要求

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是由于缺乏能量和/或蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見(jiàn)于3

歲以下嬰幼兒。臨床上以體重明顯減輕，皮下脂肪減少和皮下水腫為特征，常伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂。急性發(fā)病者常伴有水、電解質(zhì)紊亂，慢性者常有多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏。定義消瘦型：能量供應(yīng)不足為主浮腫型：蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主浮腫-消瘦型：兩者兼有臨床類(lèi)型長(zhǎng)期攝入不足—喂養(yǎng)不當(dāng)

母乳不足，未及時(shí)添加富含蛋白質(zhì)的食品；人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)；驟然斷奶，輔食添加不及時(shí)、不恰當(dāng)；長(zhǎng)期以淀粉類(lèi)食物喂養(yǎng)；不良的飲食習(xí)慣；

病因消化吸收不良

消化系統(tǒng)解剖異常：如唇裂、腭裂、幽門(mén)梗阻、腸旋轉(zhuǎn)不良等；

消化系統(tǒng)功能異常：如遷延性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等；病因需要量增加

急慢性傳染病恢復(fù)期；生長(zhǎng)發(fā)育快速階段；疾病使?fàn)I養(yǎng)素消耗過(guò)多；先天不足、營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)差（早產(chǎn)、雙胎）病因新陳代謝異常各系統(tǒng)功能低下病理生理

蛋白質(zhì)低蛋白血癥水腫

攝入不足脂肪膽固醇↓、脂肪肝消瘦、皮下脂肪↓、消失消化吸收不良營(yíng)養(yǎng)不良碳水化合物血糖偏低昏迷

水、鹽代謝細(xì)胞外液↑低滲脫水低鈉、低鉀需要增加體溫調(diào)節(jié)體溫偏低系統(tǒng)功能低下

貧血消化系統(tǒng)消化液↓消化吸收功能↓維生素缺乏系消化酶↓腹瀉統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心臟收縮力↓血壓偏低、脈細(xì)弱功能泌尿系統(tǒng)尿重吸收↓多尿、低比重尿低下神經(jīng)系統(tǒng)腦細(xì)胞數(shù)↓表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記成分改變憶力減退、條件反射不易建立、精神抑郁間伴煩躁不安免疫系統(tǒng)胸腺、淋巴結(jié)特異性免疫功能↓容易脾臟、扁桃體、非特異性免疫功能↓感染腸、闌尾等淋巴組織萎縮

系統(tǒng)功能低下體重：不增（早期表現(xiàn)）→下降皮下脂肪厚度：是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之—減少→消失腹部→軀干→臀部→四肢→面部身高：不長(zhǎng)→低于正常

臨床表現(xiàn)皮膚干燥、蒼白→彈性差→肌肉萎縮→

老人狀、“皮包骨”精神乏力→萎靡→反應(yīng)遲鈍；食欲下降→腹瀉與便秘交替；其它：浮腫（凹陷性），體溫低，BP↓

肌張力↓臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性貧血：小細(xì)胞低色素貧血最常見(jiàn)多種維生素缺乏：維生素A缺乏（角膜渾濁、潰瘍）微量元素缺乏：鋅繼發(fā)各種感染：反復(fù)呼吸道感染、反復(fù)腹瀉等自發(fā)性低血糖：要警惕，多在凌晨發(fā)生并發(fā)癥血清白蛋白濃度：代謝周期短的蛋白濃度下降有早期診斷價(jià)值IGF-I(胰島素樣生長(zhǎng)因子1)下降作為診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)?；撬?、必需氨基酸↓，非必需氨基酸無(wú)變化實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶、胰酶、嘌呤氧化酶活力均↓膽固醇、電解質(zhì)、微量元素濃度下降生長(zhǎng)激素水平升高

-經(jīng)治療后以上項(xiàng)目可恢復(fù)正常值實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)：年齡：多見(jiàn)于<3歲嬰兒；喂養(yǎng)史；體重不增，反而下降；皮下脂肪少，注意順序規(guī)律；全身相應(yīng)各系統(tǒng)紊亂；合并癥存在。診斷體重低下(underweight)：慢性或急性營(yíng)養(yǎng)不良體重低于同年齡、同性別參照人群的均值減2SD以下；中度：體重低于同年齡、同性別參照人群的均值減2SD～3SD；重度：體重低于同年齡、同性別參照人群的均值減3SD以下

分型與分度生長(zhǎng)遲緩（stunting）：慢性長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良身長(zhǎng)低于同年齡、同性別的參照人群的均值減2SD以下；中度：身長(zhǎng)低于同年齡、同性別的參照人群的均值減2SD～3SD；重度：身長(zhǎng)低于同年齡、同性別的參照人群的均值減3SD以下分型與分度消瘦（wasting）：近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良體重低于同性別、同身高的參照人群的均值減2SD；中度：體重低于同性別、同身高的參照人群的均值減2SD～3SD；重度：體重低于同性別、同身高的參照人群的均值減3SD以下分型與分度

根據(jù)能量缺乏為主、還是蛋白質(zhì)缺乏為主進(jìn)行分型：消瘦型：以能量缺乏為主，可進(jìn)一步分度浮腫型：以蛋白質(zhì)缺乏為主消瘦-浮腫型臨床類(lèi)型處理危及生命的并發(fā)癥：脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、休克、低血糖等祛除病因：積極治療原發(fā)病，如糾正畸形、控制感染、改進(jìn)喂養(yǎng)方式。調(diào)整飲食：應(yīng)由少至多，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，否則會(huì)引起消化不良。治療輕度：250～330kJ/kg.d（60～80Kcal/kg.d開(kāi)始；中、重度：165～230kJ/kg.d(40～

55Kcal/kg.d開(kāi)始->逐步少量增加，漸加至500～7