城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
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城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息姓名：證件類型：證件號(hào)碼：出生日期：聯(lián)系電話：家庭住址：郵政編碼：家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭人口數(shù)：家庭收入情況：家庭固定資產(chǎn)情況：家庭負(fù)債情況：醫(yī)療救助申請(qǐng)情況疾病名稱：就診醫(yī)院：治療時(shí)間：治療費(fèi)用：其他費(fèi)用：報(bào)銷/救助比例：申請(qǐng)?jiān)蛘f(shuō)明申請(qǐng)人因患上某種疾病，需要前往醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查，需要進(jìn)行一系列治療，費(fèi)用共計(jì)XXX元。由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法承擔(dān)全部費(fèi)用，故現(xiàn)申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。相關(guān)證明材料醫(yī)院檢查報(bào)告醫(yī)院治療方案家庭經(jīng)濟(jì)情況證明就診發(fā)票、費(fèi)用清單等相關(guān)醫(yī)療票據(jù)材料申請(qǐng)人承諾本人如實(shí)填報(bào)以上申請(qǐng)信息，所有提供的證明材料均真實(shí)有效。本人保證所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)合法，如果有任何虛假材料，一切后果由本人承擔(dān)。申請(qǐng)人簽名日期：救助審核單位意見(jiàn)審核結(jié)果：救助比例：救助金額：審核員：申請(qǐng)結(jié)果通知申請(qǐng)人姓名：手機(jī)號(hào)碼：通知內(nèi)容：通知時(shí)間：以上是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)信息的模板，如果您需要申請(qǐng)醫(yī)療救助，請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫(xiě)具體信息并提供相關(guān)證明材料。申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)注意提交真實(shí)有效的材料，如有虛假材料被發(fā)現(xiàn)，將依法追究責(zé)任。

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