國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）解讀

一、修訂背景項目經(jīng)費不斷增加2550項目內容不斷充實中醫(yī)藥、肺結核法律法規(guī)不斷更新《精神衛(wèi)生法》、《預防接種工作規(guī)范》醫(yī)改工作不斷推進家庭醫(yī)生簽約服務、分級診療制度建設基層呼聲不斷傳達孕產(chǎn)婦、慢性病項目經(jīng)費不斷增加項目內容不斷充實9類21項2009年12類45項2016年11類43項2013年中醫(yī)藥管理肺結核管理11類41項2011年衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管法律法規(guī)不斷更新醫(yī)改工作不斷推進基層呼聲不斷傳達建檔體檢兒童孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)后二、修訂內容總體修訂內容常住人口健康教育婦幼兒保慢病精障工作指標考核指標37-28二、修訂內容分章節(jié)修訂內容新增改名變化健康教育0～6歲兒童健康管理孕產(chǎn)婦健康管理老年人健康管理預防接種中醫(yī)藥健康管理高血壓患者健康管理2型糖尿病患者健康管理肺結核患者健康管理傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理居民健康檔案管理嚴重精神障礙患者管理衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管（一）居民健康檔案管理服務對象+肺結核患者&嚴重精神障礙患者7類重點人群（一）居民健康檔案管理服務內容（二）居民健康檔案的建立1.“居民健康卡”

&“醫(yī)療保健卡”3.+電子檔案上傳至區(qū)域信息平臺4.-農(nóng)村地區(qū)以家庭為單位集中存放（一）居民健康檔案管理服務內容+（四）居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況、檔案交接記錄等。2.紙質健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案，紙質和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負責保存。（一）居民健康檔案管理服務要求（五）+為服務對象提供檢查報告副本

+電子版化驗和檢查報告單據(jù)的留存辦法（一）居民健康檔案管理服務要求（七）-

“健康體檢表的中醫(yī)體質辨識內容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。”（一）居民健康檔案管理服務要求（九）+信息的整合

對于同一個居民患有多種疾病的，其隨訪服務記錄表可以通過電子健康檔案實現(xiàn)信息整合，避免重復詢問和錄入。（一）居民健康檔案管理工作指標（一）+“健康檔案建檔率”指標注釋

建檔：指完成健康檔案封面和個人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。（二）-“健康檔案合格率”（三）&“健康檔案使用率”

動態(tài)記錄：是指1年內與患者的醫(yī)療記錄相關聯(lián)和（或）有符合對應服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。一般人群重點人群（一）居民健康檔案管理附件附件3個人基本信息表

按照相關標準，修改民族、文化程度、職業(yè)、血型等的編碼順序，與信息標準保持一致。標明：0-6歲兒童無須填寫該表。0-6歲兒童基本信息填寫在《新生兒家庭訪視記錄表》上（一）居民健康檔案管理附件附件4健康體檢表刪除中醫(yī)體質辨識有關內容。單列《中醫(yī)藥健康管理服務規(guī)范》標明：肺結核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表。附件1.居民健康檔案表單目錄附件2.居民健康檔案封面同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎檔案編號相關提示關于檔案編碼填表說明附件3.個人基本信息表注明修改、更換時間聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名關于個人基本信息表相關提示填表說明附件4.健康體檢表相關提示健康體檢需刪除*號進行檢查的各專業(yè)項目填表說明附件4.健康體檢表關于健康體檢表相關提示填表說明附件4.健康體檢表填表說明附件4.健康體檢表關于健康體檢表相關提示（二）健康教育服務對象+常住服務內容

根據(jù)目前的健康教育重點內容、重點人群和健康教育新媒體對相關內容進行修改和調整。如：《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（2015年版）》；

播放音響材料中刪除錄像帶。附件：健康教育活動記錄表+“主講人”一欄。每天一斤綠豆煮水喝能治近視、糖尿病、高血壓，還能治腫瘤。（一）發(fā)放健康教育印刷資料的要求

在候診區(qū)、診室、咨詢臺放置有健康教育印刷資料，內容種類≥12種。資料中應包含《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（2015年版）》內容。健康教育印刷資料的內容具有科學性、時效性，并有一定比例的中醫(yī)藥健康教育內容。發(fā)放或領取記錄（不要求居民簽字，但要有分發(fā)簽字和覆蓋情況記錄）。應診時間內在門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所播放，內容≥6種。要有電視機及DVD機等播放設備，并能正常播放。抽查音像資料播放記錄。內容中應包含《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（2015年版）》內容。播放的音像資料應及時更新或補充，有一定比例的中醫(yī)藥健康教育內容。（二）播放健康教育音像資料的要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和CHS中心≥2個；村衛(wèi)生室和CHS站≥1個。每個宣傳欄面積≥2平米。內容中應包含《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（2015年版）》內容。宣傳內容具有科學性、時效性，一定比例中醫(yī)藥健康教育內容有。最少每2個月更換1次，每期有完整記錄，包括主題、內容、日期、主辦方、有日期的照片等。（三）健康教育宣傳欄的要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和CHS中心每月至少1次；村衛(wèi)生室和CHS站每兩個月至少1次。場地、設施、設備能滿足健康講座的需要。內容中應包含《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（2015年版）》內容。內容應通俗易懂，有一定比例的中醫(yī)藥健康教育內容。健康教育活動記錄表記錄完整，另應有居民簽到表、居民對講座的滿意度評價資料、日期照片、課件等存檔材料附后。聽講座人數(shù)平均每次不低于30人。（四）健康教育講座的要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、CHS中心每年開展公眾健康咨詢活動≥9次。內容中應包含《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（2015年版）》內容。內容應通俗易懂，有一定比例的中醫(yī)藥健康教育內容。健康教育活動記錄表記錄完整，另應有日期照片、發(fā)放的資料和宣傳物品等存檔材料附后。（五）健康咨詢活動的要求山東疫苗事件，重傷免疫信任濟南警方破獲非法經(jīng)營疫苗案山東疫苗事件，重傷免疫信任（三）預防接種山東疫苗事件后，中國人態(tài)度調查報告山東疫苗事件讓一成家長不再帶孩子接種疫苗過半家長要更謹慎了解信息后再帶孩子打疫苗*資料來源：陳雅娟、李敏、熊婷婷等，騰訊新聞《事實說》“中國人疫苗態(tài)度調查”，2016年3月26-28日，13萬份有效問卷山東疫苗事件后，中國人態(tài)度調查報告（三）預防接種服務內容（一）預防接種管理3、增加了“查缺補漏，并及時進行補種?！惫芾斫臃N卡證的目的（三）預防接種服務內容（二）預防接種2、接種時的工作。增加了“三查七對”強調安全接種（三）預防接種服務要求將之前的（五）提前到（二）中。

應按照《疫苗流通和預防接種管理條例》、《預防接種工作規(guī)范》、《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》等相關規(guī)定做好預防接種服務工作。附件更換成新版免疫程序表。刪去“接種卡”。依法接種與時俱進國家免疫規(guī)劃兒童免疫程序表（2016年版）疫苗種類年（月）齡名稱縮寫出生時1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲乙肝疫苗HepB12

3

卡介苗BCG1

脊灰滅活疫苗IPV

1

脊灰減毒活疫苗OPV

23

4

百白破疫苗DTaP

123

4

白破疫苗DT

5麻-風疫苗MR

1

麻腮風疫苗MMR

2

乙腦減毒活疫苗JE-L

1

2

A群流腦多糖疫苗MPSV-A

1

2

A群C群流腦多糖疫苗MPSV-AC

1

2甲肝減毒活疫苗HepA-L

1

乙腦滅活疫苗1JE-I

1、2

3

4甲肝滅活疫苗HepA-I

12

預防接種卡、證管理建證建卡出生后1個月內暫住滿3個月使用管理接種時記錄補建、補種每半年核查預防接種卡證的使用與管理屬地化管理接種證的辦理----1個月內居住時間達到3個月的外地兒童必須建卡接種證和接種卡的填寫要求：時間（日期）欄（項）填寫以公歷為準。及時核查、整理預防接種卡，對遷出、死亡或失去聯(lián)系1年以上的兒童做好剔除和標記。預防接種證由兒童監(jiān)護人或受種者長期保管。預防接種卡（簿）由接種單位保管預防接種卡（簿）的保管期限應在兒童滿6歲后再保存不少于15年。其他預防接種記錄保存時間不得少于5年。是否可以不用接種卡了？第四章預防接種服務3.3.3已全面實施兒童預防接種信息化管理地區(qū)，可以用兒童預防接種信息的電子檔案逐步取代預防接種卡（簿），但不得代替兒童預防接種證。如為異地建檔兒童，可通過聯(lián)網(wǎng)下載該兒童的既往預防接種資料。兒童預防接種信息資料的使用和管理兒童預防接種電子檔案由接種單位保管，保管期限要求同預防接種卡（簿）。接種單位應在完成信息錄入和上報的當天，對兒童預防接種信息的電子檔案進行備份，并妥善保存。疾控機構、接種單位及相關工作人員對兒童預防接種個案信息負有安全管理和隱私保護責任，不得擅自向其他任何單位和個人提供兒童相關信息。一查應種者的健康狀況和禁忌癥二查應種者的接種冊和接種證三查疫苗和注射器、外觀批號、效期“三查七對”的管理制度一對兒童姓名二對兒童年齡三對疫苗品名四對疫苗規(guī)格三查五對接種劑量六對接種部位七對接種途徑七對《預防接種工作規(guī)范》PED-2016-052預防接種操作各種疫苗的注射方法和劑量（四）0-6歲兒童健康管理服務對象居住常住服務內容《0-6歲兒童保健手冊》《母子健康手冊》新生兒滿月訪視時間：28天后28-30天健康問題處理：+追蹤隨訪轉診后結果（四）0-6歲兒童健康管理工作指標刪除“兒童系統(tǒng)管理率”指標。附件&隨訪表：將兒童大運動發(fā)育評估內容修改完善為兒童心理行為發(fā)育問題預警征象篩查內容；增加發(fā)育評估有關問題，開展兒童心理行為發(fā)育問題早期篩查。+兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖：方便基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對兒童運動發(fā)育進行判斷。生長曲線：直觀，便于了解生長水平；定期縱向觀察,發(fā)現(xiàn)偏離，早期干預；不能將人群均值（所謂“正常值”）當作“標準”進行評價。服務內容（一）新生兒家庭訪視為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《母子健康手冊》。根據(jù)新生兒的具體情況，對家長進行喂養(yǎng)、發(fā)育、防病、預防傷害和口腔保健指導。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機構補篩。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生兒根據(jù)實際情況增加家庭訪視次數(shù)。服務內容（二）新生兒滿月健康管理新生兒出生后28～30天，結合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長、頭圍測量、體格檢查，對家長進行喂養(yǎng)、發(fā)育、防病指導。正常新生兒特點體重:2500~3999克，滿月增重≥600克身長:50厘米左右，滿月長4厘米左右呼吸：安靜時40~60次/分

心率：100~120次/分體溫：36℃~37℃（腋下）睡眠：一晝夜睡16~18小時大便：母乳3~7次/日，黃糊狀；

配方奶1~2次/日，淡黃粘稠小便:6次以上/日(生后3天后),微黃體溫、呼吸、消化、免疫等：不完善、不協(xié)調正常新生兒特點生理性體重下降

2~3天開始

7~10天恢復下降程度不超過出生體重的10%生理性黃疸

出現(xiàn)時間：2~3天高峰時間：4~6天消退時間：7~10天開始，

14天左右消失

（早產(chǎn)兒4周左右）程度：輕母乳性黃疸

純母乳喂養(yǎng)兒多見

暫停母乳后明顯減輕輕者不處理2~3個月消退新生兒疾病篩查時間：出生72小時后（有一定奶類攝入后），不能過度延遲；方法：足跟取血，干試紙法。

指定篩查中心完成。內容：甲狀腺功能減低，苯丙酮尿癥（PKU）。同時，進行聽力篩查。發(fā)現(xiàn)哪些情況需盡快轉診？吃奶差；腹瀉并且大便帶血；滿月增重不足600克；體溫升高（38℃或以上或感覺皮膚發(fā)燙）；低體溫（35.5℃以下或感覺皮膚發(fā)涼）；呼吸次數(shù)達60次/分或以上，或嚴重胸凹陷；哭聲弱；嗜睡、昏迷或驚厥；囟門隆起；手足皮膚發(fā)黃；皮膚膿皰大于10個；臍部發(fā)紅波及周圍皮膚或有大量膿性分泌物。落實“以人為本”理念結合服務時段兒童年齡特點設計管理內容強調有針對性健康教育流程圖、健康檔案的設計與工作流程一致把原來分部操作的工作程序統(tǒng)合在一起按照兒童發(fā)育特點確定管理內容喂養(yǎng)問題母乳喂養(yǎng)護理問題生長發(fā)育智力發(fā)育疾病問題預防接種新生兒滿月3月6月8月12月18月24月30月36月喂養(yǎng)問題輔食添加護理問題生長發(fā)育智力發(fā)育疾病問題預防接種喂養(yǎng)問題－斷奶護理問題生長發(fā)育智力發(fā)育疾病問題預防接種喂養(yǎng)問題－挑食護理問題生長發(fā)育智力發(fā)育疾病問題預防接種6、逐步提高從業(yè)人員的資質護士醫(yī)生防保人員逐漸向有兒科臨床背景的人員過渡從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應取得相應的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術培訓，按照國家兒童保健有關規(guī)范的要求進行兒童健康管理。

必須的設備開展兒童健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應當具備所需的基本設備和條件。兒保室的布置體重稱身長量床頭圍軟尺68（五）孕產(chǎn)婦健康管理服務對象居住常住服務內容孕早期：由12周前

孕13周前。產(chǎn)后訪視時間：由產(chǎn)后3-7天

產(chǎn)婦出院后1周內。（五）孕產(chǎn)婦健康管理服務要求+（七）有助產(chǎn)技術服務資質的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在孕中期和孕晚期對孕產(chǎn)婦各進行2次隨訪。沒有助產(chǎn)技術服務資質的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構督促孕產(chǎn)婦前往有資質的機構進行相關隨訪。工作指標刪除“孕婦健康管理率”指標。隨訪/督導日期孕早期服務對象妊娠13+6周前的孕婦服務機構孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康管理的目的全面評價孕婦和胎兒的健康狀況，篩查不宜妊娠者，提供孕早期保健指導，為每位孕婦建立母子健康手冊。對孕早期孕婦的健康狀況進行評估

詢問

觀察

一般體檢

婦科檢查

實驗室檢查分類與管理未發(fā)現(xiàn)異常，提供保健指導。

結合個體情況，有針對性的進行指導，主要是從以下幾個方面進行指導：

1.生活方式

2.心理

3.營養(yǎng)

4.避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響

5.告知和督促孕婦進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。6.預約下次檢查時間分類與管理下列情況之一，告知和督促孕婦進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷孕早期接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質有遺傳病家族史曾經(jīng)分娩過先天性缺陷兒產(chǎn)婦年齡超過35周歲有不明原因的反復流產(chǎn)或有死胎、死產(chǎn)等情況分類與管理發(fā)現(xiàn)異常，轉診對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴重并發(fā)癥的孕婦，及時轉診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機構，并在2周內隨訪轉診結果。

如：發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐；陰道出血或腹痛；妊娠期合并內科疾病、精神神經(jīng)疾病、傳染性疾病等情況者；輔助檢查異常等。孕中期服務對象妊娠14~27+6周末的孕婦服務機構孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心有助產(chǎn)技術服務資質的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康管理的目的監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育狀況進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷篩查孕婦的妊娠并發(fā)癥及合并癥（妊娠期高血壓、貧血、糖尿病、胎兒宮內生長受限等）提供保健指導隨訪時間孕16～20周1次孕21～24周1次孕晚期服務對象妊娠28周及其后的孕婦服務機構孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心有助產(chǎn)技術服務資質的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康管理的目的是監(jiān)測與評估胎兒生長發(fā)育及宮內健康狀況，篩查與治療妊娠并發(fā)癥及合并癥，確定分娩地點并進行保健指導。隨訪時間孕28～36周孕37～40周（六）老年人健康管理服務內容（三）輔助檢查。+腹部B超（肝膽胰脾）&血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）（四）健康指導對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及時治療或轉診。對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構轉診。八項輔檢（六）老年人健康管理工作指標刪除“健康體檢表完整率”指標融入到“老年人健康管理率”指標中老年人健康管理率＝

年內接受健康管理人數(shù)

年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)

×100％

注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整。老年是人生命過程中的一個階段123享有同等權益存在自身特點依然有所貢獻老年人群健康狀況特點——

健康狀態(tài)高度不均一

改變老年健康的傳統(tǒng)觀念

挖掘老年健康的正性因素

老年健康狀態(tài)不是隨機產(chǎn)生的

很大程度上取決于自然社會環(huán)境與生命全過程中的個人生活方式

而后者是可以干預調整的

老年＝疾病

老年＝失能依賴

老年＝負擔增加

2015年WHO全球老年健康報告

老年人健康管理服務

做什么

老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）

老年健康狀態(tài)評估

老年健康指導

如何做

（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）

1.問診

生活方式健康狀態(tài)自評生活自理能力慢性疾病常見癥狀

既往所患疾病治療及目前用藥和等情況

健康風險功能

心理

疾病既往史狀況信息

2.體格檢查

血壓體重口腔視力聽力認知運動功能等進行粗測判斷

軀體情況信息

3.輔助檢查

血常規(guī)尿常規(guī)血生化檢測（肝腎功能血糖血脂）

心電圖B超檢測

器官功能

形態(tài)健康風險信息（二）健康評估

1.有沒有健康風險異常發(fā)現(xiàn)

不良生活習慣吸煙不適量飲酒不運動

心理（自評憂郁）

體檢 體重血壓視力聽力運動

血生化檢測血常規(guī)血色素白血球血小板

尿常規(guī)蛋白糖酮體

血生化肝腎功能糖脂代謝

心電圖

2、有無功能障礙

心肺 活動后心慌氣短

肝腎 血生化尿常規(guī)

認知 粗篩問卷

運動望問診

造血 血常規(guī)

聽視口腔 體檢發(fā)現(xiàn)

心理 健康自評憂郁粗篩

營養(yǎng) 血色素望問診

生活自理能力望問診

3、有無疾病

既往疾病

新發(fā)現(xiàn)疾病高血壓糖尿病代謝綜合征

（三）健康指導

對象：老年人本人及照護者

1.一般指導

生活方式指導

健康維護的自主意識

少鹽控煙適量飲酒運動平和心態(tài)

2.個性化指導

（1）健康風險超重肥胖、跌倒損傷

（2）功能維護視力、聽力

（3）慢病管理高血壓、糖尿病

（4）就醫(yī)與復查核實

（5）預約通知

實干+巧干（1）積極動員居委會參與老年人健康體檢。實干+巧干（2）注重痕跡管理。實干+巧干（3）體檢結果的反饋。軟件開發(fā)（七）高血壓患者健康管理服務對象35歲以上，常住，原發(fā)性服務內容（一）篩查增加高血壓患者高危人群的界定指標。（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2

腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。一年一一年二測量血壓的方法1.水銀柱式2.氣壓表式3.電子血壓計血壓測量標準方法測量工具汞柱式血壓計正確姿勢取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д撸缘贗V時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。血壓測量注意事項安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg，應測第三次。2010年《中國高血壓防治指南》

未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg。高血壓診斷標準

在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。（七）高血壓患者健康管理服務內容（三）分類干預細化血壓控制滿意標準。一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90mmHg基礎上再適當降低。隨訪評估原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。隨訪內容測量血壓。詢問癥狀。測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。

分類干預分類情況處理原則血壓控制滿意；無藥物不良反應；無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。預約下一次隨訪時間。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應的患者。增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；藥物不良反應難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉診到上級醫(yī)院；2周內隨訪。隨訪評估的緊急情況處理后緊急轉診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。

對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。健康體檢每年進行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結合；內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表（七）高血壓患者健康管理工作指標刪除“高血壓患者健康管理率”指標。完善“管理人群血壓控制率”指標定義。管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數(shù)

年內已管理的高血壓患者人數(shù)

×100％

注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標；血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg即收縮壓和舒張壓同時達標。%我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%）中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調查（2015年）指標解讀高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×100％。高血壓患者規(guī)范管理率（八）2型糖尿病患者健康管理服務對象35歲以上，常住

，2型工作指標刪除“糖尿病患者健康管理率”指標。完善“管理人群血糖控制率”指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明。

注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。服務內容1.篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導2.隨訪評估3.干預分類對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪隨訪評估5方面內容4.健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合分4種情況進行干預隨訪評估5方面（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；（3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況?；颊甙l(fā)現(xiàn)---渠道◆機會性篩查下社區(qū)、健康教育活動◆高危人群篩查根據(jù)高危人群界定的條件和特點，進行篩查◆健康檔案以往的健康檔案、基線調查◆健康體檢從業(yè)人員健康體檢、組織健康體檢◆主動檢測患者或高危人群主動檢查血糖◆收集社區(qū)已確診患者的信息利用門診、家訪等機會，收集在綜合醫(yī)院確診的患者慢性病患者健康管理中常見的問題體系建設問題：對工作的認識不到位，重視不夠人力資源嚴重不足業(yè)務人員專業(yè)素質和能力有待提高基層醫(yī)療機構的臨床和公衛(wèi)工作脫節(jié)工作質量問題：主要問題部份基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢性病患者管理存在不真實問題。篩查工作沒有形成機制，流于形式，發(fā)現(xiàn)患者較少，高血壓和糖尿病患者的管理率低。部分患者未體檢。隨訪頻率不達標。表現(xiàn)在有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構未隨訪，或隨訪次數(shù)不夠，或至少四次隨訪的時間段確定有誤。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構未建立轉診機制，沒有開展轉診工作，或轉診工作未到位。隨訪工作中的問題隨訪工作中，電話隨訪代替面對面隨訪沒有開展分類指導或分類指導不到位，在隨訪表中存在較為共性的問題：如無癥狀，體征中體重和體質指數(shù)目標值設置不正確；生活方式中主要是運動的目標值不規(guī)范；隨訪分類不科學；在用藥上，沒有開展科學有效的調整工作；轉診不到位。工作建議不斷充實慢性病患者健康管理業(yè)務人員數(shù)量強化培訓和業(yè)務指導，創(chuàng)新培訓方式，提高培訓針對性和有效性，強化基層醫(yī)務人員的服務技能基層業(yè)務人員加強學習《規(guī)范》和專業(yè)知識加強項目宣傳?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要在轄區(qū)和機構顯著位置公示慢性病患者健康管理內容，提高居民對項目的知曉率和治療管理的依從性。進一步加強醫(yī)防結合,提高服務質量若連續(xù)兩次血壓或血糖控制不滿意，應該采取什么措施？

（

）

A.更換藥物

B.增加藥物劑量

C.轉診

D.維持原有治療方案

C在隨訪服務中，為慢性病患者提供哪些服務內容？

（

）

A.測量血壓并評估是否存在危急情況，有危急情況，轉診。

B.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀

C.測量心率、體重、判斷是否超重或肥胖

D.詢問患者疾病情況以及生活方式，了解患者服藥情況

E.做健康教育，制定生活方式改進目標ABCDE（九）嚴重精神障礙患者管理章節(jié)名稱重性精神病嚴重精神障礙患者服務對象常住，診斷明確，在家居住精神分裂癥癲癇所致精神障礙偏執(zhí)性精神病雙相情感障礙分裂情感性障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙（九）嚴重精神障礙患者管理服務內容（二）隨訪評估危險性評估：第5級：持管制性危險武器持械（三）分類干預隨訪間隔：不穩(wěn)定：2周基本穩(wěn)定：1月穩(wěn)定：3月由223變成213（九）嚴重精神障礙患者管理工作指標刪除“重性精神疾病患者管理率”指標。刪除“重性精神疾病患者穩(wěn)定率”指標。附件個人信息補充表：增加“就業(yè)情況”一欄注意時間段：從第一次發(fā)病至現(xiàn)在所發(fā)生的情況。包括既往癥狀、既往關鎖情況、既往治療情況、危險行為。（九）嚴重精神障礙患者管理附件隨訪服務記錄表：增加“隨訪形式”、“失訪原因”、“死亡日期和原因”三欄。注意時間段：從上一次隨訪至現(xiàn)在所發(fā)生的情況。6級危險性評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：0級無，1級罵，

2級3級有打砸；

2級家內摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。一罵二摔三家外，四五級邀警察來。怎么分類？兩個維度危險性評估：0～5級其他各項：精神癥狀、自知力、社會功能、藥物不良反應、軀體疾病分幾類？分三類穩(wěn)定：0級，且，各項基本好基本穩(wěn)定：1～2級，或，至少一項較差不穩(wěn)定：3～5級，或，各項均較差（精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾?。┦гL處置（十）肺結核患者健康管理服務對象確診，常住，肺結核服務內容（一）篩查及推介轉診（二）第一次入戶隨訪（三）督導服藥和隨訪管理（四）結案評估工作指標（一）肺結核患者管理率（二）肺結核患者規(guī)則服藥率2015年新增（十一）中醫(yī)藥健康管理老年人中醫(yī)藥健康管理服務工作指標刪除“老年人中醫(yī)藥健康管理記錄表完整率”指標，融入到“老年人中醫(yī)藥健康管理率”指標中。

老年人中醫(yī)藥健康管理率＝年內接受中醫(yī)藥健康管理服務的65歲及以上居民數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。

注：接受中醫(yī)藥健康管理是指建立了健康檔案、接受了中醫(yī)體質辨識、中醫(yī)藥保健指導、服務記錄表填寫完整。2013年新增（十一）中醫(yī)藥健康管理老年人中醫(yī)藥健康管理服務附件2增加《體質判定標準表》填表說明，該表不用納入居民健康檔案。強調體質辨識結果的準確性取決于接受服務者回答問題準確程度。（十一）中醫(yī)藥健康管理0—36個月兒童中醫(yī)藥健康管理服務服務內容強調重在指導家長，由家長自行操作。附件由3個表合并為2個表。6～18月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務記錄表24～36月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務記錄表服務內容向家長提供兒童中醫(yī)飲食調養(yǎng)、起居活動指導；在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹和捏脊方法；在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。

本書通過簡單的按摩手法，幫助孩子去除感冒、咳嗽、不愛吃飯等小問題。斬斷過敏、鼻炎、慢性氣管炎等頑固問題根源，不讓孩子長期受折磨。更讓患有血液病、腦部疾病等疑難雜癥的孩子早日健康，讓父母的雙手成為孩子健康的終極保障。（十二）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生

事件報告和處理服務內容（二）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》，后增加了“由電子病歷、電子健康檔案生成的記錄和報告卡”。（三）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告2.報告時限。修改了2小時內報告的病種。信息化時代化（十二）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生

事件報告和處理服務內容（四）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理1.病人醫(yī)療救治和管理。增加了“尤其是要按規(guī)定做好個人防護和感染控制，嚴防疫情傳播。”工作指標傳染病疫情報告率的分子：由“卡”變成“網(wǎng)絡報告”。人性化信息化服務內容風險管理協(xié)助開展風險排查參與預案制訂發(fā)現(xiàn)登記填寫門診日志填寫報告卡信息報告報告程序與方式報告時限處理隔離急救協(xié)助處理結核艾滋宣傳指導協(xié)助管理目前傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告

存在的問題傳染?。赫`報報告卡信息不全訂正不及時（疑似→確診/排除→轉歸），甚至出現(xiàn)全年不訂正標準、規(guī)范掌握不熟悉（醫(yī)療機構表現(xiàn)突出）

如：不明原因性肺炎（十三）衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管章節(jié)名稱衛(wèi)生監(jiān)督衛(wèi)生計生監(jiān)督服務內容（一）食源性疾病及相關信息報告將服務內容中“食品安全信息報告”改為“食源性疾病及相關信息報告；刪除“食物中毒”，“協(xié)助調查”

發(fā)現(xiàn)或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告。（十三）衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務內容刪除職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導相關內容。增加計劃生育相關信息報告有關內容。（五）計劃生育相關信息報告。協(xié)助衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機構定期對轄區(qū)內計劃生育機構計劃生育工作進行巡查，協(xié)助對轄區(qū)內與計劃生育相關的活動開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關信息及時報告。劃清衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管的邊界

做到“到位不越位，幫忙不添亂”做規(guī)范要求做的事情

宣傳、巡查、報告不做衛(wèi)生監(jiān)督員做的事情

許可、監(jiān)督檢查、獎勵、處罰、強制

新形勢下的挑戰(zhàn)與機遇

把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位要堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，