博思清（阿立哌唑口崩片）

在精神疾病治療中的應(yīng)用目錄治療譜安全性、耐受性劑型優(yōu)勢(shì)總結(jié)博思清（阿立哌唑）治療譜適應(yīng)癥批準(zhǔn)時(shí)間批準(zhǔn)國(guó)家成人精神分裂癥11/2002美國(guó)、歐洲、亞洲等60多個(gè)國(guó)家和地區(qū)成人雙相障礙躁狂發(fā)作09/2004美國(guó)、歐洲、亞洲等10多個(gè)國(guó)家和地區(qū)輔助治療成人抑郁癥11/2007美國(guó)青少年精神分裂癥（13-17歲）05/2008美國(guó)成人或兒童青少年雙相躁狂發(fā)作輔助治療（輔助鋰鹽或丙戊酸鹽治療）05/2008美國(guó)兒童青少年雙相躁狂（10-17歲）05/2008美國(guó)注：阿立哌唑在中國(guó)僅有精神分裂癥的適應(yīng)癥成人精神分裂癥阿立哌唑治療精神分裂癥療效■治療急性發(fā)作：療效優(yōu)于安慰劑，與氟哌啶醇和利培酮相似■預(yù)防復(fù)發(fā)

●長(zhǎng)期療效明顯優(yōu)于安慰劑■維持治療

●維持治療的療效明顯優(yōu)于氟哌啶醇●對(duì)陰性癥狀和抑郁癥狀的療效明顯優(yōu)于氟哌啶醇

●治療中斷率明顯低于氟哌啶醇●改善第二語(yǔ)言記憶優(yōu)于奧氮平1.Potkinetal.ArchGenPsychiatry;2003;60;6812.Liebermanetal.IntJNeuropsychopharmacol.2002;5(suppl1):S1863.Sahaetal.WorldJBiolPsychist;2001;2(suppl1):305S4.Piggotetal.JClinPsychiatry;2003;64;1048阿立哌唑治療急性期陽(yáng)性癥狀

療效快速、持久PANSS陽(yáng)性分自基線的平均改變-6-5-4-3-2-10Baseline1234安慰劑

(n=103)阿立哌唑20mg(n=98)阿立哌唑30mg(n=96)利培酮6mg(n=95)************周*和安慰劑相比有顯著差異,LOCF,P<0.05. 基線PANSS總分均數(shù)

91.6-94.1.基線

PANSS陽(yáng)性癥狀分

:24.1-24.8 阿立哌唑第一周起即迅速起效且療效持續(xù)，急性期療效和利培酮相當(dāng)

Potkinetal.ArchGenPsychiatry.2003;60:681-90*與安慰劑相比有顯著性差異，LOCF，P<0.05.研究設(shè)計(jì)的原意不是直接與活性對(duì)照藥進(jìn)行對(duì)比.基線平均分范圍23.0-24.3. Potkinetal.ArchGenPsychiatry.2003;60:681.與利培酮相比：

阿立哌唑更快改善精神病陰性癥狀數(shù)據(jù)來(lái)自一項(xiàng)4周(n=404)治療急性精神分裂癥或精神情感障礙的試驗(yàn).1-4-3-2-1**********安慰劑

（n=103）利培酮6mg

（n=95）阿立哌唑30mg

（n=96）阿立哌唑20mg

（n=98）-5012340*周與基線間的平均改變PANSS量表陰性癥狀評(píng)分與氟哌啶醇相比:

阿立哌唑長(zhǎng)期治療效果更佳*顯著優(yōu)于氟哌啶醇;P=0.003.有效定義:PANSS總分降低30%至少維持4周Kasperetal.IntJNeuropsychopharmacol.2003;6:325.(n=861)(n=433)阿立哌唑氟哌啶醇治療有效的患者比例（%）維持療效的天數(shù)氟哌啶醇（10mg）阿立哌唑（30mg）風(fēng)險(xiǎn)比

=0.697P=0.098患者比例治療時(shí)間（周）**Significantimprovementfrombaseline(P<0.05).

LOCFanalysis,basedonthe

CaliforniaVerbalLearningTestandtheContinuousPerformanceTest-IdenticalPairsversion.

*00.10.20.30.40.50.60.7阿立哌唑奧氮平P<0.05P<0.05**語(yǔ)言學(xué)習(xí)能力更優(yōu)8周26周與奧氮平相比:

阿立哌唑?qū)φJ(rèn)知功能改善更優(yōu)*繼發(fā)語(yǔ)言記憶改善Cornblattetal.IntJNeuropsychopharmacol.2002;5（suppl1）:S185.雙相躁狂發(fā)作MuzinaDJ.NeuropsychiatricDiseaseandTreatment2009:5279-288阿立哌唑可有效治療和預(yù)防躁狂發(fā)作阿立哌唑有效治療雙相障礙患者

的各種癥狀較基線的平均變化1.心境高漲2.活動(dòng)-精力增加3.性興趣4.睡眠5.易激惹6.言語(yǔ)-速度與數(shù)量7.語(yǔ)言-思維形式障礙8.思維內(nèi)容9.破壞-攻擊行為10.外表11.自知力FryeMA,etal.JClinPsychopharmacol2008;28:243-245*P<0.001;?P=0.002;?P=0.001;§P=0.003;‖P=0.006阿立哌唑安慰劑阿立哌唑有效治療雙相躁狂急性發(fā)作有效率（%）P<0.001VietaE,etal.BrJPsychiatry.2005;187:235-242阿立哌唑單藥治療

急性雙相I型情感障礙一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑和氟哌啶醇對(duì)照研究YoungAH,etal.BrJPsychiatry2009;194:40-48研究設(shè)計(jì)患者：急性I型雙相躁狂（YMRS≥20），躁狂或混合發(fā)作（伴或不伴精神癥狀）需住院治療MADRS總分≤17年齡≥18歲篩選第2-14天隨機(jī)化（1：1：1）第1-3周安慰劑第4-12周阿立哌唑15或30mg/天阿立哌唑15或30mg/天阿立哌唑15或30mg/天氟哌啶醇5-15mg/天氟哌啶醇5-15mg/天雙盲治療（12周）YMRS=Young躁狂評(píng)定量表；MADRS=蒙哥馬利-艾斯伯格抑郁評(píng)定量表；LOCF=末次觀察結(jié)轉(zhuǎn)法YoungAH,etal.BrJPsychiatry2009;194:40-480247101421天數(shù)安慰劑（n=152）阿立哌唑（n=166）氟哌啶醇（n=161）YMRS總分較基線的平均變化YMRS總分至第3周的平均變化（LOCF）療效樣本*P≤0.05；**P≤0.01，相對(duì)于安慰劑基線YMRS總分：安慰劑為28.3；氟哌啶醇為28.0；阿立哌唑?yàn)?8.4YMRS=Young躁狂評(píng)定量表；LOCF=末次觀察結(jié)轉(zhuǎn)法YoungAH,etal.BrJPsychiatry2009;194:40-48阿立哌唑快速、顯著降低躁狂評(píng)分0123456789101112周安慰劑（n=152）阿立哌唑（n=166）氟哌啶醇（n=161）YMRS總分較基線的平均變化YMRS總分至第12周的平均變化（LOCF）療效樣本*P≤0.05；**P≤0.01，相對(duì)于安慰劑基線YMRS總分：安慰劑為28.3；氟哌啶醇為28.0；阿立哌唑?yàn)?8.4YMRS=Young躁狂評(píng)定量表；LOCF=末次觀察結(jié)轉(zhuǎn)法YoungAH,etal.BrJPsychiatry2009;194:40-48阿立哌唑可持續(xù)改善躁狂癥狀阿立哌唑治療雙相躁狂

激越明顯組對(duì)激越不明顯組513例雙相躁狂或混合I型雙相情感障礙2個(gè)阿立哌唑注冊(cè)試驗(yàn)激越明顯組n=213激越不明顯組n=300阿立哌唑n=100安慰劑n=113阿立哌唑n=159安慰劑n=141SachsGS,etal.JClinPsychiatry2007;68:1377-1383基線時(shí)各組信息激越明顯組激越不明顯組P值例數(shù)（N）213300性別（%女性）53.1%54.3%0.774年齡，n（%)<48歲157（73.7）234（78.0）0.201≥48歲50（20.3）66（22.0）人種，n（%）白人159(74.6)222(74.0)0.346黑人33(15.5)57(19.0)其他21(9.9)21(7.0)基線YMRS總分，平均值（SD）31.2(5.9)26.9(4.8)<0.0001基線CGI-BP總分，平均值（SD）5.0(0.7)4.4(0.6)<0.0001基線PEC總分，平均值（SD）17.7(3.2)10.5(2.1)<0.0001SachsGS,etal.JClinPsychiatry2007;68:1377-1383無(wú)論是激越明顯患者還是激越不明顯患者

阿立哌唑治療組的CGI-BP評(píng)分顯著低于安慰劑組激越明顯組激越不明顯組1周2周3周1周2周3周安慰劑安慰劑阿立哌唑阿立哌唑CGI-BP躁狂平均分*P<0.05，未校正的平均值SachsGS,etal.JClinPsychiatry2007;68:1377-1383CGI-BP躁狂平均分阿立哌唑較安慰劑顯著改善躁狂癥狀無(wú)論是伴或不伴激越的急性躁狂患者阿立哌唑

治療組隊(duì)平均CGI-BP分?jǐn)?shù)的改善明顯優(yōu)于安慰劑組終點(diǎn)時(shí)YMRS總分較基線的平均變化激越明顯組激越不明顯組1周2周3周1周2周3周安慰劑安慰劑阿立哌唑阿立哌唑較基線水平的改變較基線水平的改變*P<0.05，未校正的平均值SachsGS,etal.JClinPsychiatry2007;68:1377-1383阿立哌唑較安慰劑顯著降低躁狂評(píng)分阿立哌唑可顯著降低PEC評(píng)分無(wú)論是激越明顯患者還是激越不明顯患者，阿立哌唑組均可顯著降低PEC評(píng)分，優(yōu)于安慰劑組SachsGS,etal.JClinPsychiatry2007;68:1377-1383PEC較基線的平均變化P<0.05P<0.05PEC：PANSS興奮分量表，包括興奮、敵意、緊張、不合作、不能控制沖動(dòng)等5項(xiàng)博思清（阿立哌唑）

輔助治療成人抑郁癥定義：使用抗精神病藥物提高抗抑郁藥物的療效理論依據(jù)：通過(guò)增加影響其他的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的藥物，以獲得不同的神經(jīng)生化效應(yīng)增加治療效果（如：在使用抗抑郁藥物的基礎(chǔ)上增加使用抗焦慮藥物）聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物，獲得更高的療效輔助治療的定義概述：MDD研究（ARI）2個(gè)6周的研究（CN138-139和CN138-163）評(píng)價(jià)抗抑郁藥物聯(lián)合使用阿立哌唑或安慰劑治療抑郁癥的療效及安全性：經(jīng)過(guò)1-3個(gè)抗抑郁藥物（ADT）治療療效不佳且其中一個(gè)是前瞻性觀察研究?jī)蓚€(gè)研究取得了一致的結(jié)果：阿立哌唑組的MADRS分?jǐn)?shù)改變顯著優(yōu)于安慰劑組MADRS=蒙哥馬利-艾斯伯格抑郁評(píng)定量表研究設(shè)計(jì)BermanRM,etal.JClinPsychiatry2007;68(6):843-853篩查（1-4周）A期篩查期C期治療無(wú)效者隨機(jī)阿立哌唑+ADT（6周）單盲安慰劑+ADT（6周）安慰劑+ADT（6周）B期治療有效者非隨機(jī)、單盲指定ADT+安慰劑單盲（8周）B期前瞻性治療期艾司西酞普蘭（10或20mg/d）氟西汀（20或40mg/d）帕羅西汀緩釋片（37.5或50mg/d）舍曲林（100或150mg/d）文拉法辛緩釋劑（150或225mg/d）0814周入組標(biāo)準(zhǔn)：C期重性抑郁發(fā)作患者：經(jīng)過(guò)B期的8周治療效果不佳效果不佳是指：HAMD17≥14與基線相比，HAMD減分率<50%CGI-I≥3BermanRM,etal.JClinPsychiatry2007;68(6):843-853CGI-I=臨床總體印象量表-改善分量表；HAMD17=17項(xiàng)漢密爾頓抑郁評(píng)定量表阿立哌唑使MADRS顯著下降1.BermanRM,etal.JClinPsychiatry2007;68(6):843-8532.MarcusRN,etal.JClinPsychopharmacol2008;28(2):156-165起始劑量5mg，使用不少于1周后，再進(jìn)行劑量上調(diào)基線時(shí)，MADRS平均分為26分CN138-1391

CN138-1632平均變化（LOCF）*P<0.01vsplacebo;+P≤0.001vsplacebo***p<0.001vs.placebo.1.BermanRM,etal.JClinPsychiatry2007;68(6):843-853有效率周更高的有效率（終點(diǎn)時(shí)33.7%對(duì)23.8%，p<0.05）阿立哌唑?qū)Π参縿┯行У亩x：MADRS總分較前瞻性治療結(jié)束時(shí)降低≥50%.*p<0.05vs.placebo.

**p<0.01vs.placebo.

***p<0.001vs.placebo.阿立哌唑較安慰劑有更高的有效率LOCF1.BermanRM,etal.JClinPsychiatry2007;68(6):843-853治愈率周更高的治愈率（終點(diǎn)時(shí)26.0%對(duì)15.7%，p<0.05）阿立哌唑?qū)Π参縿┲斡亩x：MADRS總分≤10和MADRS總分較前瞻性治療結(jié)束時(shí)降低≥50%.*p<0.05vs.placebo.**p<0.01vs.placebo.阿立哌唑有更高的治愈率LOCF1.BermanRM,etal.JClinPsychiatry2007;68(6):843-853平均分家庭生活社會(huì)生活工作/學(xué)習(xí)*p<0.05vs.placebo.SDS=SheehanDisabilityScale.阿立哌唑可明顯改善患者的生活質(zhì)量LOCF博思清（阿立哌唑）

Tourette’s綜合征的治療研究

抽動(dòng)障礙（Ticdisorders）是指身體任何部位的一組或一群肌肉發(fā)生的不自主、快速、重復(fù)的收縮或/和發(fā)聲。抽動(dòng)多發(fā)生于兒童時(shí)期，少數(shù)可持續(xù)至成年。抽動(dòng)癥狀帶有不可克制性，但有時(shí)可忍住一段時(shí)間，緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病程長(zhǎng)短和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)主要分為：①短暫性抽動(dòng)障礙；②慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙；③抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（TS）。其嚴(yán)重程度變異很大，輕者可接近正常，最重的TS是一種慢性致殘性障礙。常伴有強(qiáng)迫、多動(dòng)等行為和情緒障礙。概述重新認(rèn)識(shí)抽動(dòng)障礙抽動(dòng)障礙并不少見(jiàn)門(mén)診顯示較10年前增加三倍以上，已成為兒童精神科和兒科的一種較常見(jiàn)病。自愈傾向減低一項(xiàng)由22個(gè)國(guó)家參加的3500名抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（TS）病人的綜合研究中，在接受治療的情況下，19.4%病人16歲以后仍然癥狀明顯，沒(méi)有自愈性的報(bào)道。難治性病例增多

2000年，安定醫(yī)院門(mén)診抽動(dòng)障礙病例中，難治性占68%，多是到處診治無(wú)效而轉(zhuǎn)診者，其特點(diǎn)是癥狀嚴(yán)重和多肌群抽動(dòng)，合并精神癥狀者多，難治性病例多與診斷和治療延誤有關(guān)（占75%），診斷延誤時(shí)間平均為3年。所以，抽動(dòng)障礙應(yīng)早期診斷，早期治療。抽動(dòng)障礙共病的精神癥狀精神癥狀突出Yooetal2006Duaneetal2006Murphyetal2005試驗(yàn)方法前瞻性前瞻性回顧性樣本量14156病人類(lèi)型門(mén)診門(mén)診門(mén)診平均年齡(歲)11.93(兒童:6,青少年:8）15(9-25)12.1(8-19)平均最終劑量

(mg/d)10.89(2.5-15)0.22mg/kg/d(0.083-0.55)2.5-1511.7(0.21mg/kg/d)治療時(shí)間8周8周12周

有效率57.1%

(*YGTSS評(píng)分改善>40%)

93.33%

56%inticsYGTSS:31.2to13.7

71%inOCDYBOCS:28.2to8.2*YGTSS:耶魯抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度量表阿立哌唑可有效治療兒童/青少年Tourette’s綜合征

Yooetal.(2006)14名韓國(guó)兒童青少年抽動(dòng)癥患者8周治療后YGTSS評(píng)分減低40.1%

YooHK,etal.JChildAdolescPsychopharmacol.2006Aug;16(4):505-6阿立哌唑可有效減少兒童青少年抽動(dòng)癥阿立哌唑治療兒童青少年抽動(dòng)癥

療效和安全性研究病人描述性別19男性

(79.2%),5女性

(20.8%)年齡11.8±3.8歲(7to18歲)總IQ108.0±13.8抽動(dòng)癥癥狀Tourette’s障礙:17名慢性動(dòng)作和發(fā)聲抽動(dòng)障礙:4名短暫抽搐障礙:3名共病注意力缺陷多動(dòng)障礙

(n=7)對(duì)立違抗性障礙

(n=2)強(qiáng)迫障礙(n=3)抽動(dòng)癥病史4.3±2.8歲原用于抽動(dòng)癥的藥物利培酮

(n=8)匹莫齊特(n=1)阿立哌唑劑量9.8±4.8mg(2.5-20.0mg)阿立哌唑療程49.3±13.9天

(14.0-60.0天)Yoo

HK,etal.JClinPsychiatry.2007Jul;68(7):1088-93.阿立哌唑治療兒童青少年抽動(dòng)癥

療效和安全性研究結(jié)果平均YGTSS總分降低52.8%19名患者(79.1%)CGI-I評(píng)分顯著改善或極顯著改善

不良反應(yīng)

:睡眠過(guò)多

>惡心

>頭痛*YGTSS:耶魯抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度量表Yoo

HK,etal.JClinPsychiatry.2007Jul;68(7):1088-93.aYGTSS:耶魯抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度量表。數(shù)據(jù)為平均變化分?jǐn)?shù)(95%CI);OCYoo

HK,etal.JClinPsychiatry.2007Jul;68(7):1088-93.抽動(dòng)總分治療時(shí)間（周）阿立哌唑可顯著降低抽動(dòng)癥狀不良事件**N=24Yoo

HK,etal.JClinPsychiatry.2007Jul;68(7):1088-93.小結(jié)阿立哌唑可有效治療兒童/青少年抽動(dòng)癥1,2,3阿立哌唑控制TS癥狀療效快速、顯著、持久，且僅伴有少量、輕微的一般不良反應(yīng)4阿立哌唑治療兒童/青少年抽動(dòng)癥耐受性好，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括嗜睡、惡心、頭痛等1,3,4,5,61.Yoo,etal.,JChildAdolescPsychopharmacol.2006Aug;16(4):505-62.Duaneetal.JChildNeurol.2006Apr;21(4):358.3.Leeetal,20064.Davies,etal.HumPsychopharmacol.2006Oct;21(7):447-53.5.Ying-SheueChen（2008）6.Padalaetal.PrimCareCompanionJClinPsychiatry.2005;7(6):296-9.阿立哌唑的耐受性■不會(huì)引起血清催乳素水平升高■嗜睡發(fā)生率低■不影響QTc間期或體位性反應(yīng)■對(duì)體重影響非常小—“無(wú)體重影響”特性■對(duì)糖、脂代謝的影響和安慰劑相似■不良反應(yīng)輕微、短暫■安全性好和耐受性高使其有很高的總體療效，提高了患者的生活質(zhì)量1、Potkinetal.ArchGenPsychiatry;2003;60;6812、Liebermanetal.IntJNeuropsychopharmacol.2002;5(suppl1):S1863、Sahaetal.WorldJBiolPsychist;2001;2(suppl1):305S4、Pigootetal.JClinPsychiatry;2003;64;1048QTc間期(>450msec)發(fā)生在1名安慰劑組患者，2名氟哌啶醇治療者，2名阿立哌唑治療者沒(méi)有患者

QTc間期

>500msec*QTcintervaldeterminedbyFractionalExponentCorrectionMethod(FDA).+P≤0.05，較安慰劑有顯著差異自基線水平的平均改(msec)安慰劑-3.56氟哌啶醇-0.62所有的阿立哌唑-4.16-4-20246-6阿立哌唑不影響QTc間期?Kasperetal.IntJNeuropsychopharmacol.2003;6:325.

除1例外，所有阿立哌唑治療者均在正常范圍內(nèi).*P<0.01對(duì)安慰劑的變化.

研究設(shè)計(jì)不是用于比較阿立哌唑和氟哌啶醇的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異. Marderetal.SchizophrRes.2003;61:123.基線和終點(diǎn)時(shí)的平均血漿催乳素水平血漿催乳素水平（(ng/mL）n=3391857290%120%*57%*阿立哌唑不升高催乳素水平

n= 83 80 82 74 83 80 91 93

基線= 177 191 102 113 47 47 143 161與基線間的改變（mg/dL）空腹血液樣本.

LDL=低密度脂蛋白;HDL=高密度脂蛋白;TG=甘油三酯.Pigottetal.JClinPsychiatry.2003;64:1048.阿立哌唑長(zhǎng)期治療不影響LDL、HDL甘油三酯水平肥胖是導(dǎo)致依從性差的因素之一WedinP,etal.Posterpresentedat13thECNPCongress;Sept9-13,2000;MunichGermany不依從率隨體重增加＊＊＊P=0.01VS正常不依從比例CaseyDE.Metabolicissuesandcardiovasculardiseaseinpatientswithpsychiatricdisorders.AmJMed2005;118(S2):15–22.周體重較基線的變化（kg）體重較基線的變化（lb）奧氮平（12.5-17.5mg）奧氮平（所有劑量）齊拉西酮喹硫平利培酮阿立哌唑阿立哌唑長(zhǎng)期治療不影響體重BredenEL,etal.MetabolicandCardiacSideEffectsofSecond-generationAntipsychotics:WhatEveryClinicianShouldKnow.JournalofPharmacyPractice2009;22(5):478-488.阿立哌唑的代謝和心血管風(fēng)險(xiǎn)最低藥物體重增加糖尿病酮癥酸中毒糖尿病脂肪改變催乳素升高體位性低血壓QTc間期延長(zhǎng)氯氮平+++++++++++0++++奧氮平++++++++++++a+0喹硫平+++++++0+++利培酮+/++++++++++++帕利哌酮+/++00/++b0/++b++0/+b0b齊拉西酮000000++阿立哌唑00000000=無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或罕見(jiàn)；+=輕或偶有；++=中度；+++=重度或常見(jiàn)a：較高劑量的奧氮平升高催乳素；b：假定帕利哌酮的風(fēng)險(xiǎn)與利培酮相當(dāng)，但可得的數(shù)據(jù)較少換用阿立哌唑最佳換藥后的抗精神病藥物換藥前的抗精神病藥物傳統(tǒng)藥物奧氮平喹硫平利培酮齊拉西酮阿立哌唑傳統(tǒng)藥物↑↑體重↑↑脂肪↓催乳素↑體重↑脂肪↓催乳素↑↑體重≈脂肪↑催乳素≈體重≈脂肪↓催乳素≈體重≈脂肪↓催乳素奧氮平↓↓體重↓↓脂肪↑催乳素↓體重↓脂肪≈或↓催乳素↓體重↓脂肪↑↑催乳素↓↓體重↓↓脂肪≈催乳素↓↓體重↓↓脂肪≈或↓催乳素喹硫平↓體重↓↓脂肪↑催乳素↑體重↑脂肪≈催乳素≈體重≈或↓脂肪↑↑催乳素↓體重↓脂肪≈催乳素↓體重↓脂肪≈催乳素利培酮↓體重≈脂肪≈或↓催乳素↑體重↑↑脂肪↓↓催乳素≈體重≈或↑脂肪↓↓催乳素↓體重≈或↓脂肪↓↓催乳素↓體重≈或↓脂肪↓↓催乳素齊拉西酮≈體重≈脂肪↑催乳素↑↑體重↑↑脂肪≈催乳素↑體重↑脂肪≈催乳素↑體重≈或↑脂肪↑↑催乳素≈體重≈脂肪≈或↓催乳素阿立哌唑≈體重≈脂肪↑催乳素↑↑體重↑↑脂肪≈催乳素↑體重↑脂肪≈催乳素↑體重≈或↑脂肪↑↑催乳素≈體重≈脂肪≈催乳素BuckleyPF,etal.StrategiesforDosingandSwitchingAntipsychoticsforOptimalClinicalManagement.JClinPsychiatry2008;69[suppl1]:4–17口腔崩解片——更多依從遇水快速崩解，可方便摻入飲料、食物中，服用更方便可不必用水送服，適用于吞咽困難以及取水不便的患者口腔內(nèi)迅速溶解，避免了精神病患者常見(jiàn)的藏匿行為先進(jìn)劑型總結(jié)第一個(gè)DSSs類(lèi)非典型抗精神病藥，具有獨(dú)特的多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定作用1：廣譜的用途，全面改善2高的安全性，長(zhǎng)期服用對(duì)體重和代謝無(wú)不良影響良好耐受性，帶來(lái)臨床治療“更安全”的選擇3先進(jìn)的劑型，更多依從1.LiebermanJA.Dopaminepartialagonists.CNSDrugs2004;18:251-672.KernRS,etal.Psychopharmacology2006;187:312–3203.JibsonMD,TandonR.Nwwatypicalantipsychoticmedications.JPsychiatrRes2006;32:215-228阿立哌唑口腔崩解片

——一次選擇，終生受益謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用123預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用124需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用130術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用132ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好134六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼