胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治療策略選擇精編死再灌注治療策略選擇中華養(yǎng)心網(wǎng)2010-6-309:03:20胸痛中心的建立胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴(yán)重性懸殊極大，預(yù)后常不與疼痛程度平行，故應(yīng)力求早期明確診斷。為此組建胸痛中心(Chestpaincenter,CPC)、培養(yǎng)?？漆t(yī)生具有重要的臨床意義。胸痛?？漆t(yī)生通過詢問病史、快速體格檢查、常規(guī)心電圖、床旁心肌生化標(biāo)記物測定等，及時(shí)準(zhǔn)確診斷各種胸痛，或?qū)⑵浜Y揀后進(jìn)行危險(xiǎn)分層—低危、中危和高危的患者，分別實(shí)際工作中，通常可將患者胸痛分為心原性和非心原性兩大類，前者主要為急性冠脈綜合征(ACS)，對診斷為ST抬高心肌梗死者，應(yīng)立即啟動綠色通道，通過靜脈溶栓、冠脈介入或快速小劑量溶栓加即刻冠脈介入溶栓，并對高?；颊邔?shí)施早期介入干預(yù)措施。急性主動脈夾層(AAD)是心原性胸痛中又一常見而嚴(yán)重類型，由于高血壓病發(fā)病率高，而知曉率、服重類型為肺血栓栓塞癥(PTE)，隨著人們意識的增強(qiáng)，該病的揀出率大為提高，預(yù)后明顯改善。了CPC，在胸痛的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮積極作用。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸痛中心簡介山東大學(xué)齊魯醫(yī)院是擁有1700余張床位的大型綜合性醫(yī)院，急診科承擔(dān)著十分繁重的日常急診急救任務(wù)，年急診量近十萬人次。山東乃人口大省，各種急性和危重病人較多，其中急性胸痛是急診急救的重要內(nèi)容，其病因繁多，臨床預(yù)后意義相差甚大，及時(shí)正確的診斷各種胸痛有著非常重要的臨床意義。故應(yīng)力求貫徹“早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治”的十六字方針。為了適應(yīng)臨床需要，宣傳和普及急性胸痛的醫(yī)療常識，縮短發(fā)病至就診時(shí)間，提高急診急救的水平。在張運(yùn)院士的指導(dǎo)下，我院于在全省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家開通“急性胸痛咨詢接診的急性胸痛患者，通過詢問病史、心電圖檢查、心肌生化標(biāo)記物的測定等，及時(shí)篩檢急性心肌梗死、心絞痛等缺血性疾病，并對不穩(wěn)定型心絞急性胸痛是急診科常見的癥狀，除常見病因如急性冠脈綜合征(ACS)外，還有近幾年大家逐步認(rèn)識的急性肺栓塞和急性主動脈夾層等，具有發(fā)特點(diǎn)。多種心血管危險(xiǎn)因素并存，使得冠心病或稱缺血性心臟病發(fā)病率逐年上升，并成為急性胸痛的主要病因。因其發(fā)病急、病情變化快、死亡率高，越來越受到人們的重視。因此，迅速準(zhǔn)確地診斷冠心病心絞痛、急性心肌梗死，使其得到及時(shí)合理的治療，降低病死率，是急診醫(yī)學(xué)的重要課題。在張運(yùn)院士的領(lǐng)導(dǎo)下，我院于1999年在全省首家開展了急診冠脈介入治療ST段抬高急性心肌梗死。當(dāng)前該項(xiàng)治療已作為急性心梗常規(guī)工作，介梗死的患者，及時(shí)開通閉塞血管，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，顯著改善患者的預(yù)后，真正實(shí)現(xiàn)生命的綠色通道，深受患者的歡迎，取得了顯著胸痛中心的常年顧問和名譽(yù)主任是張運(yùn)院士。該中心主任由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科陳玉國主任兼任。陳玉國主任是山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診醫(yī)心，開辦了急診病房。急性胸痛中心成立四年多來，診治了大批的急性胸急性心肌梗死再灌注治療策略選擇開通梗塞相關(guān)血管(IRA)，挽救瀕死的心肌，無論采用何種再灌注方IRA需要多方面的聯(lián)合努力。隨著人們對無復(fù)流(noreflow)、心電圖ST開通要達(dá)到(1)早期、充分、持續(xù)恢復(fù)IRA的前向血流；(2)充分心肌微循環(huán)血流(心肌水平再灌注)。量溶栓加介入、各種抗血小板、抗凝藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以及新器械的應(yīng)用 溶栓和急診冠脈介入治療(PCI)是ST段抬高心肌梗死(STEMI)治療AMI溶栓優(yōu)點(diǎn)：快速、經(jīng)濟(jì)、簡單易行。不足：再灌注不夠充分，再梗塞率高，有一定腦出血的危險(xiǎn)，部分患者存在禁忌證，無法接受溶栓治療。直接PCI優(yōu)點(diǎn)：開通率高，且充分再通者(即TIMI3級)達(dá)80％以上，再閉塞率低以及幾乎無腦出血等。不足：治療時(shí)間延遲，對設(shè)備和技術(shù)人員要求高，以及價(jià)格較貴等，因而降低了這種方法的時(shí)效性。此外，5~1996年)進(jìn)行薈萃分析，顯示直接PCI優(yōu)于溶栓，顯著減少了死亡、再驗(yàn)(1996~2002年)的薈萃分析再次肯定了這一結(jié)論。二、溶栓治療的幾個(gè)問題(一)急性心肌梗死治療演變(二)溶栓治療并發(fā)癥及其局限性開通率有限，溶栓后留有嚴(yán)重的殘余狹窄，出血并發(fā)癥，再閉塞率高，溶栓治療的適應(yīng)證較為局限，溶栓藥物的效力越強(qiáng)，出血的危險(xiǎn)性也(三)如何減少不良事件嚴(yán)格掌握溶栓治療適應(yīng)證和禁忌證，使用選擇性溶栓藥物：rt-PA、TNK-tPA，根據(jù)患者個(gè)體選擇合適溶栓方案和劑量，使用合適的輔助溶栓治療可以提高溶栓療效和安全性。(四)靜脈溶栓治療中幾個(gè)爭論問題溶栓治療的“時(shí)間窗”，溶栓藥物的選擇，溶栓試驗(yàn)的終點(diǎn)，年齡，三、直接冠脈內(nèi)介入治療(PrimaryPCI)IABP使病死率下降50％；③改善溶栓禁忌證及高危患者(如年齡＞70歲、既往p級)預(yù)后；④出血性并發(fā)癥特別是顱內(nèi)出血較溶栓顯著降低。指溶栓成功后數(shù)小時(shí)內(nèi)行PCI。早期研究并不支持立即PCI，在2001隨著支架置入和抗血小板藥物的應(yīng)用，近年來的試驗(yàn)結(jié)果有了很大變化。研究提示，溶栓90分鐘后血管開通的患者行立即PCI有改善長期預(yù)后的趨勢?；诂F(xiàn)有資料，對溶栓成功患者不推薦常規(guī)行PCI。但是，①對于那些出現(xiàn)進(jìn)行性心肌缺血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,應(yīng)建議行冠脈造影。②當(dāng)冠脈狹窄(>75％)和血流(TIMI≤2級)時(shí)，應(yīng)行PCI。對所有的患者應(yīng)當(dāng)給予抗血小板和抗凝治療，如有條件應(yīng)給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。(二)補(bǔ)救性PCI指溶栓失敗后存在持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的患者立即行PCI。補(bǔ)救性PCI和嚴(yán)重充血性心衰少(P=)。(三)延遲PCI死區(qū)愈合，進(jìn)而減少心室重構(gòu)，降低心衰、心律失常發(fā)生，降低病死率，IRA路移植術(shù)50％。延遲PCI現(xiàn)有資料并不支持對溶栓后無心肌缺血客觀證據(jù)的無癥狀患者常規(guī)PCI。但是，由于現(xiàn)有資料的局限性及溶栓后較高的后期血管再閉塞發(fā)生率(25％~30％)，建議以下患者PCI：①既往心梗病史；②左室功能降低；③多支血管病變；④供應(yīng)中等或大面積心肌的冠狀動脈狹窄程度≥90％；⑤冠狀動脈內(nèi)多普勒或壓力階差測定顯示有顯著生理意義的病變。2.溶栓失敗后無癥狀患者延遲PCI目前的資料有限，無法給出明確的建議。如果梗死相關(guān)血管供應(yīng)大面積的心肌和(或)有存活心肌的證據(jù)(存在分支血管、心室壁尚能活動、梗死后心肌缺血患者延遲PCI運(yùn)重建組(PCI或CABG)和藥物組。血運(yùn)重建組24個(gè)月再梗死和不穩(wěn)定心絞痛均顯著降低。因此，學(xué)者們建議梗死后心肌缺血患者(自發(fā)的或運(yùn)動誘發(fā)的)應(yīng)當(dāng)行冠脈造影，如果冠脈病變合適，應(yīng)行血運(yùn)重建治療。(四)易化PCI一種可能提高再灌注效果的有前途的策略。溶栓和急診冠狀動脈介入STAMI患者的生存率，有效降低死亡率。目前，溶栓快速、經(jīng)濟(jì)、簡單易行而得到廣泛應(yīng)用。但存在再灌注不夠充分，再梗塞率高，有一定腦出血的危乎無腦出血流等優(yōu)點(diǎn)，但治療存在時(shí)間延遲，對設(shè)備和技術(shù)人員的要求PC勢，一些學(xué)者提出了易化PCI(facilitatedPCI)的概念，廣義而言，易化策略指PCI術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗血小板和/或小劑量溶栓治療。術(shù)前TIMI3級率，有降低死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建(TVR)等復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率的趨勢。ON-TIME試驗(yàn)探討了替羅非班在易化PCI中的應(yīng)用時(shí)機(jī)。入選患者隨機(jī)分為院前給藥組和導(dǎo)管室給藥組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)院IPCI事件發(fā)生率、住院期間腦卒中發(fā)生率顯著增高。在另一篇文章中，Keeley等對17項(xiàng)易化PCI研究(包括ASSENT-4)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示雖然件主要見于使用溶栓藥物易化PCI患者。因此，Keeley等認(rèn)為，與直接PC和因室顫心肺復(fù)蘇等主要終點(diǎn)事件發(fā)生率上無顯著差異，而出血風(fēng)險(xiǎn)增CI五、基層醫(yī)院由于基礎(chǔ)設(shè)備、人員等方面的限制，AMI患者的再灌注方法選擇是一個(gè)值得探討問題溶栓，院前聯(lián)合小劑量纖溶劑和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果再梗死、腦卒中及以上聯(lián)合事件(CC)作為終點(diǎn)，以相對危險(xiǎn)度(RR)評價(jià)結(jié)果：轉(zhuǎn)院PCI聯(lián)合終點(diǎn)的RR比就地溶栓顯著降低42％(P<)。直接PCI與就地溶栓單個(gè)的終點(diǎn)事件比較，再梗死顯著降低68％(P<)，腦卒中顯著降低56％(P=)，各種原因?qū)е碌乃劳鲆灿械南陆第厔?19％，P栓等效延遲多長時(shí)間PCI效果不如就地溶栓轉(zhuǎn)院PCI獲益機(jī)制轉(zhuǎn)院的安全種可降低死亡率。一項(xiàng)隊(duì)列研究入選了27000例急診PCI患者，發(fā)現(xiàn)在校正了死亡率的風(fēng)險(xiǎn)后，就診—球囊時(shí)間>120分種時(shí)死亡率增加。再灌注治療時(shí)間的延擱分鐘，兩組聯(lián)合重點(diǎn)持平。發(fā)病時(shí)間對PC