內分泌科疑難病例討論上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院姓名：王招娟性別：女

年齡：61歲住院號：1241712入院時間：2019-09-13

入院診斷：2型糖尿病、脂肪肝、左腎囊腫、急性腎盂腎炎、尿崩癥？主訴：口干多飲多尿3年，加重11天。病史特點現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，飲水量2000-3000ml，當時體重未見明顯下降，未予重視，未予檢查?；颊?018年09月02日無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻尿急，伴發(fā)熱1天，體溫當時最高時達40℃，于歙縣人民醫(yī)院擬“急性腎盂腎炎”收住入院，無咳嗽咳痰，無心慌，無大便次數(shù)增加，無腹痛腹脹，無四肢關節(jié)腫痛。住院期間查血培養(yǎng)+尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌，多重耐藥，空腹血糖7.3-7.6mmol/l，空腹C肽2.94ng/ml；口服葡萄糖粉后測餐后0.5小時血糖13.6mmol/l，C肽6.08ng/ml；餐后1小時血糖8.7mmol/l，C肽8.58ng/ml；餐后2小時血糖19.2mmol/l，C肽10.6ng/ml；餐后3小時血糖11.3mmol/l，C肽8.02ng/ml。病史特點住院期間頭孢他啶抗感染治療后發(fā)熱已退。血糖暫未予口服藥物治療，飲食控制+適當運動中，仍感口干尿頻，夜間為甚，每小時解小便1次，24小時尿量在4500-6000ml，乏力，無嘔吐，體重減輕2kg。末梢隨機血糖6.2mmol/l?；颊哂?018年09月12日出院，目前口服左氧氟沙星0.4bid、碳酸氫鈉1.0tid治療中。09月13日于本院門診就診，查尿常規(guī)：白細胞6個/ul，紅細胞1個/ul，上皮細胞5/ul，尿比重1.006，PH7.0，蛋白陰性，葡萄糖陰性，酮體陰性；血滲透壓303

mOsm/L；尿滲透壓231mOsm/L↓?；颊邽檫M一步檢查與治療收住我科。病史特點-2既往史：否認高血壓史。否認血脂異常史。否認冠心病病史。否認腦血管疾病史。否認腎臟疾病史。否認甲亢病史。否認皮質醇增多癥病史。否認長期服用利尿劑史。否認長期服用糖皮質激素史。否認急慢性胰腺炎病史。病史特點個人史：原籍安徽。否認疫水接觸史，否認疫區(qū)久居史。否認吸煙史。否認飲酒史?；橐鍪罚阂鸦?。生育史：已育。1子2女，體健，均無多尿家族史：族中無類似疾病發(fā)作史，家族中否認糖尿病史，家族中否認冠心病病史，家族中否認高血壓病史。否認家族遺傳性疾病史。病史特點體格檢查：T

37℃

P

60次/分R

18次/分BP

146/80mmHg身高:158cm，體重:68kg，BMI:27.24kg/m2，腰圍：101cm，臀圍：106cm。神志清醒，精神可，氣平，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏胖，對答切題，自主體位，安靜面容，查體合作。皮膚粘膜無黃染，無瘀點瘀斑，無貧血貌，口唇稍干，皮膚不干燥，彈性可。全身淺表淋巴結無腫大。雙肺未及啰音。心率60次/分，律齊。腹平坦，臍部凹陷，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。無移動性濁音，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音3-4次/分。脊柱無側彎，棘突無壓痛。雙下肢無水腫，四肢肌力V級，四肢肌張力正常。生理反射正常，病理反射未引出。（2018-09-05）歙縣人民醫(yī)院：同型半胱氨酸：9.75umol/l?？购丝贵w、抗組蛋白抗體、抗SSB抗體、抗SCL-70抗體、抗U1nRNP抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗JO-1抗體、抗SSA抗體、抗SM抗體、抗著絲?？贵w：均陰性。梅毒特異性抗體：陰性。彩超：脂肪肝聲像圖，膽囊壁毛糙，脾胰未見明顯異常；左腎囊腫，右腎、雙側輸尿管、膀胱未見明顯異常。外院檢查結果(2018-09-13)：【血常規(guī)】：白細胞7.0*10^9，紅細胞3.99*10^9，血紅蛋白120g/l，細胞比積38.7%，血小板288*10^9。中性百分比71.4%。【尿常規(guī)】：尿白細胞6/ul，尿紅細胞1/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（陰性）酮體（陰性)，尿比重1.006?！旧笜恕库?.8mmol/l，鈉147mmol/l↑，氯104mmol/l，鈣2.31mmol/l，磷1.13mmol/l，鎂1.08mmol/l?！緷B透壓】：血滲透壓303mOsm/L，尿滲透壓231mOsm/L。本院門診輔助檢查住院期間主要檢查結果：【三大常規(guī)】：(2018-09-14)尿常規(guī)（禁水6小時）：尿白細胞6/ul，尿紅細胞0/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（陰性）酮體（陰性），尿比重1.008?！炯S常規(guī)】：大便顏色黃色，大便性狀軟，大便血液-，大便粘液-，大便食物殘渣-，大便脂肪球-，巨噬細胞-/HP，大便涂片找蟲卵未見，大便白細胞0/HP，大便紅細胞0/HP，糞隱血轉鐵蛋白陰性，糞隱血血紅蛋白陰性。入院后輔助檢查【生化】：(2018-09-14)生化指標：白蛋白44g/L，谷丙轉氨酶96U/L↑，谷草轉氨酶54U/L↑，γ－GT46U/L，總膽紅素13.3umol/l。直接膽紅素4.1umol/l，總蛋白80g/L，前白蛋白344g/L，堿性磷酸酶95U/L，總膽固醇5.06mmol/l，甘油三酯1.55mmol/l，高密度脂蛋白1.29mmol/l，低密度脂蛋白2.89mmol/l。尿素4.5mmol/L，肌酐53μmol/L，尿酸277μmol/L。胱抑素-C0.8mg/L，eGFR（MDRD）124.18ml/min/1.73m^2。

電解質：血清鉀3.5mmol/L，血清鈉146mmol/L↑，血清氯105mmol/L，二氧化碳28.0mmol/L，鈣2.21mmol/L，鎂1.05mmol/L，磷1.03mmol/L?！炯谞钕傧嚓P】：(2018-09-14)甲功：游離T33.47pmol/l，游離T421.78pmol/l，超敏TSH0.30IU/L?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w（TGAb）13.25KIU/L?？辜谞钕龠^氧化物抗體（TPOAb）9.09KIU/L。降鈣素0.500ng/L?！綜RP及免疫相關】：(2018-09-14)免疫：C反應蛋白1.94mg/l?！狙窍嚓P】：(2018-09-14)空腹血糖：7.81mmol/L↑，(2018-09-14)餐后30min血糖：10.10mmol/L，(2018-09-14)餐后2h血糖：7.43mmol/L。外院糖化血紅蛋白6.1%(2018-09-14)糖化白蛋白15.5％?！疽葝u功能】：(2018-09-14)胰島素0分鐘15.07uU/ml，C肽0分鐘3.41ng/ml↑，(2018-09-14)胰島素30分鐘42.97uU/ml，C肽30分鐘5.03ng/ml，(2018-09-14)胰島素120分鐘20.23uU/ml；C肽120分鐘5.34ng/ml?！続CTH及其他激素】：(2018-09-14)ACTH16.59ng/L。

(2018-09-14)proBNP160.20ng/L

【CRP及免疫相關】：(2018-09-14)免疫：C反應蛋白1.94mg/l?！?。(2018-09-18)降鈣素原:0.052ng/ml?！灸[瘤指標及內分泌激素】：(2018-09-14)生化檢驗：25羥維生素D28.94ug/L；骨鈣素：13.28ng/mL；(2018-09-14)生化檢驗：甲狀旁腺激素49.88ng/L。

(2018-09-14)生化檢驗：孕酮0.48ng/ml，睪酮0.39ng/dl，泌乳素331.37ng/ml，雌二醇74.53pg/ml，卵泡刺激素50.09mIU/ml，黃體生成素19.90mIU/ml。脫氫表雄酮78.10ug/dl，雄烯二酮0.45ng/ml。性激素結合球蛋白30.60nmol/L↓，(2018-09-14)生化檢驗：皮質醇8am21.66ug/dL，(2018-09-14)生化檢驗：甲胎蛋白2.83ug/L，癌胚抗原1.50ug/L，神經(jīng)元特異烯醇10.40ug/L，糖類抗原19913.63KU/L，糖類抗原1258.48KU/L，糖類抗原15316.96KU/L，糖類抗原2423.64IU/ml，糖類抗原506.51IU/ml，鱗狀細胞癌抗原0.30ug/L，糖尿病腎病相關】：(2018-09-14)尿微量白蛋白/肌酐44.14ug/mg↑。尿微量白蛋白10.50mg/L。2018-09-15：尿微量白蛋白10.50mg/L，尿肌酐2661umol/l，尿微量白蛋白/肌酐34.92mg/g↑。2018-09-17免疫檢驗報告：尿微量白蛋白10.50mg/L，尿肌酐2488umol/l，尿微量白蛋白/肌酐37.35mg/g↑2018-09-15：24h尿鉀18mmol/24H↓，24h尿鈉32mmol/24H↓，24h尿鈣1.10mmol/24H↓，24h尿磷5.85mmol/24H↓，總尿量(ml/24h)1000?！緷B透壓】：(2018-09-14)尿滲透壓213mOsm/L，(2018-09-14)血滲透壓294mOsm/L。入院后24h尿量情況日期09.1409.1509.1609.1709.1824h尿量ml60004300500041002018-09-17禁水加壓試驗時間血壓心率體重尿量尿比重尿比重尿滲血滲（mmHg）(次/分）（Kg）（ml）（自測）（檢驗科）（mosm/l）（mosm/l）8am100/7056672501.0041.0102742989am128/7654671201.0061.01024010am124/8053671201.0051.01028211am128/805267801.0051.010274296加壓1h160/825466.51201.0061.010298加壓2h140/785366801.0061.009259299輔助檢查8Am4Pm0Am8Am抑制后血皮質醇（ug/dl）21.6617.767.926.66ACTH（ng/L）16.5917.0310.5611.78過夜地塞米松1mg抑制試驗【胸部CT報告】2018-09-14（影像號:4485800）兩肺紋理增多，走向自然，兩下肺胸膜下少許網(wǎng)格影及纖維條索，余肺野內未見明顯異常密度陰影。所見各級支氣管腔通暢，管腔無狹窄。兩側肺門未見腫大淋巴結，縱隔未見腫大淋巴結。胸廓兩側對稱，胸膜無增厚，胸腔內無積液。1.兩下肺輕度間質性改變及纖維條索，請結合臨床隨訪。2.右側胸膜鈣化灶。3.附見左腎低密度影?！拘碾妶D報告】2018-09-14竇性心動過緩ⅠⅡaVFV4～V6ST段呈水平型壓低（0.05mv）。【甲狀腺及甲狀旁腺彩超】2018-09-14（影像號:18098557）雙側甲狀旁腺未見明顯腫塊。甲狀腺未見明顯異常?！灸I上腺超聲】2018-09-17（影像號:18098557）雙側腎上腺區(qū)域未見明顯占位?！绢i部血管彩超】2018-09-14（影像號:18098557）1.雙側頸動脈硬化斑塊形成2.雙側頸靜脈未見明顯異常3.雙側椎動脈顯示段