病歷首頁填寫與病歷管理制度培訓1ppt課件培訓內(nèi)容一、病案首頁的重要性二、病案首頁的填寫規(guī)范三、病歷歸檔與病歷質(zhì)量評價規(guī)定四、病歷管理其他規(guī)定五、三甲評審病歷檢查要求2ppt課件一、病歷首頁在重要性“第二條住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。”

（統(tǒng)計分析用）摘自國家衛(wèi)計委《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》

3ppt課件4ppt課件首頁項目統(tǒng)計舉例現(xiàn)住址與戶口地址——患者來源，“外阜率”、學科輻射能力確診時間——“三日確診率”、診治水平住院天數(shù)——平均住院日、診治水平與工作效率出院診斷——疾病譜、學科病種難度診斷符合情況—診斷符合率（出入院、手術(shù)前后、放射病理）三級醫(yī)師簽名和質(zhì)控人員簽名—三級醫(yī)師、學科管理規(guī)范程度入院途徑——疑難危重病例離院方式、出院情況——診治效果，轉(zhuǎn)院率、死亡率手術(shù)操作信息——手術(shù)級別、手術(shù)率、新技術(shù)、重返再次手術(shù)是否有31天內(nèi)再住院計劃——患者重返住院住院費用——單病種人均費用、藥占比，反映治療手段。。。。。。5ppt課件一、病歷首頁的重要性具體使用：1、三甲評審要求3年首頁數(shù)據(jù)，占20%分值2、省級重點專科評審要求報3年首頁，占50%分值3、醫(yī)院年度綜合實力排名數(shù)據(jù)來源4、DRGs數(shù)據(jù)來源5、績效考核數(shù)據(jù)來源6、醫(yī)療質(zhì)量與安全評價數(shù)據(jù)來源6ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范規(guī)范文件：1、《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》2011年

《住院病案首頁部分項目填寫說明》《住院病案首頁項目修訂說明》2、國家衛(wèi)計委《住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標準》2013年3、國家衛(wèi)計委《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》2016年7ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范基本要求：“第三條住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息?！闭試倚l(wèi)計委《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》

8ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤戶口地址、郵編常見錯誤：只寫湖北省或黃石市，郵政編碼為5位數(shù)說

明：須按省、市、縣一級一級的寫出來，這個地址可以統(tǒng)計學科的患者“外阜率”，外地患者越多說明學科影響力越廣。郵政編碼至少要具體到縣，6位數(shù)；9ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤確診時間常見錯誤：未填或時間不是在患者入院內(nèi)的3天說

明：該字段可以統(tǒng)計“三日確診率”，一般應該填的時間是在患者入院3天內(nèi)的時間。10ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤診斷符合情況常見錯誤：保存為“不符合”，導致“診斷符合率”比較低，影響醫(yī)療質(zhì)量分析。說

明：首頁系統(tǒng)根據(jù)門診、入院和出院診斷的編碼設置了精確匹配，如門診和入院診斷為“闌尾炎”，出院診斷為“急性化膿性闌尾炎”，系統(tǒng)精確匹配是“不符合”，但這是符合的，所以，填寫時要改為“符合”。11ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤是否有出院31天內(nèi)再住院計劃常見錯誤：有31天內(nèi)再次住院計劃的病例，如化療、取雙J管，但是首頁中勾選“無”說

明：該項目統(tǒng)計“2-31天內(nèi)重返再住院率”，是一個學科的治療質(zhì)量指標，勾選時應考慮患者是否有再住院的計劃。12ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤出院診斷常見錯誤：1）沒有列出所有診斷，如出院記錄有N個診斷，首頁只列一個主要診斷，統(tǒng)計出來就只是一個單純的疾病，漏掉并發(fā)癥、合并癥，就降低了病種的難度；在湖北省即將實施的DRGs管理中，單純一個診斷的病例比有多個并發(fā)癥、伴隨病的病例，反映技術(shù)水平要低、費用應該低、住院時間應該短；其他診斷要求：先并發(fā)癥，再合并癥13ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤出院診斷常見錯誤：2）從疾病編碼庫中選擇疾病名稱不精準，如出院記錄為“多發(fā)性腦梗死”，而填首頁時從疾病編碼庫中選擇“腦梗死”，統(tǒng)計出來這個“腦梗死”是指不清楚類型的腦梗；同樣的，比如“頸椎病”“心肌梗死”“肺炎”、肝、胃、結(jié)腸的“惡性腫瘤”等也是有很多種類型的，不精準區(qū)分（性質(zhì)、部位）就表示診斷不清楚；14ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤出院診斷常見錯誤：3）主要診斷沒有選擇合并診斷（最能反映主要健康問題），如主要診斷寫“急性闌尾炎”其他診斷“腹膜炎”，應該主要診斷為“急性闌尾炎伴腹膜炎”。15ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤出院診斷常見錯誤：4）將癥狀作為主要診斷，如“咳嗽”“發(fā)熱”“腹痛”，應該將病因作為主要診斷，出院時仍診斷不清的，有懷疑某個診斷的，就寫懷疑診斷；5）錯誤地將疾病和損傷的外部原因作為診斷，如將“自高出墜落”或“刀砍傷”等作為診斷，應該是診斷為具體的損傷名稱，如“XX骨折”，再填“損傷、中毒的外部原因”；16ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤出院診斷常見錯誤：6）錯誤地將生命終末狀態(tài)作為主要診斷，如“呼吸循環(huán)衰竭”“呼吸心跳驟?！钡?，應將具體的疾病病因作為主要診斷，如是什么中毒、外部損傷等7）診斷有損傷、中毒的，卻沒有填損傷、中毒的外部原因。注意：凡是診斷編碼是S和T開頭的，都要填寫損傷、中毒的外部原因，否則不合格。17ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤出院診斷常見錯誤：8）診斷為腫瘤的，卻沒有病理號、病理診斷和編碼信息。應該凡是診斷為腫瘤的，都要填病理診斷信息，如果沒有病理，又高度懷疑腫瘤的，則診斷應寫“XX腫物”。注意：非腫瘤，即使有病檢，無須填寫病理信息18ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤出院診斷常見錯誤：9）“入院病情”選擇不正確，通常出現(xiàn)入院記錄的診斷“入院病情”為“無”；入院記錄中沒有的診斷“入院病情”為“有”。說明：“入院病情”表示某個出院診斷在入院的時候是否存在，這樣可以看出哪些診斷是入院時就有的，哪些是住院過程中發(fā)生的。比如“重癥肺炎”入院，最后出現(xiàn)心衰、呼衰19ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤

常見錯誤：“顱腦損傷昏迷時間”漏填說明：神經(jīng)內(nèi)科、外科、ICU的“顱腦損傷昏迷時間”，是DRGs衡量病例技術(shù)難度的指標，有昏迷與無昏迷，醫(yī)療費用和時間資源消耗可能不一樣20ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤出院診斷病種統(tǒng)計根據(jù)“主要診斷”的名稱，因此，“主要診斷”一定要從疾病編碼庫中精準選擇，而且是反映最主要的、花費醫(yī)療資源最大的健康問題，而不是簡單的、籠統(tǒng)的診斷名稱。特別說明：病歷中的診斷仍按所學診斷學原則書寫，首頁中的診斷書寫要按以上國際疾病分類（ICD）原則書寫?！炯膊≡\斷名稱分類庫：ICD-10】21ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤手術(shù)及操作常見錯誤：手術(shù)/操作名稱沒有列全，應該每個手術(shù)/操作名稱列一行，手術(shù)級別、切口、麻醉等信息都不能空；不可采用“A術(shù)+B術(shù)”這種寫法；手術(shù)名稱沒有從手術(shù)編碼庫中精準選擇，如本來是右手中指截指術(shù)，但從手術(shù)編碼庫中選擇的卻是“上肢肌肉病損切除術(shù)”，統(tǒng)計出來就是“上肢肌肉病損切除術(shù)”，沒有反映出本來的手術(shù)；22ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤手術(shù)及操作常見錯誤：同臺手術(shù)中，把重要的手術(shù)名稱沒有放在第一手術(shù)名稱，如第一手術(shù)名稱為“剖腹探查術(shù)”，第二手術(shù)名稱為“脾切除術(shù)”，統(tǒng)計出來就是“剖腹探查術(shù)”，所以應該將重要的、有實質(zhì)內(nèi)容的手術(shù)放在前，次要的放在后，而不是根據(jù)手術(shù)步驟來寫（跟手術(shù)記錄是不一樣的）。23ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤手術(shù)及操作常見錯誤：手術(shù)級別亂填或空白、0類切口分不清、麻醉分不清。說明：手術(shù)級別：1級最簡單，4級最難，0類切口表示體表無切口，自然腔道進入；

沒有麻醉的，勾選“無麻”；

總之不能為空，或全為空；24ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤說

明：手術(shù)跟診斷一樣，統(tǒng)計技術(shù)病種是根據(jù)從編碼庫中選出來的標準名稱。既要填全、不漏手術(shù)和診斷，又要精準，不降低本來手術(shù)和診斷的級別和難度?！臼中g(shù)及操作名稱分類庫：ICD-9-CM-3】25ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤費用信息常見錯誤：沒有手術(shù)和操作，卻有手術(shù)費用說

明：首頁各個項目是有邏輯判斷的，有手術(shù)就有手術(shù)費用，反之亦然，邏輯錯誤導致首頁無法上傳。26ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之常見錯誤簽名信息常見錯誤：三級醫(yī)師簽名為一個醫(yī)生、或明顯的住院醫(yī)師簽名為上級醫(yī)師；質(zhì)控醫(yī)師、護士空白；說

明：這里統(tǒng)計三級醫(yī)師體制是否健全和科室質(zhì)控情況。27ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之主要診斷選擇原則診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。28ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之主要診斷選擇原則主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。29ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之主要診斷選擇原則主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。30ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之主要診斷選擇原則主要診斷選擇的一般原則（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。31ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之主要診斷選擇原則腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。32ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之主要診斷選擇原則產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。多部位損傷的，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。33ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之主要診斷選擇原則以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。34ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范之其他診斷其他診斷填寫原則：填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。下列情況應當寫入其他診斷：

入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。35ppt課件二、病歷首頁填寫規(guī)范鑒于此首頁填寫質(zhì)量納入績效考核，標準：合格率≥95%考核政策：每月初統(tǒng)計上月合格率“首頁合格率=合格首頁份數(shù)/出院人次數(shù)×100%，不合格首頁為存在任何一個項目填寫不合格的首頁（見考核辦法），確系計算機硬件或系統(tǒng)故障導致的填寫不合格，可以申訴。

各科首頁填寫合格率目標值為≥95%，每相差1%扣當月績效100元。對于不合格首頁，通知修改期限內(nèi)未修改的，實行雙倍扣罰?！?6ppt課件三、病歷歸檔與病歷質(zhì)量評價病歷歸檔要求：三甲標準——A級2日歸檔、B級3日歸檔、C級7日歸檔我院標準：3日歸檔≥90%績效考核政策：“二、病案歸檔情況實行目標考核，目標值為：3日歸檔率≥90%，達到目標值不獎不扣，低于目標值的科室每月扣罰=每降低1%扣科室績效100元×扣罰系數(shù)。超過1周未歸檔病歷扣50元/本，超過14天未歸檔病歷扣100元/本，超過1個月未歸檔病歷扣200元/本。”37ppt課件三、病歷歸檔與病歷質(zhì)量評價病歷質(zhì)量評價：6.1一級病歷質(zhì)控，由各住院醫(yī)師根據(jù)《住院病歷質(zhì)量評價用表》對所有出科前病歷進行質(zhì)控，每本出科病歷必須含有《病歷質(zhì)控記錄表（醫(yī)生自查）》。6.2二級病歷質(zhì)控，由科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任根據(jù)《住院病歷質(zhì)量評價用表》對出科前病歷進行質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果每月進行匯總分析并記錄于《科室病歷質(zhì)量控制匯總分析記錄表》，每醫(yī)療小組不少于3份，每科至少10份，科室留存質(zhì)控記錄。6.3三級病歷質(zhì)控，由醫(yī)院醫(yī)療部組織老專家和院級病歷審查員根據(jù)《住院病歷質(zhì)量評價用表》進行病歷質(zhì)控，質(zhì)控每月進行，老專家審查運行病歷，每科不少于5份；院級病歷審查員審查終末病歷，每醫(yī)療小組不少于2份，每科不少于5份。38ppt課件三、病歷歸檔與病歷質(zhì)量評價病歷質(zhì)量評價：對于一級質(zhì)控和二級質(zhì)控結(jié)果由科室自行整改和改進。對于三級質(zhì)控結(jié)果，實行甲級病案率目標考核（目標值≥90%），與科室績效掛鉤。甲級病案率達到目標值的科室不獎不扣；低于目標值的科室，85%-89%扣500元，80%-85%扣1000元，80%以下