藥物性腎損害（藥物相關(guān)性腎臟病）腎臟是機(jī)體代謝并排出代謝廢物、化學(xué)物質(zhì)、藥物的重要器官，因此也是這些物質(zhì)導(dǎo)致?lián)p傷的主要靶器官。藥物相關(guān)的臟器損害包括兩種情況1藥物不良反應(yīng)（ADR）：在正常用法用量下出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。2藥物不良事件（ADE）：在治療過程中可能發(fā)生的任何意外的有害反應(yīng)，與用藥無必然的因果關(guān)系，既可能因藥物過量或不合理應(yīng)用而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，也可能因假藥、劣藥或藥物中的其他添加劑所致的有害反應(yīng)。藥源性疾病ADR+ADE所致的疾病又被稱為藥源性疾?。―ID）。藥物性腎損害指由于ADR或ADE所致的藥源性腎臟病，是由不同藥物所致、具有不同臨床特征和不同病理類型的一組疾病。四種類型1量-效關(guān)系密切型（A類）：不良反應(yīng)與藥物種類、劑量關(guān)系密切，通常由于藥理作用增強(qiáng)所致，具有可預(yù)測性，故雖人群發(fā)病率高，但采取防治措施后死亡率可降低；2量-效關(guān)系不密切型（B類）：不良反應(yīng)與用藥劑量無關(guān)，通常由于藥物或患者本身的異常引起，具有不可預(yù)測性，故雖發(fā)生低，但死亡率高；四種類型3長期用藥致病型：通常指藥物的慢性毒性作用和后遺作用等；4藥后致病型：主要指藥物的生殖毒性和致癌性等。藥源性腎臟病常見為前三類。臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿量異常、腎小管功能障礙（腎小管酸中毒、腎型糖尿、范可尼綜合征）、腎炎綜合征、腎病綜合征、急慢性腎衰等。病理類型急性腎小管壞死（ATN）、急性間質(zhì)性腎炎（AIN）、慢性間質(zhì)性腎炎、各類腎小球疾病、ANCA相關(guān)性小血管炎、溶血性尿毒癥（HUS）等。臨床危害最嚴(yán)重的是藥物所致的急性腎衰。導(dǎo)致腎損害的常見藥物抗生素非甾體抗炎類及解熱鎮(zhèn)痛藥造影劑免疫抑制劑抗腫瘤藥降壓藥利尿劑及脫水劑中藥及相關(guān)中成藥其他導(dǎo)致腎損害的常見藥物1抗生素A氨基糖苷類：慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、新霉素、鏈霉素B青霉素：青霉素G、匹氨霉素、氯唑霉素、阿莫西林、苯唑西林、氨芐西林、羧芐西林、甲氧苯青霉素、芐星青霉素C頭孢菌素類：一代頭孢：頭孢噻吩（先鋒I）、頭孢噻啶（先鋒II）、頭孢氨芐（先鋒IV）、頭孢唑林鈉（先鋒V）、頭孢拉定（先鋒VI）、頭孢匹林（先鋒VIII）導(dǎo)致腎損害的常見藥物D四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素E金霉素類：地美環(huán)素F大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素G氯霉素類：氯霉素H多肽類：多粘菌素、桿菌肽、萬古霉素I磺胺類：磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、復(fù)方磺胺甲惡唑J喹諾酮類：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星導(dǎo)致腎損害的常見藥物K抗結(jié)核類：利福平、異煙肼、對氨基水楊酸、乙胺丁醇等L抗病毒類：更昔洛韋、阿昔洛韋M抗真菌類：兩性霉素B、灰黃霉素N其他類：導(dǎo)致腎損害的常見藥物2非甾體抗炎類及解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬、對氨基水楊酸、阿司匹林（近曲小管壞死）、安乃近、氨基比林、吲哚美辛、舒林酸、托美汀、非那西丁等3造影劑：含碘造影劑、含釓（ga）造影劑4免疫抑制劑：他克莫司（FK-506）、環(huán)孢素、西羅莫司等5抗腫瘤藥：絲裂霉素、順鉑、卡鉑、甲氨蝶呤、多柔比星、普卡霉素導(dǎo)致腎損害的常見藥物6降壓藥：ACEI：卡托普利、依那普利、貝納普利、雷米普利、福辛普利等（SCr大于3mg/dl=264umol/l慎用）ARB：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等其他類：肼屈嗪、可樂定、甲基多巴7利尿劑及脫水劑：利尿劑：氨苯蝶啶、呋塞米、噻嗪類、依他尼酸、氯噻酮等導(dǎo)致腎損害的常見藥物脫水劑：甘露醇、右旋糖酐40、甘油8中藥及相關(guān)中成藥：a含馬兜鈴酸的中藥：廣防己、關(guān)木通、青木香、天仙藤、尋骨風(fēng)等b其他植物類中藥：、、、草烏、秋水仙、山慈菇、巴豆、黑豆、土牛膝、貫眾、蘆薈、棉花子、土荊芥等c礦物類：含砷、汞、鉛類化合物的中藥（砒霜、朱砂、雄黃等）d動物類：含蛇毒類中藥（蝮蛇抗酸酶制品）、含斑蝥類（斑蝥）、含膽酸類中藥（魚膽）等導(dǎo)致腎損害的常見藥物9其他a降尿酸藥：秋水仙堿、丙磺舒、別嘌醇bH2受體阻斷劑：西咪替丁c抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶d止血或抗凝劑：氨基乙酸、維生素K、華法林e降脂藥：洛伐他汀、氯丙丁酯f降血糖藥：氯磺丙脲g抗心律失常藥：奎尼汀、普魯卡因胺、醋丁洛爾導(dǎo)致腎損害的常見藥物h抗組胺藥：苯海拉明i抗風(fēng)濕藥：青霉胺j抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、三甲雙酮、琥珀酰胺類k抗精神病藥：氯丙嗪、碳酸鋰l麻醉劑：甲氧氟烷、氟甲氧氟烷發(fā)病機(jī)制一易感性腎臟有特殊的解剖、功能特點(diǎn)，是機(jī)體對藥物高積聚、高代謝、高排泄的主要臟器之一。原因：a血流量豐富，藥物容易達(dá)到腎臟。b毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，接觸表面積大，易發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、結(jié)構(gòu)損傷。c腎小管上皮的結(jié)構(gòu)及酸化功能d腎髓質(zhì)的滲透梯度等原因，易出現(xiàn)缺血性和腎毒性損傷。發(fā)病機(jī)制公認(rèn)的易感人群：1既往存在腎臟疾病或腎功能不全者2腎血流量不足或血流灌注不良者3高齡患者4因復(fù)雜或慢性疾病同時聯(lián)合用多種藥物者發(fā)病機(jī)制1直接腎毒性：與藥物作用的時間和劑量相關(guān)，主要導(dǎo)致：急性腎小管壞死或急、慢性腎小管間質(zhì)疾病。a細(xì)胞膜損傷b亞細(xì)胞器損傷c氧化應(yīng)激損傷d細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)e細(xì)胞功能或代謝損傷發(fā)病機(jī)制2免疫反應(yīng)：與藥物劑量不相關(guān)?？杀憩F(xiàn)腎小管間質(zhì)腎病、腎小球疾病或腎血管疾病等。3腎缺血：ARFa利尿劑、脫水劑：全身血流動力學(xué)異常（罕見）bNSAIDs、環(huán)孢素、造影劑等：腎臟小血管、入球小動脈收縮，cACEI、ARB：腎小球處于血流低灌注（慎用）發(fā)病機(jī)制4腎小管梗阻：a藥物在尿液中形成結(jié)晶，腎血管阻塞?；前奉?、阿昔洛韋、甲氨蝶呤等；大量維C、鈣、抗腫瘤藥。b甘油、喹諾酮、青霉素G、異煙肼、利福平等引起溶血等；左氧氟沙星、他汀、貝特類等引起橫紋肌溶解的肌紅蛋白尿。導(dǎo)致ARF。5其他環(huán)孢素、他克莫司、雌激素、絲裂霉素等導(dǎo)致溶血性尿毒癥綜合征。腎臟損傷類型與藥物種類的關(guān)系急性腎小管壞死：氨基糖苷類、頭孢菌素類、四環(huán)素、兩性霉素B、NSAIDs、解熱鎮(zhèn)痛藥、造影劑、利福平、順鉑、甘露醇、部分中藥。急性間質(zhì)性腎炎：青霉素、頭孢菌素類、磺胺類、萬古霉素、利福平、喹諾酮類、NSAIDs、ACEI、別嘌醇、利尿劑、西咪替丁、苯妥英鈉對等。功能性（腎前性）急性腎衰：ACEI、ARB、NSAIDs、利尿劑、兩性霉素B腎臟損傷類型與藥物種類的關(guān)系梗阻性（腎后性）急性腎衰：磺胺類、抗腫瘤藥、抗病毒藥、甲氨蝶呤、乙酰唑胺腎小球病變微小病變腎病：NSAIDs、膜性腎?。呵嗝拱费ㄐ晕⒀懿。航z裂霉素、環(huán)孢素、他克莫司、NSAIDs、雌激素、奎尼丁ANCA相關(guān)性小血管炎：丙硫氧嘧啶、頭孢噻肟慢性間質(zhì)性腎炎：NSAIDs、馬兜鈴酸中藥、雷公藤、別嘌醇等慢性腎衰：兩性霉素B、順鉑、環(huán)孢素、馬兜鈴酸中藥等診斷

理論上：在患者腎組織或尿液者檢出特點(diǎn)藥物、代謝產(chǎn)物、特異抗體或特定生物標(biāo)志物。遺憾：藥物在體內(nèi)代謝反應(yīng)復(fù)雜，迄今缺乏檢出藥物的特異方法。部分藥物可通過監(jiān)測血藥濃度了解患者用藥是否處在安全線以內(nèi)。診斷根據(jù)與發(fā)病密切相關(guān)的服藥史、具有藥物所致腎損害的主要臨床特征、停藥后腎臟病變可恢復(fù)等，線索來做出臨床診斷。具有特征性的病理改變有助于確診。治療1停藥，積極治療并發(fā)癥2支持治療，病危透析3過敏引起的，停藥后一周內(nèi)未緩解的，酌情糖皮質(zhì)激素4期間避免用其他可能過敏或腎毒性藥物。中藥中藥類型及有毒中藥分級我國第一部藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》：365種，依藥物功用和毒性分為上、中、下三品。明末藥學(xué)家李時珍所著《本草綱目》記載中藥1892種，可分為水、火、土、金石、草、谷、菜、果、木、服器、蟲、鱗、介獸、獸、人等16類。草類分：芳草、毒草、蔓草、苔草、山草、草、水草石草等。上世紀(jì)70年代《中藥大辭典》記載5767味中藥，包括：植物類4773種，動物類740種，礦物類82種，傳統(tǒng)作為單味藥的人工制成品172種。不同劑型。目前為止，與ADR相關(guān)的中藥，涉及不同劑型的近500個品種。中藥中藥的毒性，國內(nèi)曾有明確分類，標(biāo)準(zhǔn)主要是針對藥物的急性毒性制定的。我國1988年頒布的《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》，已明確規(guī)定的毒性中藥品種共28種，砒石、砒霜、水銀、生馬錢子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、紅娘蟲、青娘蟲、生甘遂、生狼毒、生藤黃、生千金子、生天仙子、鬧羊花、雪上一支蒿、紅升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、紅粉、輕粉、雄黃。中藥導(dǎo)致腎損害的常見中藥：近百種1植物類：7類a含生物堿類：雷公藤、昆明山海棠、草烏、川烏、山慈菇、秋水仙、益母草、蓖麻子、毒艸覃（xu）、鉤吻、麻黃等b含蛋白類：巴豆、黑豆等c含苷(甙)類：強(qiáng)心苷類（洋地黃、夾竹桃、海木亡果等）、皂苷類（土牛膝、貫眾等）、黃酮苷類（及己）蒽醌苷類（蘆薈）、其他苷類（蒼耳子、鴉膽子、使君子、鐵扁擔(dān)、土三七等）中藥d含酸、醇類：馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、尋骨風(fēng)、油桐、大楓子等e含酮、酚、糖、酶類：棉花籽、漆樹、鹽膚木等f含揮發(fā)油類：土荊芥、松香等。2動物類：蝮蛇抗酸酶制品（含蛇毒）、斑蝥、紅娘蟲、青娘蟲（含斑蝥素）、魚膽（含膽酸類毒素）、全蝎、蜈蚣、水蛭、蟾酥、蟬蛻、露蜂房等中藥3礦物類：含砷、汞、鉛及其他金屬類化合物中藥，砒霜（含三氧化二砷）、砒石（含氧化砷和硫化砷）、朱砂（含硫化汞）、雄黃（含硫化砷、水銀（含汞）、密陀僧（含氧化鉛）、白降丹或紅升丹（含氯化汞）、膽礬（含水硫酸銅）綠礬（含硫酸亞鐵）、爐甘石（含碳酸鋅礦物質(zhì)）、代赭石（含三氧化二鐵）等。傳統(tǒng)方劑在使用不當(dāng)時可能導(dǎo)致水腫等臨床癥狀：甘草干姜湯、芍藥甘草湯、沉香化滯丸等；中毒性腎損傷：四蟲散、云南白藥、牛黃清心丸、牛黃解毒丸、朱砂安神丸、大活絡(luò)丹、再造丸、六神丸、至寶錠、枯痔散、三品一條槍等。中藥腎毒性損傷相關(guān)的含馬兜鈴酸類方劑會中成藥中藥相關(guān)腎損害發(fā)生的影響因素1藥物本身問題2用藥方法問題3患者體質(zhì)問題注意的問題：a低毒性中藥長期濫用：如：龍膽瀉肝丸長期應(yīng)用導(dǎo)致慢性腎小管間質(zhì)性腎炎，含甘草制劑的中藥或藥茶長期應(yīng)用導(dǎo)致低鉀血癥、水腫及腎小管損傷等。b中藥同物異名、同名異物的品種混亂（“木通”入藥應(yīng)為木通科木通，而“關(guān)木通”含“馬兜鈴酸”等有毒成分，若以后者代替前者入藥則出現(xiàn)腎毒性反應(yīng)），近年來，中藥種植過程中受重金屬環(huán)境污染受到關(guān)注?；颊咻p信“民間偏方”、“自制保健藥”，用藥方法不當(dāng)導(dǎo)致藥物毒性增加問題也很嚴(yán)重。中藥相關(guān)腎損害發(fā)生機(jī)制1直接導(dǎo)致腎小管中毒性損傷2通過影響血流動力學(xué)導(dǎo)致腎缺血3通過免疫機(jī)制引起過敏反應(yīng)以及激活多種途徑導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化等含馬兜鈴酸類成分中草藥及其經(jīng)配伍制成的主要的中成藥1關(guān)木通：龍膽瀉肝丸、排石顆粒、導(dǎo)赤丸、分清五淋丸、婦科分清丸、耳聾丸、安陽精制膏、連翹敗毒丸、大黃清胃丸、跌打丸2青木香：冠心蘇合丸、舒肝理氣丸、雙香排石顆粒、風(fēng)痛丸、十香返生丸、純陽正氣丸3馬兜鈴：止咳化痰丸、青果止咳丸、復(fù)方蛇膽川貝散、潤肺化痰丸、二十五味松石丸含馬兜鈴酸類成分中草藥及其經(jīng)配伍制成的主要的中成藥4廣防己：風(fēng)濕靈仙液、骨仙片、復(fù)腎寧片5天仙藤：香藤膠囊、和胃降逆膠囊6細(xì)辛：追風(fēng)透骨丸、小青龍合劑、鷺鷥咳丸、金關(guān)片、寒濕痹沖劑、復(fù)方黃楊片、通天口服液、通關(guān)散后記中藥中毒防治的一般原則（一）排除毒物排除尚未吸收的毒物：清洗、洗胃、灌腸；（二）促使已吸收毒物排泄和解毒：利尿劑、解毒劑、血液透析、中藥解毒劑常用有綠豆、甘草、生姜、金銀花、蜂蜜等，保肝治療尤為重要；（三）對癥處理。傳統(tǒng)腎毒性中藥減毒1、炮制減毒

藥物斑蝥馬錢子水蛭厚樸馬兜鈴硫磺蜈蚣巴豆千金子蟾酥烏頭附子炮制米炒砂炒滑石粉姜炙蜜炙豆腐煮烘焙制霜白酒制黑豆制目的減毒矯味減毒減毒減毒減毒減毒減毒減毒減毒減毒傳統(tǒng)腎毒性中藥減毒2配伍減毒甘遂+大棗砒霜+防風(fēng)巴豆+綠豆杏仁+麝香附子+干姜，甘草、人參、生姜，大黃馬錢子+甘草、綠豆蒼耳子+黃芪雷公藤+白芍、赤芍補(bǔ)充（未考證）苦楝皮天花粉

牽牛子土貝母

罌粟殼海馬野百合蜂蜜

安宮丸天麻

全蝎蜈蚣腎損傷的檢測與評價(jià)（一）腎小球?yàn)V過率（GFR）測定1、菊糖清除率測定：一種多糖，2、內(nèi)生肌酐清除率測定：（二）腎小管功能檢查1、對小分子蛋白的重吸收功能測定

尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml

尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L2、