NCCN指南解讀前哨淋巴結(jié)活檢NCCN指南解讀前哨淋巴結(jié)活檢1乳腺癌腋窩的處理傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)乳腺癌腋窩的處理傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)2腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)是乳腺癌各種手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)組成部分

目的:

了解腋窩狀況分期

指導(dǎo)綜合治療

判斷預(yù)后切除受累的淋巴結(jié):局部控制

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(術(shù)后感受障礙,淋巴漏,上肢水腫)

腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)34前哨淋巴結(jié)SLN1960年Salivaryglandtumor1977年Carcinomaofpenis1992年Malignantmelanoma1993年BreastcancerSLNisthenodemostlikelytocontainmetastases、Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative、Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla、4前哨淋巴結(jié)SLN1960年Salivarygland5前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的發(fā)展1993KragDNetal、Surgoncol,1993首次將SLNB應(yīng)用于乳腺癌治療2003VeronesiUetal、NEnglJMed,2003Milan臨床試驗(yàn):SLNB能較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)腋窩狀態(tài)2005LymanGHetal、JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治療指南推薦2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN臨床實(shí)踐指南推薦2011中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范5前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的發(fā)展1993KragDNeta乳腺癌臨床試驗(yàn)乳腺癌臨床試驗(yàn)

前哨淋巴結(jié)檢出是可行的

SLN技術(shù)指標(biāo): -95%成功(檢出)率 -10%假陰性率病例數(shù)成功率中位SLN數(shù)假陰性率B-32

566197、0%29、7%Z0011

523994、5%2n/aAMAROS

195397、0%--Veronesi

51698、8%1、7(mean)8、8%ALMANAC

51598、8%2n/a前哨淋巴結(jié)檢出是可行的7SLN陰性腋窩復(fù)發(fā)保乳+放療VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010

隨訪N腋窩復(fù)發(fā)OSB-32ALND8年19758(0、4%)91、8%SLNB201114(0、7%)90、3%VeronesiALND10年2590

89、7%SLNB2572(0、8%)93、5%前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)是可行的！?。LN陰性腋窩復(fù)發(fā)8NSABPB-32ClinicalNegativeAxillaryNodes(n=5611)NSABPB-3210ysupdateNodifferenceinOS,DFS,orregionalcontrolwithSLNalonevsSLN+ALND(NSABPB-32falsenegativerate=9、8%)NodenegativepatientoutesSLN+ALNDN=1975SLNonlyN=2011Overallsurvival85、4%87、5%Disease-freesurvival77、0%81、5%Local-regionalrecurrence84(4、3%)81(4、0%)NSABPB-32ClinicalNegativeAx9NSABP-B3210年隨訪結(jié)果公布(ASCO2013)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)安全可靠NSABP-B3210年隨訪結(jié)果公布(ASCO2013)10NCCN指南解讀前哨淋巴結(jié)活檢-課件前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已成為乳腺癌治療常規(guī)手術(shù)方式前哨淋巴結(jié)陰性----可幸免腋窩清掃術(shù)(ALND)前哨淋巴結(jié)陽性可否幸免ALND?前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已成為乳腺癌治療常規(guī)手術(shù)方式12前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011GiulianoAE,etal、JAMA、2011、1-2個(gè)陽性前哨淋巴結(jié)腋清

VS非腋清？前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011GiulianoAE,e13前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z001114GiulianoAE,etal、JAMA、2011、前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z001114GiulianoAE,14前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011腋清

VS非腋清,

OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異GiulianoAE,etal、JAMA、2011、前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011腋清VS非腋清,OS及15早期乳腺癌臨床試驗(yàn)早期乳腺癌臨床試驗(yàn)16前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301GalimbertiV,etal、LancetOncol、2013、前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移腋清

VS非腋清？前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301Galimbert1718腋清

VS非腋清,

OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異GalimbertiV,etal、LancetOncol、2013、前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG230118腋清VS非腋清,OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Galim18關(guān)于存在1個(gè)或多個(gè)前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,不行ALND并不影響患者的DFS及OS僅有9%的患者接受乳房切除術(shù),因此接受乳房切除術(shù)治療的患者未得出此結(jié)論GalimbertiV,etal、LancetOncol、2013、前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301關(guān)于存在1個(gè)或多個(gè)前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,不行ALND19前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)MilaDonker,,etal、LancetOncol、2014、前哨淋巴結(jié)陽性腋清

VS腋窩放療？？前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-2202320前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清

VS腋窩放療,

OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異MilaDonker,,etal、LancetOncol、2014、前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-2202321前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者,ALND與腋窩放療能夠提供較好、療效相當(dāng)?shù)木植靠刂埔父C放療后淋巴水腫發(fā)生率較低MilaDonker,,etal、LancetOncol、2014、前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-2202322新輔助化療與腋窩的處理？？？？？？？？新輔助化療與腋窩的處理？？？？？？？？2324術(shù)前新輔助治療:接受新輔助化療后SLNB成功率和FNR報(bào)道不一致(71%-93%;6-12%)NSABPB-27:2411例新輔助化療,420例行SLNB,檢出率85%,FNR

11%Z1071:FNR12、6%SLNB是一種能夠用于cN+,新輔助化療后,殘留淋巴結(jié)病變的檢測(cè)技術(shù)兩種示蹤劑、切除>=2枚SLN對(duì)降低假陰性率有重要意義化療前病理診斷時(shí)淋巴結(jié)內(nèi)放置銀夾,利用SLN病理變化對(duì)比化療療效目前正在進(jìn)行中的試驗(yàn)A11202主要目的:確定僅腋窩放療是否不劣于ALND+放療NSABPB51/RTOG1304:評(píng)價(jià)增加區(qū)域放療能否改善浸潤性乳腺癌的無病生存率24術(shù)前新輔助治療:24腋窩處理術(shù)前無化療者SLNB(-),幸免ALNDSLNB(+),ALND保乳者,符合Z-0011,1-2枚SLN+,應(yīng)與患者充分討論,以決定是否對(duì)腋窩做進(jìn)一步手術(shù)乳房切除術(shù)者,SLN+,目前還沒有更多的證據(jù)支持放療替代ALNDSLN微轉(zhuǎn)移時(shí),保乳聯(lián)合放療,能夠免除ALNDSLN微轉(zhuǎn)移時(shí),乳房切除術(shù)而不行放療時(shí)行ALND新輔助化療者盡管有研究證明:SLN檢測(cè)數(shù)目在3枚以上,其假陰性率與無術(shù)前化療者相似,然而NCCN仍沒有寫進(jìn)指南腋窩處理術(shù)前無化療者SLNB(-),幸免ALND新輔助化療者2501SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-Sound

SOUND試驗(yàn)對(duì)比小乳癌術(shù)前腋窩超聲陰性行SLNB與觀察的多中心隨機(jī)試驗(yàn)(IEOS637/311)01SentinelnodevsObservation26試驗(yàn)設(shè)計(jì)(SOUND)

腫瘤<2cm,

年齡不限腋窩超聲檢查陰性(或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性)隨機(jī)SLNB+/-ALNDN=780觀察N=780主要終點(diǎn):

DDFS(DistantDiseasefreeSurvival)次要終點(diǎn):腋窩復(fù)發(fā),

DFS和OS,生活質(zhì)量,輔助治療類型募集開始時(shí)間2012年2月試驗(yàn)設(shè)計(jì)(SOUND)腫瘤<2cm,年齡不限隨機(jī)SLN27前哨淋巴結(jié)其他一些常見問題總結(jié):前哨淋巴結(jié)其他一些常見問題總結(jié):2829013:關(guān)于可手術(shù)的乳腺癌,下列情況下臨床醫(yī)生能夠提供SLNB3、1:多中心腫瘤,intermediate,moderate3、2:DCIS施行全乳切除術(shù),insufficient,weak3、3:既往接受過乳腺和/或腋窩手術(shù),intermediate,strong3、4:新輔助全身治療,intermediate,moderate4:關(guān)于早期乳腺癌和有下列情況時(shí),臨床醫(yī)生不應(yīng)該施行SLNB4、1:大的或局部晚期(T3/T4)乳腺癌,insufficient,weak4、2:炎性乳腺癌,insufficient,weak4、3:當(dāng)計(jì)劃BCS的DCIS,insufficient,strong4、4:妊娠,insufficient,weak29013:關(guān)于可手術(shù)的乳腺癌,下列情況下臨床醫(yī)生能夠提供S30多中心病灶:不同象限癌灶,相互間隔2-5cm,發(fā)生率約10%準(zhǔn)確性、假陰性率與單發(fā)腫塊相仿估計(jì)引流到不同的SLNs,SLNB的可信度降低,但有文獻(xiàn)報(bào)道SLN陽性率較單一病灶高。DCIS:有低估的風(fēng)險(xiǎn),伴微浸潤10%左右,部分腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移懷疑有局部浸潤,擬行全乳切除或即刻再造,建議行SLNB既往乳腺或腋窩手術(shù):一般不影響SLNB結(jié)果手術(shù)后結(jié)構(gòu)破壞,降低SLNs的發(fā)現(xiàn)率和增加FNR。30多中心病灶:31男性乳腺癌:例數(shù)較少,報(bào)道有限,尚無確切結(jié)果ASCO認(rèn)為其結(jié)果與女性乳腺癌類似,推薦應(yīng)用高齡和肥胖:老年女性患肢淋巴水腫幾率與切除淋巴結(jié)的數(shù)目有關(guān)每增加1單位BMI或年齡增長1歲,SLNB成功率降低5%增加注射量有助于減少年齡和體重對(duì)SLNB的影響31男性乳腺癌:01

內(nèi)乳淋巴結(jié):非腋窩SLN,內(nèi)乳淋巴結(jié)僅占1、3%早期乳腺癌手術(shù)后特別少出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā),一般不推薦預(yù)防性乳房切除術(shù):BRCA1、BRCA2基因異常、高風(fēng)險(xiǎn)家族史或乳腺癌病人研究顯示全乳切除標(biāo)本,5%癌變率,多是導(dǎo)管內(nèi)癌ASCO不推薦妊娠患者:染料估計(jì)導(dǎo)致過敏,2010年版NCCN指南明確指出妊娠是SLNB染料示蹤的禁忌核素示蹤劑關(guān)于胎兒和孕婦是安全的01內(nèi)乳淋巴結(jié):32再看NC