休克的診斷與治療

1休克的診斷與治療

1感染中毒性休克的救治2感染中毒性休克的救治2一、概述屬容量分布性休克病因革蘭氏陽性或陰性菌——主要原因真菌病毒寄生蟲3一、概述屬容量分布性休克3內(nèi)毒素、外毒素及其他成分刺激機(jī)體釋放激肽、補(bǔ)體、凝血因子等內(nèi)源性介質(zhì)（細(xì)胞因子、血小板激活因子、心肌抑制因子）抑制心肌功能、心室擴(kuò)張心血管功能不全膿毒癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)自由基產(chǎn)生血管通透性改變低血壓、血容量分布異常，有效血容量不足4內(nèi)毒素、外毒素及其他成分刺激機(jī)體釋放激肽、補(bǔ)體、凝血因子等內(nèi)如何判斷感染性休克體溫心率呼吸血白細(xì)胞排除其他非感染性因素5如何判斷感染性休克體溫5二、早期治療抗休克治療病因治療血管活性藥物的應(yīng)用6二、早期治療抗休克治療6抗休克治療——早期目標(biāo)—復(fù)蘇

復(fù)蘇時(shí)間：確診后第一個(gè)6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP):8～12mmHg

平均動(dòng)脈壓（MVP):≥65mmHg

尿量≥0.5ml/(kg.h)要求：從首診醫(yī)生開始治療，密切觀察尿量的變化。7抗休克治療——早期目標(biāo)—復(fù)蘇

復(fù)蘇時(shí)間：確診后第一個(gè)6小時(shí)7液體復(fù)蘇治療中液體的選用血漿膠體滲透壓改變適度，發(fā)生組織水腫的危險(xiǎn)性小，同時(shí)增加微循環(huán)血流量。所以首選膠體（500～1000ml,30分鐘內(nèi)），人工膠體中明膠與羥乙基淀粉類沒有區(qū)別。懷疑中血容量不足的進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開始的30分鐘內(nèi)要至少用1000ml晶體液或300～500ml膠體液血液制品選紅細(xì)胞懸浮液8液體復(fù)蘇治療中液體的選用血漿膠體滲透壓改變適度，發(fā)生組織水腫液體復(fù)蘇成功征象

平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定尿量增多心率下降血壓恢復(fù)穩(wěn)定9液體復(fù)蘇成功征象

平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定9病因治療應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行血培養(yǎng)影像學(xué)檢查在診斷為感染1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素，聯(lián)合治療不超過3～5天，及時(shí)根據(jù)病原學(xué)診斷調(diào)整抗生素注意療程，及時(shí)采取措施清除感染病灶10病因治療應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行血培養(yǎng)10血管活性藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素或多巴胺：為膿毒血癥休克時(shí)低血壓的首選加壓藥物，維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg不推薦用小劑量的多巴胺作為腎保護(hù)藥物經(jīng)液體復(fù)蘇和收縮藥物治療，如果心輸出量仍低，考慮應(yīng)用多巴酚丁胺。上述藥物使用后不敏感的可考慮使用糖皮質(zhì)激素11血管活性藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素或多巴胺：為膿毒血癥休克時(shí)低三、進(jìn)一步治療措施機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成應(yīng)激性潰瘍的防治12三、進(jìn)一步治療措施機(jī)械通氣12創(chuàng)傷性休克及其救治13創(chuàng)傷性休克及其救治13一、概念機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的刺激和組織損害，通過“血管-神經(jīng)”反射引起的以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，以及由此導(dǎo)致組織器官血流灌注不足、缺氧和內(nèi)臟損害的臨床綜合征14一、概念機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的刺激和組織損害，通過“血管-神經(jīng)”二、機(jī)理失血失液神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂組織壞死感染15二、機(jī)理失血失液15三、臨床特點(diǎn)血壓和脈搏：血壓：收縮壓＜90mmHg或脈壓＜30mmHg脈搏：＞100次/分；細(xì)數(shù)現(xiàn)場(chǎng)搶救通過脈搏估計(jì)血壓a)觸及橈動(dòng)脈——血壓為80mmHgb)觸及股動(dòng)脈——血壓為70mmHgc)觸及頸動(dòng)脈——血壓為60mmHg16三、臨床特點(diǎn)血壓和脈搏：16休克指數(shù)（=脈搏/收縮壓）判斷0.5——血容量為正常，為輕度休克，失血量為20%～30%＞1——為休克，＞1.5——為嚴(yán)重休克失血量為30%～50%＞2——為重度休克，失血量為＞50%17休克指數(shù)（=脈搏/收縮壓）判斷0.5——血容量為正常，為輕臨床特點(diǎn)神志提示腦組織循環(huán)灌注不足，病人意識(shí)是一個(gè)先興奮后抑制的過程。躁動(dòng)不安提示已進(jìn)入休克期。皮膚顏色反映末梢循環(huán)功能呼吸快、過度換氣尿量18臨床特點(diǎn)神志18實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)生化凝血檢查血?dú)夥治鲂碾妶D血型檢查19實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)19四、診斷有嚴(yán)重創(chuàng)傷意識(shí)改變脈搏細(xì)數(shù)，＞100次/分四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30mm/h或無尿。收縮壓＜80mmHg脈壓＜20mmHg原有高血壓較收縮壓下降30%以上。凡符合1,以及2、3、4中兩項(xiàng)或5、6、7中一項(xiàng)的即可診斷為休克20四、診斷有嚴(yán)重創(chuàng)傷20五、治療——初期治療體位平臥位，下肢抬高30度。吸氧氧流量2～3L/min。建立靜脈通路：最少建立2條靜脈通道?；蚬伸o脈穿刺鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜處理。一般在血壓穩(wěn)定后，酌情使用。保暖止血補(bǔ)液血管活性藥物去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺21五、治療——初期治療體位平臥位，下肢抬高30度。21后期治療抗感染腸道外營(yíng)養(yǎng)治療22后期治療抗感染22過敏性休克的診斷及治療23過敏性休克的診斷及治療23一、概念外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器受累癥候群。24一、概念外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在二、機(jī)理Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在全身器官，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。第一次抗原lgE氣管血管皮膚同樣抗原第二次嗜堿細(xì)胞肥大細(xì)胞組織胺、白三烯、前列腺素、血栓烷素和緩激肽Cap通透性增加血管擴(kuò)張氣管痙攣，水腫致敏致敏25二、機(jī)理Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在全身器官，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。第一次三、臨床表現(xiàn)發(fā)病突然急驟，血壓急劇下降到80/50mmHg意識(shí)障礙休克出現(xiàn)前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)癥狀26三、臨床表現(xiàn)發(fā)病突然急驟，血壓急劇下降到80/50mmHg2癥狀皮膚黏膜：最早出現(xiàn)，如潮紅、瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、流鼻涕、音啞等呼吸道阻塞癥狀：最多見，喉堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、發(fā)紺，可因窒息死亡。循環(huán)衰竭：心悸、出汗、面色蒼白、脈弱，最后發(fā)展肢冷，血壓下降，心跳停止意識(shí)改變：先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈。后出現(xiàn)昏迷抽搐、肢體強(qiáng)直其他：刺激性咳嗽、惡心嘔吐、腹痛腹瀉及大小便失禁等。27癥狀皮膚黏膜：最早出現(xiàn)，如潮紅、瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫四、鑒別診斷的要點(diǎn)凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)或某種藥物，或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時(shí)，應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。許多疾病都會(huì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)的癥狀和體征。只有排除了臨床過敏反應(yīng)的診斷，才能考慮其他疾病。因?yàn)殄e(cuò)失對(duì)過敏反應(yīng)的診斷和治療是致命的。28四、鑒別診斷的要點(diǎn)凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)或某種補(bǔ)液治療擴(kuò)容：目標(biāo)使平均動(dòng)脈壓提高到65mmHg液體種類：以晶體液為主——乳酸鈉林格液2000ml

繼以膠體液——羥乙基淀粉或血液制品輸液輸血原則失血量＜20%，可以不輸血，機(jī)體可代償失血量＞20%，需要輸血Hb＜70g/l.HCT＜30%時(shí)考慮使用懸浮紅細(xì)胞。29補(bǔ)液治療擴(kuò)容：目標(biāo)使平均動(dòng)脈壓提高到65mmHg29鑒別診斷迷走血管性昏厥：無搔癢或皮疹，血壓雖低緩慢這些與過敏性休克不同，可用阿托品類藥物遺傳性血管性水腫癥：起病緩慢，有家族史及類似發(fā)作史，無血壓下降無蕁麻疹。靖魚肉中毒：食用變質(zhì)的魚肉后30分鐘內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為蕁麻疹、惡心嘔吐，腹痛腹瀉，抗組胺藥物治療。某些形式的驚恐性障礙：由于被迫的聲帶內(nèi)收而發(fā)生功能性的喘鳴音。沒有蕁麻疹、血管性水腫等表現(xiàn)30鑒別診斷迷走血管性昏厥：無搔癢或皮疹，血壓雖低緩慢這些與過敏六、治療立即脫離過敏原：如蟲咬其部位局部可注射以0.005%腎上腺素2～5ml封閉注射。吸氧應(yīng)用腎上腺素：首選，肌內(nèi)注射法給藥。0.3～0.5mg(1:1000)imst如臨床癥狀無改善，每15～20分鐘重復(fù)給藥。如果很嚴(yán)重威脅生命，立即靜脈使用。0.1mg（1：10000）iv緩慢注射5分鐘以上。液體復(fù)蘇晶體液生理鹽水1000ml～2000ml抗組胺吸入β-腎上腺素能藥沙丁胺醇皮質(zhì)激素早期使用大劑量毒液去除：拔毒刺阿托品：嚴(yán)重心動(dòng)過緩可應(yīng)用高血糖素：有些病人對(duì)腎上腺素?zé)o反應(yīng)，特別是接受β-受體阻滯劑治療的病人，高血糖素可能有交往。此為一短效藥物；每5分鐘給予肌肉或靜脈注射1～2mg.惡心嘔吐和高血