中心靜脈通路的管理

1中心靜脈通路的管理

主要內(nèi)容中心靜脈導(dǎo)管的概述1中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥2中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)32主要內(nèi)容中心靜脈導(dǎo)管的概述1中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥2中心靜脈導(dǎo)CVC（centralvenouscatheter)定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管常用靜脈：

頸內(nèi)靜脈（首選）、鎖骨下靜脈、股靜脈建議使用時(shí)間：7—14天（臨時(shí)）2年（長(zhǎng)期）3CVC（centralvenouscatheter)定44不同置管的優(yōu)缺點(diǎn)置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈置管技術(shù)要求低活動(dòng)受限

致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)留置時(shí)間短鎖骨下靜脈舒適置管技術(shù)要求高

易固定可能發(fā)生致命性并發(fā)癥

留置時(shí)間長(zhǎng)靜脈狹窄發(fā)生率高頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)不宜固定

靜脈狹窄發(fā)生率低舒適度差

致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)5不同置管的優(yōu)缺點(diǎn)置管部位中心靜脈穿刺的目的迅速開(kāi)通大靜脈通道外周靜脈穿刺困難胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)6中心靜脈穿刺的目的迅速開(kāi)通大靜脈通道6中心靜脈導(dǎo)管的種類

臨時(shí)性導(dǎo)管：不帶cull中心靜脈導(dǎo)管

長(zhǎng)期性導(dǎo)管：帶cull

7中心靜脈導(dǎo)管的種類中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時(shí)并發(fā)癥：損傷動(dòng)脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥：靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點(diǎn)出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等8中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時(shí)并發(fā)癥：8導(dǎo)管堵塞原因分析：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致

非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)觀察護(hù)理：嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管

9導(dǎo)管堵塞原因分析：91010導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析：原因分析：（1）長(zhǎng)期住院；（2）長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管；（3）輸液連接口上高菌落數(shù)；（4）留置的部位：股靜脈比頸靜脈容易發(fā)生感染；（5）穿刺包消毒不徹底或使用了過(guò)期的穿刺包、局部及導(dǎo)管殘留血跡都

是容易導(dǎo)致感染的原因；（6）置管時(shí)的無(wú)菌屏障不足；（7）穿刺技術(shù)水平，導(dǎo)致的創(chuàng)傷大感染發(fā)生率就越高；（8）導(dǎo)管材質(zhì)、病人抵抗力等也是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因。11導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析：11導(dǎo)管脫出原因分析：固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯(cuò)誤，穿脫衣褲或睡眠時(shí)意外拔出，出汗敷貼打濕。粘度降低，致導(dǎo)管脫出觀察護(hù)理：妥善固定，防意外拔出，及時(shí)更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)12導(dǎo)管脫出原因分析：12血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管，血管內(nèi)皮損傷；長(zhǎng)期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成；導(dǎo)管的材料組成臨床表現(xiàn)：觀察穿刺處有腫脹、疼痛、功能障礙診斷：彩超檢查處理：溶栓治療；抬高患肢制動(dòng)；拔除導(dǎo)管溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶13血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管，血管內(nèi)皮損傷；穿刺點(diǎn)出血原因分析：穿刺針頭較粗，局部損傷較大；患者凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動(dòng)劇烈等觀察護(hù)理：局部延時(shí)按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過(guò)度活動(dòng)，必要時(shí)使用止血?jiǎng)?4穿刺點(diǎn)出血原因分析：14中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)妥善固定導(dǎo)管功能維護(hù)血透導(dǎo)管功能維護(hù)15中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)妥善固定15妥善固定理想的敷料：安全舒適，易于使用，透氣性能良好防水防菌，價(jià)格便宜—禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上—更換敷料時(shí)讓病人頭偏向另一側(cè)，以減少感染機(jī)會(huì)

兩名護(hù)士配合換藥，避免管路的滑脫—每天檢查穿刺點(diǎn)情況發(fā)現(xiàn)紅斑、滲出或?qū)Ч芪恢貌徽＜皶r(shí)更換敷料—更換敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮膚消毒區(qū)域應(yīng)大于使用的敷料大小—穿刺后第一個(gè)24h更換一次；之后每7天更換一次—敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換16妥善固定理想的敷料：安全舒適，易于使用，透氣性能良好導(dǎo)管的固定正確固定的重要性保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的輕微活動(dòng)時(shí)不會(huì)磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生17導(dǎo)管的固定正確固定的重要性17導(dǎo)管固定方法-118導(dǎo)管固定方法-118導(dǎo)管固定方法-219導(dǎo)管固定方法-219導(dǎo)管固定方法-320導(dǎo)管固定方法-320導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C—Clean沖管L—Lock封管ACL21導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估L—Lo輸液速度降低無(wú)法抽取回血沖管封管困難Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估如何鑒定導(dǎo)管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松。OK22輸液速度降低Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估如何鑒定導(dǎo)管的功能？Clean—正確的沖管保持導(dǎo)管通暢避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)沖管的定義?用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前23Clean—正確的沖管保持導(dǎo)管通暢沖管的定義?用等滲鹽水將導(dǎo)正確的沖管頻率

在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次

常用沖管液：0.9%NS10ml24正確的沖管頻率24沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法25沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管沖管注意事項(xiàng)嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖導(dǎo)管堵塞輸液不暢時(shí)，先用抗凝劑抽吸見(jiàn)有血塊吸出

再注入抗凝劑，不可用力加壓沖導(dǎo)管，防止血塊栓塞，更不可用導(dǎo)絲通管使血凝塊直接進(jìn)入血循環(huán)。

取血樣時(shí)應(yīng)緩慢抽取以免溶血26沖管注意事項(xiàng)嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器Lock—正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液：0.4ml肝素鈉（2500u）+250mlNS1ml=10u(輸液導(dǎo)管)

？27Lock—正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長(zhǎng)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓28封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1m肝素帽的使用方法

連接頭皮針，可承受80次穿刺可用酒精進(jìn)行消毒若輸血或TPN用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖因各種原因松動(dòng)或受損時(shí)要及時(shí)更換通過(guò)肝素帽取血后要及時(shí)更換不管任何原因取下肝素帽要及時(shí)更換29肝素帽的使用方法

連接頭皮針，可承受80次穿刺29無(wú)菌輸液接頭無(wú)需連接頭皮針，與導(dǎo)管旋口直接對(duì)接減少針刺傷的發(fā)生率使用酒精進(jìn)行消毒常規(guī)輸液只需一周一次更換如遇高營(yíng)養(yǎng)液，血液制品則24小時(shí)更換30無(wú)菌輸液接頭無(wú)需連接頭皮針，與導(dǎo)管旋口直接對(duì)接30血透導(dǎo)管功能的維護(hù)正確的接口處護(hù)理：主要用于臨時(shí)（長(zhǎng)期）血透導(dǎo)管連接、斷開(kāi)、日常沖管時(shí)的護(hù)理。方法：用含皮膚粘膜消毒液（以碘和醋酸氯已定為主要有效成分）紗布擦拭動(dòng)脈肝素帽接口處；旋下肝素帽，更換消毒液紗布再行擦拭；抽出動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)封存的肝素；再使用生理鹽水，抽吸管路，檢查管路的通暢性。再將配置好的肝素根據(jù)管腔的容量進(jìn)行封管。同法進(jìn)行靜脈端口的護(hù)理。31血透導(dǎo)管功能的維護(hù)正確的接口處護(hù)理：主要用于臨時(shí)（長(zhǎng)期）血透血透管的封管

封管溶液：

2ml肝素鈉（12500u）+8mlNS1ml=1250u（臨時(shí)導(dǎo)管）每天封管

1.6ml肝素鈉（10000u）+0.4mlNS1ml=5000u(長(zhǎng)期導(dǎo)管)每次血透結(jié)束

時(shí)封管32血透管的封管32尿激酶封管中心導(dǎo)管抽吸不暢時(shí)，考慮導(dǎo)管內(nèi)