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醫(yī)療救助申請(qǐng)書申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：家庭地址：聯(lián)系電話：就診信息就診醫(yī)院：就診科室：就診時(shí)間：診斷結(jié)果：醫(yī)療費(fèi)用總額：家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人口：家庭收入總額：家庭支出總額：家庭負(fù)債總額：醫(yī)療救助申請(qǐng)?jiān)蛟诖松暾?qǐng)醫(yī)療救助，原因如下：家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，難以承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，在這次的就診中已經(jīng)不得不向家人和朋友借貸了很多錢。就診期間病情的突然變化，必須進(jìn)行緊急的手術(shù)治療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，已經(jīng)超出了家庭的負(fù)擔(dān)能力。由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況的原因，無法購買商業(yè)保險(xiǎn)，只能依靠醫(yī)療救助來解決當(dāng)前問題。希望有關(guān)部門能夠給予理解和支持，為本人解決當(dāng)前的困難。個(gè)人聲明本人承諾，所提供的信息真實(shí)、完整，沒有隱瞞任何事實(shí)。如有不實(shí)之處，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。同意本人已閱讀醫(yī)療救助制度，并同意接受相關(guān)規(guī)定。附件清單相關(guān)就診證明家庭收入證明家庭支出證明家庭負(fù)債證明聯(lián)系方式申請(qǐng)人簽名：日期：聯(lián)系電話：

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