生理：CO2的平衡7/29/20231嚴(yán)重CO潴留的處理患者女性，74歲，主因“間斷咳嗽、咳痰3月余，加重伴意識障礙4小時”入急診查體：RR：6次/min，嘆息樣呼吸動脈血氣（吸氧5L/min）：pH：7.278，PCO2：68.2mmHg，PO2：70.4mmHg，HCO3-：23.1mmol/L初步印象：II型呼吸衰竭原因？

下一步處理？Case17/29/20232嚴(yán)重CO潴留的處理如何判斷為重癥CO2潴留？病情評估PaCO2？呼吸頻率？紫紺？煩躁不安？矛盾呼吸？代償功能衰竭呼吸頻率意識變化人工通氣7/29/20233嚴(yán)重CO潴留的處理患者經(jīng)口氣管插管機械通氣，神志很快轉(zhuǎn)清，血氣分析提示PaCO2正常，三天后脫機拔管。當(dāng)日患者出現(xiàn)呼吸頻速、口唇紫紺，PaCO2:61.2mmHg，再次插管上機。病情變化忽略了什么？7/29/20234嚴(yán)重CO潴留的處理CO2潴留的治療對癥治療病因治療興奮呼吸NPPVIPPV鑒別診斷7/29/20235嚴(yán)重CO潴留的處理病因分析患者肺機械力學(xué)指標(biāo)正常限制性因素（肺外因素）PS通氣支持可以滿足需求神經(jīng)肌肉因素中樞抑制顱腦損傷、藥物因素神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉肌病診斷：肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）7/29/20236嚴(yán)重CO潴留的處理CO2潴留為疾病狀態(tài)下的病理生理學(xué)結(jié)果，而不是疾病本身。應(yīng)重視CO2潴留的病因診斷與治療，不能滿足于對癥治療。階段總結(jié)17/29/20237嚴(yán)重CO潴留的處理男，43歲，因“發(fā)作性喘憋、氣喘40年，加重伴意識模糊半小時”于2013-10-3入院。癥狀反復(fù)，逐年加重，間斷使用茶堿類藥物控制。近10年：口服氨茶堿0.2g2-3次/日，沙丁胺醇3-5吸/日。發(fā)病前半小時，由外地來京，無明顯誘因出現(xiàn)喘憋加重，伴大汗淋漓、口唇發(fā)紺、說話斷續(xù)，隨后意識模糊，急救車轉(zhuǎn)入急診。Case27/29/20238嚴(yán)重CO潴留的處理血氣分析（FiO2不詳）pH6.88PaO275mmHgPaCO2124mmHgHCO3-13.5mmol/LBE-10.0mmol/LLac9.8mmol/L7/29/20239嚴(yán)重CO潴留的處理支氣管哮喘急性發(fā)作（危重）II型呼吸衰竭下一步處理？診斷7/29/202310嚴(yán)重CO潴留的處理有創(chuàng)機械通氣轉(zhuǎn)入即刻轉(zhuǎn)入后5小時ModeSIMV(PC)PCVPC2726RR1415PEEP05FiO24040Airway

resistance50~60pH7.2247.304PaCO268.559.5Medication甲強龍160mg氨茶堿0.5g下一步怎么辦？7/29/202311嚴(yán)重CO潴留的處理二氧化碳的代謝過程二氧化碳的產(chǎn)生代謝二氧化碳的轉(zhuǎn)運血液二氧化碳的排除通氣通氣需求通氣供給7/29/202312嚴(yán)重CO潴留的處理正常通氣模型7/29/202313嚴(yán)重CO潴留的處理VCO2增加對PaCO2的影響高熱感染創(chuàng)傷燒傷寒戰(zhàn)熱射病呼吸功增加……7/29/202314嚴(yán)重CO潴留的處理降低能量代謝低溫鎮(zhèn)靜肌松降低呼吸功降低呼吸商降低VCO2對策=Q×（CvCO2-CaCO2）7/29/202315嚴(yán)重CO潴留的處理VA減少對PaCO2的影響7/29/202316嚴(yán)重CO潴留的處理通氣不足限制因素阻塞因素肺容積減少順應(yīng)性降低中樞原因運動神經(jīng)病變呼吸肌肉病變上氣道阻塞氣道痙攣氣道分泌物增多顱腦損傷連枷胸胸腔積液ALS炎性肌病喉頭水腫急性哮喘AECOPD7/29/202317嚴(yán)重CO潴留的處理阻塞性與限制性通氣障礙的鑒別7/29/202318嚴(yán)重CO潴留的處理阻塞通氣vs限制通氣7/29/202319嚴(yán)重CO潴留的處理阻塞因素限制因素7/29/202320嚴(yán)重CO潴留的處理進一步處理降低氧耗鎮(zhèn)靜控制原發(fā)病降低呼吸商（減少糖攝入）改善通氣鎮(zhèn)靜：減少人機對抗解痙：氨茶堿、甲強龍、霧化吸入處理氣壓傷：控制平臺壓氣管鏡：鏡下吸痰7/29/202321嚴(yán)重CO潴留的處理parameter10-0310-0410-0510-0610-0710-0810-0910-1010-1110-12MODEPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPSV鼻導(dǎo)管PC2626252525242018PS13PEEP442222225Ppeak3130-3127-3226-2726-2825-2622-232219體征皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱氣腫吸收呼吸音增強無皮下氣腫雙肺哮鳴音呼吸音增強哮鳴音減弱呼吸音增強散在哮鳴音呼吸音粗散在哮鳴音Heart

rate98-11288-11064-9260-8064-8462-8468-11278-11480-9678-94pH7.3047.3587.3467.3977.3927.4007.3947.4747.5207.474PaCO259.552.758.346.750.950.647.445.931.130.9GCS

ivgtt甲強龍80甲強龍80甲強龍320甲強龍320甲強龍320甲強龍160甲強龍80甲強龍80甲強龍80甲強龍40GCS

inhale布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德β-agonists沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇病例結(jié)局機械通氣10天后拔除氣管插管2周后出院7/29/202322嚴(yán)重CO潴留的處理CO2潴留主要由VCO2增加及VA減少造成降低氧耗，降低通氣需求控制原發(fā)病，降低全身氧耗改變營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，降低呼吸商改善通氣無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓機械通氣階段總結(jié)27/29/202323嚴(yán)重CO潴留的處理患者男，76歲，因“發(fā)熱1天”于2013-10-11轉(zhuǎn)入ICU。既往RA2年、繼發(fā)性肺間質(zhì)改變，高血壓病史10年。主要診斷：肺部感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)改變。PE：HR130次/分，RR28次/分，Bp170/90mmHg，SpO296%（儲氧面罩8L/min）次日病情加重，喘憋、咳痰，呼吸衰竭，氣管插管機械通氣Case37/29/202324嚴(yán)重CO潴留的處理10-177am10-187amModePCPCPCPC201818RR161616PEEP121515FiO2100100100SpO292%96%98%Bp150/65130/60100/50Tmax39.5℃pH7.417.14PaCO250.9113PO279.12057/29/202325嚴(yán)重CO潴留的處理二氧化碳的代謝過程二氧化碳的產(chǎn)生代謝二氧化碳的轉(zhuǎn)運血液二氧化碳的排除通氣通氣需求通氣供給7/29/202326嚴(yán)重CO潴留的處理平均V/Q0.857/29/202327嚴(yán)重CO潴留的處理7/29/202328嚴(yán)重CO潴留的處理分流與死腔通氣低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限……氣道梗阻肺實變肺不張肺水腫……7/29/202329嚴(yán)重CO潴留的處理V/Q比例失調(diào)7/29/202330嚴(yán)重CO潴留的處理

VCO2PaCO2=0.863×RR×（VT-VD）回到公式肺泡通氣量：每分鐘進入肺泡或由肺泡呼出的氣量。7/29/202331嚴(yán)重CO潴留的處理死腔通氣生理性死腔=解剖死腔+肺泡死腔解剖死腔：口鼻腔至終末性細(xì)支氣管的

氣體通道，約150ml肺泡死腔：無肺血流灌注的肺泡的容積VD/VT

，正常值：24.6%+0.17%×年齡VD/VT=(PaCO2-PetCO2)/PaCO2機械通氣時VD/VT可高達70%死腔的存在降低了肺通氣的效率7/29/202332嚴(yán)重CO潴留的處理死腔通氣7/29/202333嚴(yán)重CO潴留的處理計算題正常：VT500，RR16，MV9000VD/VT=150/500=30%肺泡通氣量=（500-150）X16=5600病理：VT300，RR16VD/VT=150/300=50%F=5600/(300-150)=38次/分MV=300X38=11400極端：VT250，VD=200VD/VT=200/250=80%F=5600/(250-200)=110次/分MV=250X110=275007/29/202334嚴(yán)重CO潴留的處理Andmore低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限……7/29/202335嚴(yán)重CO潴留的處理增加肺泡有效通氣量增加有效循環(huán)血量增加心輸出量解除對肺血流的限制如何降低死腔？7/29/202336嚴(yán)重CO潴留的處理治療措施降溫控制心室率調(diào)整呼吸機參數(shù)，增加有效通氣量補液10-177am10-187am10-1824pm10-197amModePCPCPCPCPCPC2018182222RR1616161818PEEP1215151313FiO2%1001001008080SpO292%96%98%96%93%Bp150/65130/60100/50130/60140/65Tmax39.5℃36.5℃36.6℃HR1351109095pH7.417.147.357