抑郁癥1抑郁癥1CCMD-3抑郁發(fā)作定義：以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。一.抑郁癥的定義2CCMD-3抑郁發(fā)作定義：一.抑郁癥的定義2按DSM-IV確立的抑郁癥終生患病率重性抑郁障礙（MDD）：美國(guó)17%，中國(guó)5.8%

女性10-25%男性5-12%心境惡劣障礙：約6%

二.流行病學(xué)

3按DSM-IV確立的抑郁癥終生患病率

二.流行病學(xué)

31.抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪核心癥狀，但非診斷所必須；無(wú)明顯原因，或牽強(qiáng)附會(huì)的原因；強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、范圍不同于喪親、失敗所產(chǎn)生的不愉快情緒；患者心情沉重，沒(méi)有原因流淚，或處于麻木痛苦狀態(tài)。三.臨床表現(xiàn)

（一）痛苦情感41.抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪三.臨床表現(xiàn)

（一）痛苦情感4最常見的癥狀之一；體驗(yàn)：不安的預(yù)兆，好象可怕的事情將要發(fā)生；植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不適、窒息感、呼吸困難、頭暈眼花等；伴隨認(rèn)知內(nèi)容：危險(xiǎn)、喪失、恥辱將臨，親友即將死亡等。2.焦慮5最常見的癥狀之一；2.焦慮5指運(yùn)動(dòng)不安的嚴(yán)重焦慮；不能安靜：如不停絞手指，或慌亂的找一件物品，或不斷地變換位置，或不停地走動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)完全不能坐下來(lái)；體驗(yàn)：焦慮不安、慌亂，“總想做什么，又不知做什么”。3.激越6指運(yùn)動(dòng)不安的嚴(yán)重焦慮；3.激越6指當(dāng)面臨挫折時(shí)，產(chǎn)生煩惱和憤怒的閾值降低。表現(xiàn)：自我壓抑、爭(zhēng)吵、爭(zhēng)辯、吼叫、情緒失控、毀物、暴力行為等。4.易激惹7指當(dāng)面臨挫折時(shí)，產(chǎn)生煩惱和憤怒的閾值降低。4.易激惹750%的患者情緒變化有節(jié)律性；情緒變化非常突然、劇烈；大多數(shù)上午情緒差，部分患者下午三、四點(diǎn)鐘或晚上情緒最低；；是憂郁型抑郁癥的典型特征；情緒變化與月經(jīng)周期有關(guān)。5.情緒波動(dòng)850%的患者情緒變化有節(jié)律性；情緒變化非常突然、劇烈；5.情第二個(gè)常見癥狀，核心癥狀之一；表現(xiàn)：失去享受快樂(lè)的能力，“一種喪失情感的感覺”，“可怕的空虛”；即使有高興的事，后受到表?yè)P(yáng)，或從事愛好的活動(dòng)也體驗(yàn)不到快樂(lè)。與知覺遲鈍、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、情感體驗(yàn)不足或精力喪失相連。（二）精神活動(dòng)抑制

1.快感喪失9第二個(gè)常見癥狀，核心癥狀之一；（二）精神活動(dòng)抑制

1.快感喪Kraepelin（埃米爾·克雷佩林）:“艱難地捱過(guò)一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奮起來(lái)，也不能工作，不得不強(qiáng)迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常見的事務(wù)，起床、穿衣、梳洗也要通過(guò)艱難的努力才能去做”。DSM-IV,ICD-10重性抑郁癥一個(gè)診斷條目。2.精力喪失10Kraepelin（埃米爾·克雷佩林）:“艱難地捱過(guò)一天又一50%抑郁癥患者；表現(xiàn)：行動(dòng)遲緩，如走路緩慢、或呆坐不動(dòng)、或言語(yǔ)緩慢、每個(gè)詞之間停頓很長(zhǎng)。精神活動(dòng)抑制的核心表現(xiàn)之一。3.運(yùn)動(dòng)遲滯1150%抑郁癥患者；3.運(yùn)動(dòng)遲滯11表現(xiàn)：難于做決定，思維反芻，注意保持困難；或思維啟動(dòng)、組織、回憶困難；患者感到頭腦中充滿了許多思緒，新思緒不斷涌現(xiàn)導(dǎo)致思維混亂；思考最簡(jiǎn)單的事情也猶豫不決，甚至完全沒(méi)有反應(yīng)。4.思維遲緩12表現(xiàn)：難于做決定，思維反芻，注意保持困難；4.思維遲緩12表現(xiàn)：興趣愛好的范圍減少、強(qiáng)度減弱；涉及：工作、生活，消遣娛樂(lè)、探求知識(shí)、對(duì)衣食和外表的追求等。5.興趣喪失13表現(xiàn)：興趣愛好的范圍減少、強(qiáng)度減弱；5.興趣喪失131.食欲/體重下降表現(xiàn)：對(duì)食物缺乏興趣，覺得食物沒(méi)有味道，不覺得饑餓；輕者不想進(jìn)食，重者完全拒絕進(jìn)食；拒食可繼發(fā)與食物有毒的幻覺和妄想；拒飲則可迅速威脅生命；體重下降標(biāo)準(zhǔn)：一月內(nèi)≧5%，或持續(xù)數(shù)月每月下降2磅；10%患者體重明顯增加，伴睡眠增多。（三）軀體癥狀141.食欲/體重下降（三）軀體癥狀14入睡困難：上床后超過(guò)1小時(shí)才能入睡，嚴(yán)重者要2小時(shí)以上；中段睡眠障礙：睡眠過(guò)程中經(jīng)常醒來(lái)，醒后再難入睡，或到應(yīng)起床時(shí)才能入睡；早醒；多見于憂郁型，比平時(shí)提前1小時(shí)以上醒來(lái)，提前2小時(shí)以上醒來(lái)稱嚴(yán)重早醒。睡眠增多，或睡眠節(jié)律紊亂，即白天睡眠多。2.睡眠障礙15入睡困難：上床后超過(guò)1小時(shí)才能入睡，嚴(yán)重者要2小時(shí)以上；2.表現(xiàn)：性交頻率減少，或勉強(qiáng)應(yīng)付，草率了事，男性陽(yáng)痿、女性性樂(lè)缺乏；女性嚴(yán)重者并發(fā)閉經(jīng)；極少數(shù)患者性欲增強(qiáng)；很少主動(dòng)談及，需要交談技巧。3.性欲缺乏16表現(xiàn)：性交頻率減少，或勉強(qiáng)應(yīng)付，草率了事，男性陽(yáng)痿、女性性樂(lè)表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急等。與疑病癥區(qū)別：只訴說(shuō)這類癥狀，希望得到治療，并未產(chǎn)生疑病觀念，認(rèn)為自己得了不治之癥。長(zhǎng)期在綜合醫(yī)院門診治療；綜合醫(yī)院被診為各種植物神經(jīng)功能紊亂。4.非特異性軀體癥狀17表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛1.自罪觀念和自罪感75%患者存在；病理性自罪感：對(duì)一些很小的事情責(zé)怪自己，有時(shí)明知過(guò)分，但不能克制；罪惡觀念：感到別人在指責(zé)自己，或已受到起訴，可有自知力，嚴(yán)重時(shí)演變?yōu)樽飷和耄蛔飷和耄鹤飷河^念的嚴(yán)重發(fā)展。（四）思維內(nèi)容障礙181.自罪觀念和自罪感（四）思維內(nèi)容障礙18即自我評(píng)價(jià)降低：表現(xiàn)：過(guò)分低估自己的能力和價(jià)值，認(rèn)為自己在各方面都是失敗者。嚴(yán)重者：認(rèn)為自己一無(wú)是處，一錢不值；貧窮妄想2.無(wú)價(jià)值感和自我貶低19即自我評(píng)價(jià)降低：2.無(wú)價(jià)值感和自我貶低19有許多理由感到自己患了軀體疾??；將焦慮發(fā)作時(shí)的植物神經(jīng)癥狀視為自己患軀體疾病的表現(xiàn)；疑病觀念：預(yù)期的焦慮和擔(dān)心，悲觀、強(qiáng)烈懷疑自己患了某種疾?。灰刹⊥耄杭词褂凶C據(jù)否定患病，仍不能動(dòng)搖自己患了不治之癥。3.疑病20有許多理由感到自己患了軀體疾??；3.疑病20

抑郁癥患者約50%出現(xiàn)過(guò)

10~15%死于自殺自殺觀念-自殺行為-反復(fù)自殺-擴(kuò)大性自殺關(guān)于擴(kuò)大性自殺：殺死親人后再自殺。特點(diǎn)：疾病高峰期，緩解期，具有隱蔽性，計(jì)劃性。4.自殺21抑郁癥患者約50%出現(xiàn)過(guò)4.自殺21發(fā)展過(guò)程：無(wú)望-厭世-自殺觀念-

自殺企圖-自殺行為無(wú)望：前途無(wú)望、疾病治愈無(wú)望等；厭世：覺得生活沒(méi)有意義；自殺觀念：出現(xiàn)自殺的想法；自殺企圖：準(zhǔn)備自殺；自殺行為：付諸行動(dòng)。4.自殺22發(fā)展過(guò)程：無(wú)望-厭世-自殺觀念-4.自殺22主要指幻覺、妄想；與心境相和諧的（mood-congruent)：如罪惡妄想、無(wú)價(jià)值妄想、軀體疾病妄想、虛無(wú)妄想，嘲弄性或譴責(zé)性幻聽；與心境不和諧的(mood-incongruent)：如被害妄想、自我援引妄想，沒(méi)有情感色彩的幻聽等。5.精神病性癥狀23主要指幻覺、妄想；5.精神病性癥狀23持續(xù)時(shí)間短；部分患者可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間；部分存在一定自知力；多與心境相協(xié)調(diào)；現(xiàn)實(shí)性或非荒謬性；非原發(fā)妄想，或非許友新定義的經(jīng)典妄想：是一種無(wú)法以病人所處環(huán)境和以往經(jīng)歷來(lái)解釋的突然產(chǎn)生的病理信念。5.精神病性癥狀的特點(diǎn)24持續(xù)時(shí)間短；部分患者可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間；5.精神病性癥狀的特點(diǎn)21.人格解體較少見，一旦出現(xiàn)，則較為嚴(yán)重；表現(xiàn)：感到自己不真實(shí)、瀕臨死亡的感覺、或象一塊木頭，；極其難受，但難以用語(yǔ)言描述；一般具有自知力；注意鑒別：感知綜合障礙、變形妄想、虛無(wú)妄想。（五）體驗(yàn)癥狀251.人格解體（五）體驗(yàn)癥狀25較少見；表現(xiàn)：感到周圍環(huán)境缺乏色彩，人和物都在故意隱瞞感情，或任何事物均是人造的，象舞臺(tái)布景，缺乏生機(jī)；Lewis（1）環(huán)境感知的變化；（2）意識(shí)狀態(tài)改變，如迷惑；（3）對(duì)生動(dòng)表象的回憶能力喪失；（4）時(shí)間體驗(yàn)改變。2.現(xiàn)實(shí)解體26較少見；2.現(xiàn)實(shí)解體26通常是抑郁發(fā)作前的前驅(qū)癥狀；表現(xiàn)：強(qiáng)迫檢查和強(qiáng)迫重復(fù)、強(qiáng)迫整理、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫清洗、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性不完美感；核心：體驗(yàn)到這些想法或沖動(dòng)出自自身，并且意識(shí)中反對(duì)，但必須接受并屈從。3.強(qiáng)迫癥狀27通常是抑郁發(fā)作前的前驅(qū)癥狀；3.強(qiáng)迫癥狀27抑郁癥中常見；表現(xiàn)：耳聞噪聲、背部痙攣、細(xì)微的癲癇樣小發(fā)作、舞蹈樣抽搐、夸張的言辭、及情感爆發(fā)等；如是病前癔癥樣人格表現(xiàn)，治療困難；或強(qiáng)烈依戀和占有欲行為模式重現(xiàn)。4.癔癥性癥狀28抑郁癥中常見；4.癔癥性癥狀28表現(xiàn)：不語(yǔ)不動(dòng)躺在床上、膽怯退縮、或無(wú)目的違拗、不進(jìn)食但可喂食、或?qū)χ車h(huán)境無(wú)任何反應(yīng)；嚴(yán)重精神抑制的極端形式；緩解后記憶“非常模糊或完全消失”。（六）抑郁性木僵綜合征29表現(xiàn)：不語(yǔ)不動(dòng)躺在床上、膽怯退縮、（六）抑郁性木僵綜合征29ICD-10DSM-IVCCMD-3四.抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)30ICD-10四.抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)30（一）抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn)1.抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周；2.在病人既往生活中，無(wú)符合輕躁狂或躁狂標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作；3.不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)31（一）抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn)ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)311.抑郁心境：肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少2周；2.興趣喪失，或缺乏樂(lè)趣；3.精力不足或過(guò)度疲勞。（二）抑郁發(fā)作的核心癥狀321.抑郁心境：肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間，且?guī)缀趺刻烊?.自信心喪失和自卑；2.無(wú)理由的自責(zé)或過(guò)分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊校?.反復(fù)出現(xiàn)想死或自殺念頭，或自殺行為；4.思維或注意能力降低，如猶豫不決或躊躇5.精神運(yùn)動(dòng)性改變，激越或抑制；6.任何類型的睡眠障礙；7.食欲改變（減少或增加），伴體重變化；（三）抑郁發(fā)作的附加癥狀331.自信心喪失和自卑；（三）抑郁發(fā)作的附加癥狀331.興趣喪失或失去樂(lè)趣；2.情感反應(yīng)缺乏；3.比通常早醒2小時(shí)以上；4.早晨抑郁加重；5.明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或激越的客觀證據(jù)；6.食欲明顯喪失；7.體重減輕（上月體重的5%以上）；8.性欲明顯喪失。（四）軀體綜合征341.興趣喪失或失去樂(lè)趣；（四）軀體綜合征34根據(jù)嚴(yán)重程度分輕度、中度、重度；1.輕度：核心癥狀至少2條，核心和附加癥狀共計(jì)至少4條；2.中度：核心癥狀至少2條，核心和附加癥狀共計(jì)至少6條；（1）不伴軀體綜合征；（2）伴軀體綜合征：軀體綜合征至少4條。（五）抑郁發(fā)作的亞型35根據(jù)嚴(yán)重程度分輕度、中度、重度；（五）抑郁發(fā)作的亞型353.重度：具有全部3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計(jì)8條；（1）伴精神病性癥狀：幻覺、妄想A.與心境和諧；B.與心境不和諧；（2）不伴精神病性癥狀。（五）抑郁發(fā)作的亞型363.重度：具有全部3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計(jì)8條；（五癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與抑郁發(fā)作相同（一）一般標(biāo)準(zhǔn)1.既往曾有至少一次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少2個(gè)月的間隙期；2.既往無(wú)符合標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作；3.非精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。ICD-10復(fù)發(fā)性抑郁障礙37癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與抑郁發(fā)作相同ICD-10復(fù)發(fā)性抑郁障礙37根據(jù)目前發(fā)作狀態(tài)：1.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為輕度發(fā)作；2.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為中度發(fā)作；3.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作；4.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為伴有精神病性癥狀的重度發(fā)作；5.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為緩解狀態(tài)。（二）復(fù)發(fā)性抑郁障礙的亞型38根據(jù)目前發(fā)作狀態(tài)：（二）復(fù)發(fā)性抑郁障礙的亞型38類似于傳統(tǒng)分類中的抑郁性神經(jīng)癥A.至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，無(wú)輕躁狂發(fā)作期；B.在此2年期間的抑郁發(fā)作，無(wú)或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時(shí)間上符合輕度抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)；（三）惡劣心境39類似于傳統(tǒng)分類中的抑郁性神經(jīng)癥（三）惡劣心境39C.在某些抑郁期內(nèi)，至少有下列癥狀之三：（1）精力或活力減少；（2）失眠；（3）自信心喪失或感到自信心不足；（4）集中注意困難；（5）經(jīng)常流淚；（6）性活動(dòng)或其他樂(lè)事中失去興趣和樂(lè)趣。（三）惡劣心境40C.在某些抑郁期內(nèi)，至少有下列癥狀之三：（三）惡劣心境40（7）無(wú)望感或絕望；（8）感到無(wú)能力承擔(dān)日常生活中常規(guī)責(zé)任；（9）對(duì)前途悲觀或沉湎于過(guò)去；（10）社會(huì)退縮；（11）言談比平時(shí)少。（三）惡劣心境41（7）無(wú)望感或絕望；（三）惡劣心境41（1）雙相I型障礙：躁狂、重性抑郁發(fā)作；躁狂非藥物所致；（2）雙相II型障礙：ICD-10標(biāo)準(zhǔn)：A.1次或多次抑郁發(fā)作；B.1次或多次輕躁狂發(fā)作；C.無(wú)躁狂發(fā)作。了解：雙相I型/雙相II型障礙42（1）雙相I型障礙：了解：雙相I型/雙相II型障礙421.治療目標(biāo)①提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，關(guān)鍵在于徹底消除臨床癥狀；②提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能；③預(yù)防復(fù)發(fā)。五.抑郁癥的治療431.治療目標(biāo)五.抑郁癥的治療432.治療原則①個(gè)體化治療；②劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性；③足量足療程治療；④盡可能單一用藥，如療效不佳可考慮轉(zhuǎn)換治療、增效治療或聯(lián)合治療，但需要注意藥物相互作用；五.抑郁癥的治療442.治療原則五.抑郁癥的治療442.治療原則⑤治療前知情告知；⑥治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理；⑦可聯(lián)合心理治療增加療效；⑧積極治