疼痛臨床治療舉措精品疼痛定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）： 真正的/推斷的有組織障礙或損傷的不適感和情感經(jīng)驗(yàn)。疼痛的分類(lèi)創(chuàng)傷、感染、缺血、代謝、中毒病因分類(lèi)輕、中、重強(qiáng)度分類(lèi)刺痛、鈍痛、熱痛、冷痛、觸痛、絞痛、放射痛性質(zhì)分類(lèi)軀體痛：腰背痛、頭痛、肢體痛內(nèi)臟痛：胃痛、膽痛、心臟痛部位分類(lèi)急性痛：<3個(gè)月慢性痛：>3個(gè)月時(shí)間分類(lèi)分類(lèi)（無(wú)統(tǒng)一方法）生理性疼痛 ：好痛病理性疼痛：壞痛傷害性疼痛由組織損傷引起的急性疼痛神經(jīng)源性疼痛由中樞、外周神經(jīng)功能異常引起的慢性疼痛心因性疼痛由心理因素引起的疼痛特發(fā)性疼痛無(wú)任何軀體和心理因素影響產(chǎn)生的疼痛傷害性疼痛由傷害刺激激活一級(jí)向心疼痛神經(jīng)元所致疼痛程度與組織傷害程度一致分型 軀體痛 內(nèi)臟痛分類(lèi)（按部位分）軀體痛頭面痛頸肩痛腰背痛四肢痛內(nèi)臟痛胃痛膽痛心臟痛神經(jīng)源性疼痛的定義由于外傷、炎癥或其他疾病等引起的神經(jīng)損傷或病變所致的慢性疼痛心因性疼痛疼痛由心理因素引起患者表現(xiàn)情感和行為紊亂有軀體疾患的患者常同時(shí)出現(xiàn)精神癥狀有人用“慢性疼痛綜合征”特指此類(lèi)疼痛神經(jīng)源性疼痛與其它

病理性疼痛的關(guān)系

傷害性疼痛 心因性疼痛神經(jīng)源性疼痛特發(fā)性疼痛無(wú)軀體或心理原因疼痛感受超過(guò)肌體生理病理學(xué)范疇頭痛神經(jīng)源性疼痛癌痛頭痛病例一女性，27歲，會(huì)計(jì)。反復(fù)右側(cè)頭痛5年。前幾年只是偶爾出現(xiàn)，最近因?yàn)楣ぷ骶o張，過(guò)去的一個(gè)月內(nèi)已有3次頭痛發(fā)作。主要表現(xiàn)為右顳部脹痛，常于工作勞累、睡眠不足時(shí)出現(xiàn)。頭痛程度不很重，仍可堅(jiān)持工作。頭痛癥狀多在半天內(nèi)好轉(zhuǎn)，按摩頭部或外出走上一圈癥狀也往往能夠緩解。頭痛時(shí)沒(méi)有惡心、嘔吐、怕光、怕聲等癥狀。臨床初步診斷討論診斷A血管性頭痛診斷B精神性頭痛診斷C緊張型頭痛診斷D偏頭痛診斷E其他

您認(rèn)為目前的診斷是？頭痛的診斷？頭痛疾患的國(guó)際分類(lèi)（第二版）緊張型頭痛分型發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)治療簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛劑簡(jiǎn)單復(fù)合鎮(zhèn)痛劑疼痛非甾體類(lèi)抗炎藥焦慮肌肉松弛劑肌肉收縮抗焦慮藥

簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛劑機(jī)制：磷脂抑制花生四烯酸還氧化酶前列腺素代表藥物：阿司匹林300~600mgq6h對(duì)乙酰氨基酚1000mg(max)q6h布洛芬200~400mgq4~6h簡(jiǎn)單復(fù)合鎮(zhèn)痛劑加合百服寧路蓋克Anacin(aspirin400mg,caffeine32mg)Vanquish(aspirin227mg,acetaminophen250mg,caffeine33mg)用法：2片q6h非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)類(lèi)型商品名化學(xué)名NonaetylatedsalicylatesTrilisateCholinemagnesiumtrisalicylateDolobidDifunisalMaganmagnesiumsalicylate（水楊酸鎂）disalcidSalsalate（雙水楊酸）PyrroleaceticacidsIndocinIndomethacin（消炎痛）ClinorilSulindac（舒林酸）TolectinTolmetin（托美丁）PropionicacidsNalfonFenoprofen（非諾洛芬）AnsaidFlurbiprofen（氟布洛芬）MotrinIbuprofen（布洛芬）RufenIbuprofen（布洛芬）OrudisKetoprofen（酮洛芬）NaprosynNaproxen（萘普生）AnaproxNaproxedsodium（甲氧萘普酸鈉）非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)類(lèi)型商品名化學(xué)名FenamatesMeclomenMeclofenamate（甲氯滅酸鹽）PonstelMefenamicacid（甲滅酸）OxicamsFeldenePiroxicam（吡羅昔康）QuinazolinoneBiarsanProquazone（普羅喹宗）Pyrrolo-PyrrolesToradolKeterolactromethamine肌肉松弛劑Carisoprodol（肌安寧）CarisoprodolpousAspirin(SomaCompound)復(fù)合肌安寧）SomaCompoundwithCodeineChlorzoxazone(ParafonForte)(氯唑沙宗）Metacalone(Skelaxin)（間惡酮）OrphenedrineCitrate(Norflex.Norgesic,Orpyengesic)Methocarbamol(Robaxin,Robaxisal)（美索巴莫）妙納脊舒三環(huán)類(lèi)抗焦慮藥物：多慮平、阿米替林5-HT受體再攝取抑制劑：鹽酸氟西町（百憂(yōu)解）喜普妙復(fù)合抗焦慮藥物黛力新抗焦慮藥物藥物濫用遇到以下情況應(yīng)考慮藥物過(guò)量：開(kāi)始頭痛緩解后頭痛持續(xù)性加重停用藥物后頭痛減輕阿司匹林（每周>45g）嗎啡制劑>2次/周病例二女性，35歲，公司職員。反復(fù)右側(cè)頭痛8年。8年前生完孩子后不久起病。開(kāi)始一年不到1、2次，但近兩年頻繁，幾乎每周都會(huì)發(fā)作。一般都是下午開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，先覺(jué)得右頸部不適，隨后頭痛程度逐漸加重并擴(kuò)展至整個(gè)右側(cè)頭部，這時(shí)能感到血管的博動(dòng)。頭痛劇烈，往往無(wú)法繼續(xù)工作。頭痛臉色蒼白，怕吵、怕光，常伴有嘔吐，有時(shí)會(huì)覺(jué)頭暈。一般需要吃止痛片蒙頭睡上一覺(jué)，第二天頭痛才會(huì)好轉(zhuǎn)。頭痛嚴(yán)重時(shí)右側(cè)頭部不能碰，梳頭、頭碰枕頭都會(huì)引起疼痛，只能左側(cè)臥位。病人的困惑：

我得了什么??？偏頭痛緊張型頭痛神經(jīng)血管性頭痛繼發(fā)性頭痛其他病人的困惑：

頭痛時(shí)常感到血管博動(dòng)，上次大夫讓我作腦血流圖也說(shuō)我有血管痙攣，那頭痛是不是因?yàn)槟X血管病造成的？是不是病人的困惑：

頭痛都是從頸部開(kāi)始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生，那頭痛是不是與頸椎病有關(guān)？是不是病人的困惑：

止痛片的安全性？服用更安全的止痛藥物進(jìn)行按摩理療活血化瘀、擴(kuò)血管治療不要服用止痛片其他偏頭痛分型無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)如果先兆時(shí)沒(méi)有肢體無(wú)力表現(xiàn)，伴隨先兆出現(xiàn)的頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛的特點(diǎn)，應(yīng)診斷為伴偏頭痛的典型先兆；如頭痛不符合無(wú)先兆偏頭痛特點(diǎn)，則診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆；先兆也可以不伴有頭痛，為不伴頭痛的典型先兆。一旦先兆中出現(xiàn)肢體無(wú)力，則稱(chēng)為偏癱型偏頭痛。如果其一級(jí)親屬中有類(lèi)似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱型偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱型偏頭痛。當(dāng)先兆中有兩項(xiàng)以上癥狀提示后顱窩受累且同時(shí)沒(méi)有肢體無(wú)力表現(xiàn)時(shí)，診斷為基底型偏頭痛。這些癥狀包括：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺(jué)癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)水平下降、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的感覺(jué)異常等。有先兆偏頭痛偏頭痛的診斷StewartWF,LiptonRB,etal.JAMA.1992;267(1):64-69.

偏頭痛患病率20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）偏頭痛與一些常見(jiàn)疾病的患病情況比較FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention,theUSCensusBureau,andtheArthritisFoundation.1%5%6%7%12%類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎哮喘糖尿病骨關(guān)節(jié)炎偏頭痛1.2%18.4%47.2%33.2%輕度中度重度極重度偏頭痛的嚴(yán)重程度調(diào)查NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment52%39%9%需臥床日常工作受限可以正常工作偏頭痛對(duì)日常生活的影響NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment世界衛(wèi)生組織把嚴(yán)重偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙、癡呆并列為最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾病。我國(guó)缺乏相關(guān)的流行病學(xué)資料郭述蘇等（1993年）發(fā)病率：65.8/10萬(wàn)人口(0.07%)患病率：732.1/10萬(wàn)人口(0.73%)男女比：1:4。10歲以下患病率最低，25－29歲最高，30－50歲之間隨年齡增加而逐漸下降陳學(xué)銘等（1990）

患病率：6.3/1000男:女＝1:3.5真實(shí)情況？

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見(jiàn)的前驅(qū)癥狀

臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來(lái)源病人數(shù)惡心嘔吐畏光畏聲視覺(jué)異常頭暈SelbyandLance,1960500875582不祥4172LanceandAnthony,1966500935549不祥33不祥Olesen,19787508647不祥不祥20不祥Davisetal,1991354無(wú)先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussenetal,199174082508386NRNR還可伴有眼花、鼻塞、饑餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等癥狀發(fā)病機(jī)制

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說(shuō)遺傳因素三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō)離子學(xué)說(shuō)5-HT1DSubstancePCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP,VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)皮層擴(kuò)散抑制（CSD）PachecoLe?o各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動(dòng)的抑制，由刺激部位向周?chē)M織呈波浪式擴(kuò)展。

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）

有先兆偏頭痛CSD對(duì)中腦、藍(lán)斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用引起偏頭痛有關(guān)遞質(zhì)的釋放（如NO、CGRP）引起與痛覺(jué)過(guò)敏和疼痛有關(guān)基因的表達(dá)（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、環(huán)氧合酶2等）

“腦干痛覺(jué)發(fā)生器”

——中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（PAG）

（無(wú)先兆偏頭痛）PAG插入電極后15/175患者發(fā)生偏頭痛樣疼痛，HosobuchiandLamb,198715/64患者PAG插入電極后發(fā)生單側(cè)頭痛，VelosoandKumer,!996PAGP/Q-typecalcium-channel易化三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)傷害覺(jué)感受JNeurosci.2002Mar1;22(5):RC213.刺激三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)PAGc-fos表達(dá)增強(qiáng)，于生元等，2002

因果關(guān)系？ 平行關(guān)系？先兆與頭痛的關(guān)系

遺傳因素60％的偏頭痛患者有家族史其一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2~4倍雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險(xiǎn)度為0.28~0.34，高于雙卵雙胎（0.12~0.18）,提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德?tīng)栠z傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。治療原則給予患者必要的疾病常識(shí)和安慰避免誘因，養(yǎng)成規(guī)律的生活方式充分利用非藥物治療手段，如休息、理療、放松、認(rèn)知行為、生物反饋治療等急性發(fā)作治療：止痛、消除伴隨的不適、恢復(fù)日常功能、結(jié)束發(fā)作過(guò)程預(yù)防治療：降低頭痛頻率、減輕頭痛程度、縮短頭痛時(shí)間記錄頭痛日記，定期隨訪(fǎng)，重新評(píng)估治療方案急性頭痛的治療 非藥物治療藥物治療非特異治療：止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐藥、皮質(zhì)激素等特異治療：麥角胺、DHE、選擇性5－HT1B/1D激動(dòng)劑盡早足量使用（一旦確定為偏頭痛發(fā)作），但不過(guò)頻使用止痛藥物（每周不超過(guò)2－3天）藥物種類(lèi)、給藥途徑的選擇病例三男性，38歲，反復(fù)右側(cè)頭痛3年，再發(fā)7天。每年都是9、10月份出現(xiàn)，其間幾乎每天都會(huì)頭痛，有時(shí)一天發(fā)作兩次。主要表現(xiàn)為右眼眶及額顳部疼痛，程度較重，右眼充血、流淚，有時(shí)睜都睜不開(kāi)。頭痛時(shí)坐立不安，常覺(jué)惡心，沒(méi)有嘔吐、怕光、怕聲等情況，每次2個(gè)小時(shí)左右完全恢復(fù)正常。臨床診斷討論診斷A偏頭痛診斷B緊張型頭痛診斷C眼源性頭痛診斷D叢集性頭痛診斷E其他

您認(rèn)為診斷是？叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合標(biāo)準(zhǔn)B-D發(fā)作5次以上B.發(fā)生于眶、眶上和/或顳部的重度、極重度的單側(cè)疼痛,如不治療疼痛持續(xù)15~180分鐘C.頭痛伴有以下幾項(xiàng)中至少一項(xiàng):1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚2.同側(cè)鼻充血和/或流涕3.同側(cè)眼瞼水腫4.同側(cè)前額和面部出汗5.同側(cè)瞳孔縮小和/或上瞼下垂6.感覺(jué)躁動(dòng)或不安D.發(fā)作頻率從隔日一次到每日8次E.不能歸于其它疾病問(wèn)題：頭痛病人何時(shí)需要做進(jìn)一步的輔助檢查頭痛時(shí)需要警惕的幾種情況病例四患者，男性，67歲。發(fā)作性右下頜部放射樣疼痛8年，刷牙、進(jìn)食或微風(fēng)拂面均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，每次持續(xù)1秒鐘，可連續(xù)發(fā)作，疼痛自耳前向下頜放射，疼痛劇烈難忍。體格檢查及頭顱MRI檢查未見(jiàn)異常。思考1、該患者的疼痛屬于哪種類(lèi)型的疼痛？傷害性疼痛；神經(jīng)源性疼痛心因性疼痛2、應(yīng)診斷為什么?3、如何治療？病例五患者，男性，34歲。左側(cè)胸背部發(fā)作性疼痛半年。半年前左側(cè)T7神經(jīng)分布區(qū)患帶狀皰疹，經(jīng)治療后皮膚表面結(jié)痂后愈合，但該區(qū)反復(fù)疼痛發(fā)作，呈燒灼樣，疼痛劇烈難忍，從背部向前胸放射。查體：左側(cè)T7神經(jīng)分布區(qū)痛覺(jué)減退。神經(jīng)源性疼痛的定義由于外傷、炎癥或其他疾病等引起的神經(jīng)損傷或病變所致的慢性疼痛神經(jīng)源性疼痛與其它

病理性疼痛的關(guān)系

傷害性疼痛 心因性疼痛神經(jīng)源性疼痛生理性疼痛的機(jī)制丘腦大腦皮層腦干下行抑制傷害性感受器（機(jī)械機(jī)械溫度多型）AC傷害性刺激局部組織K+5-HT緩激肽前列腺素SPCGRP快痛慢痛周?chē)鷻C(jī)制血管擴(kuò)張脊髓后角長(zhǎng)時(shí)程反應(yīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸（谷氨酸）A和C纖維介導(dǎo)非NMDA受體短時(shí)程反應(yīng)系統(tǒng)P物質(zhì)（SP)和谷氨酸C纖維介導(dǎo)NK-1受體和NMDA受體脊髓后角中含有近二十種生物活性物質(zhì)，其中初級(jí)感覺(jué)傳人：中間神經(jīng)元：腦啡肽、GABA下行纖維：5-HT、NESG脊髓投射神經(jīng)元DRGDRG至丘腦后角對(duì)痛覺(jué)的調(diào)控——閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)示意圖DRG后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞SG后角膠質(zhì)層中間神經(jīng)元AC腦干下行抑制系統(tǒng)解剖通路中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（PAG）延髓上段腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)脊髓后角單胺能通路（5-HT、NE)“啟動(dòng)神經(jīng)元（on-cell)”、“停止神經(jīng)元(off-cell)”：存在于RVM中阿片肽：脊髓后角膠質(zhì)區(qū)周?chē)窠?jīng)痛的病因代謝創(chuàng)傷缺血中毒遺傳感染壓迫免疫介導(dǎo)周?chē)窠?jīng)損傷疼痛周?chē)窠?jīng)痛的特點(diǎn)自發(fā)性燒灼樣、觸電樣疼痛持續(xù)性或發(fā)作性各種機(jī)械、溫度刺激可誘發(fā)伴癢感或痛覺(jué)過(guò)敏痛區(qū)麻木、痛覺(jué)減退不同患者，以上特征有不同組合周?chē)窠?jīng)病理疼痛機(jī)制周?chē)鷻C(jī)制中樞機(jī)制周?chē)鷻C(jī)制異常（異位）神經(jīng)元放電損傷軸索的再生芽（如殘端瘤、糖尿病周?chē)窠?jīng)?。┡cNa+通道有關(guān)小神經(jīng)元的PN3通道可能有關(guān)病理性纖維聯(lián)系傷害性感受器超敏（糖尿病鼠）交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響神經(jīng)干炎癥傷害性感受器傷害性刺激后角神經(jīng)元痛覺(jué)α-受體鈉離子通道痛覺(jué)無(wú)刺激痛覺(jué)無(wú)刺激正常感覺(jué)功能神經(jīng)損傷后沿軸索放電神經(jīng)損傷后后角神經(jīng)元放電非刺激性神經(jīng)痛后角神經(jīng)元

興奮機(jī)制局部后角神經(jīng)元至大腦下行控制興奮性突觸抑制性突觸加重疼痛反應(yīng)至大腦局部下行控制非傷害性或傷害性刺激α-受體傷害性感受器傷害性感受器非傷害性刺激NGFNGFNGFNGFNGF自發(fā)痛痛覺(jué)刺激性神經(jīng)痛Aβ機(jī)械性刺激感受器非傷害性刺激弱突觸痛覺(jué)非傷害性刺激高張力突觸痛覺(jué)正常痛覺(jué)過(guò)敏交感神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)周?chē)窠?jīng)損傷后交感神經(jīng)芽生進(jìn)入DRGMcLachlan結(jié)扎坐骨神經(jīng)后21天發(fā)現(xiàn)血管周?chē)ゼ啄I上腺素能交感神經(jīng)芽生進(jìn)入DRG，在直徑較大的神經(jīng)元周?chē)纬苫@狀結(jié)構(gòu)Chung等發(fā)現(xiàn)芽生進(jìn)入DRG的交感神經(jīng)在第3天出現(xiàn)，20天后逐漸減少芽生的機(jī)制不清，可能與局部多種細(xì)胞因子和營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)神經(jīng)干炎癥周?chē)窠?jīng)損傷后：DRG緩激肽受體表達(dá)（提示：神經(jīng)妥樂(lè)平的可能機(jī)制之一）DRG炎性細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)干及DRG中肥大細(xì)胞激活中樞機(jī)制中樞超敏脊髓結(jié)構(gòu)重組皮層結(jié)構(gòu)重組抑制性通路功能下降A(chǔ)CAC脊髓后角淺層深層周?chē)窠?jīng)損傷后脊髓后角再生示意圖WoolfCJandManion.Lancet353:1959~64神經(jīng)損傷功能改變組織學(xué)改變中樞致敏中樞神經(jīng)元過(guò)敏脊髓后角內(nèi)一級(jí)傳入神經(jīng)纖維的重組非傷害性刺激導(dǎo)致傷害感受神經(jīng)元的活動(dòng)抑制性中間神經(jīng)元的損傷神經(jīng)源性疼痛周?chē)窠?jīng)損傷后脊髓水平（后角）功能和結(jié)構(gòu)改變示意圖神經(jīng)損傷異位放電傷害感受器致敏神經(jīng)纖維相互作用C纖維活動(dòng)增強(qiáng)EAA釋放NMDA受體活動(dòng)細(xì)胞內(nèi)Ca++增多蛋白激酶C活動(dòng)膜蛋白結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)度刺激導(dǎo)致興奮毒性抑制性中間神經(jīng)元功能下降節(jié)段性抑制性控制功能下降脊髓后角神經(jīng)元過(guò)敏化SP嵌入NKI受體EAA嵌入不良代謝受體NO激酶活動(dòng)小結(jié)周?chē)窠?jīng)疾病或損傷所致的神經(jīng)源性疼痛是近幾年的研究熱點(diǎn)。目前基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究表明周?chē)窠?jīng)損傷后，其疼痛的產(chǎn)生機(jī)制可能是多種機(jī)制，包括周?chē)窠?jīng)、脊髓和腦共同作用的結(jié)果。病例五男性，67歲。半年前突發(fā)左側(cè)偏身麻木、力弱，當(dāng)日頭顱CT檢查未見(jiàn)異常，按腦梗死治療后力弱明顯好轉(zhuǎn)，但仍留有左側(cè)偏身麻木。近1月來(lái)，常感左側(cè)偏身疼痛，呈發(fā)作性，每次數(shù)秒到數(shù)分鐘。疼痛劇烈難忍，性質(zhì)說(shuō)不清楚，有時(shí)為燒灼樣。有高血壓病史10余年、糖尿病史5年。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，左側(cè)面部痛覺(jué)減退，左側(cè)鼻唇溝稍淺，余腦神經(jīng)未見(jiàn)異常。左側(cè)上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)。左手似路標(biāo)樣。左側(cè)肌張力較右側(cè)高。左側(cè)腱反射較右側(cè)亢進(jìn)，左側(cè)Hoffmann征（＋），左側(cè)Babinski征(+)，左側(cè)Chaddock征（＋），右側(cè)（－）。左側(cè)偏身痛覺(jué)減退。頭顱CT示：左側(cè)丘腦及內(nèi)囊后肢片狀低密度影。本病例診斷什么？

如何治療？

中樞痛定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能失調(diào)所引起的疼痛。

可能導(dǎo)致中樞痛的疾病腦、脊髓的血管損傷（如：丘腦痛）多發(fā)性硬化外傷性腦、脊髓損傷脊髓空洞癥腫瘤、炎癥癲癇帕金森氏病3,781,000(1.4%)合計(jì)600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神經(jīng)病帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌性疼痛脊髓損傷多發(fā)性硬化反射性交感神經(jīng)萎縮癥（CRPS）幻肢痛中樞痛AIDS三叉神經(jīng)痛腰痛患病數(shù)疾病各種神經(jīng)源疼痛患病數(shù)神經(jīng)源性疼痛的診斷

病史 全身神經(jīng)科和局部檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查

圖象檢查、化驗(yàn)血、尿、便、微生物、抗體、可能的毒物 電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、異位及自發(fā)放電

皮膚和神經(jīng)纖維活檢神經(jīng)源性疼痛的模型神經(jīng)瘤模型

接種神經(jīng)瘤引起神經(jīng)損害，最終神經(jīng)橫斷神經(jīng)部分損傷模型

坐骨神經(jīng)和第5、6脊神經(jīng)的橫切、疏松結(jié)扎、冰凍、化學(xué)刺激、縮窄環(huán)（CCI）化學(xué)性脊髓損傷模型

脊髓腔內(nèi)注射興奮性氨基酸神經(jīng)炎癥法 皮內(nèi)注射辣椒素神經(jīng)源性疼痛的藥物治療對(duì)傷害性疼痛有效的藥物對(duì)神經(jīng)性疼痛多數(shù)無(wú)效抗癲癇藥、局麻藥、抗抑郁劑常有效頑固性神經(jīng)痛需聯(lián)合用藥神經(jīng)源性疼痛治療藥1.抗癲癇藥苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸、氯硝基安定2.抗抑郁劑三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑阿米替林、帕羅西丁、拉法新3.局部麻醉藥利多卡因、美西律4.其他氯胺酮、神經(jīng)妥樂(lè)平抗癲癇藥：卡馬西平

可能的鎮(zhèn)痛機(jī)理

阻斷Na+通道，阻止動(dòng)作電位形成，減弱不良刺激向心傳導(dǎo)，抑制異位放電?？梢种凭徏る囊鸬耐萌嫔窠?jīng)痛。

適應(yīng)癥

癲癇、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛

副作用

頭暈、惡心、共濟(jì)失調(diào)；脊髓抑制、肝損害三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑：阿米替林

可能的鎮(zhèn)痛機(jī)制

（1）阻斷感覺(jué)神經(jīng)元上的Na+通道，且對(duì)TTXs和TTXr均有作用。（2）可能與K+激活通道有關(guān)。（3）可能與內(nèi)源性阿片受體有關(guān)。（4）大多三環(huán)抗抑郁劑有程度不等的α2受體激動(dòng)作用，這一作用可激活NE釋放的負(fù)反饋機(jī)制，減少NE的釋放，降低交感神經(jīng)功能。

適應(yīng)癥

抗抑郁，鎮(zhèn)痛(糖尿病神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、緊張型頭痛、偏頭痛)

副作用

口渴、便秘、失眠、排尿困難、噯氣、體重增加、皮疹、痙攣、譫妄、輕度躁狂局部麻醉藥：利多卡因藥理作用阻斷Na+通道劑?適應(yīng)癥表面麻醉、傳導(dǎo)麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉副作用

吸收入血可影響全身神經(jīng)肌肉功能NMDA受體拮抗劑：氯胺酮可能的鎮(zhèn)痛機(jī)制

阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)向丘腦和新皮層傳導(dǎo)，同時(shí)興奮腦干和邊緣系統(tǒng)。引起意識(shí)模糊，短暫性記憶缺失及滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。常有夢(mèng)幻、肌張力增加、血壓上升。適應(yīng)癥短時(shí)間小手術(shù)：燒傷、切痂、植皮神經(jīng)妥樂(lè)平的鎮(zhèn)痛機(jī)制激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)通過(guò)后角第2級(jí)神經(jīng)元的5-HT3和α2受體起作用抑制緩激肽釋放抑制神經(jīng)損傷后的炎癥過(guò)程活化Na+-Ka+泵減弱神經(jīng)細(xì)胞的過(guò)度興奮神經(jīng)阻滯治療癌痛的治療

（三階梯止痛原則）癌痛的治療方法抗癌治療（放療、化療、外科治療）藥物治療理療心理治療神經(jīng)外科治療WHO三階梯治療原則非阿片類(lèi)藥物輔助用藥弱阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)藥物輔助用藥強(qiáng)阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)藥物輔助用藥非阿片類(lèi)藥物輔助用藥弱阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)藥物輔助用藥輔助用藥疼痛持續(xù)或加劇疼痛持續(xù)或加劇非阿片類(lèi)藥物分類(lèi)常用劑量給藥途徑副作用（mg/4~6h)阿司匹林250~1000口服過(guò)敏、胃刺激、血小板功能障礙對(duì)乙酰氨基酚500~1000口服肝、腎毒性布洛芬200~400口服胃腸道刺激、血小板減少消炎痛25~50口服胃腸道刺激萘普生250~500口服胃腸道刺激弱阿片類(lèi)止痛藥物分類(lèi)常用劑量給藥途徑副作用（mg/4~6h)可待因250~1000口服便秘、嘔吐30肌注頭痛右旋丙氧酚50~100口服幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂氧可酮5~30口服便秘、惡心曲馬多50~100口服頭暈、惡心、嘔肌注吐、多汗強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥物分類(lèi)常用劑量給藥途徑副作用（mg/4~6h)嗎啡5~30口服便秘、嘔吐10肌注低血壓及暈厥、縮瞳美散痛5~20口服便秘、惡心、嘔吐10肌注呼吸抑制、蓄積而引起鎮(zhèn)靜氧嗎啡6

口服便秘、惡心、嘔吐、低血壓眩暈、惡心、口干、直立性低哌替啶300

口服

血壓呼吸抑制，類(lèi)阿托品中毒癥狀二氫嗎啡酮8口服與嗎啡同，作用時(shí)間較短1.5肌注SG脊髓投射神經(jīng)元DRGDRG至丘腦阿片藥物作用機(jī)制DRG后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞SG后角膠質(zhì)層中間神經(jīng)元AC阿片病人自控止痛

（patientcontrolledanalgesia,PCA)靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)PCA

其它方法脊髓電刺激腦垂體溶解術(shù)謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用186預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用187需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用193術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用195ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好197六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信