靜脈置管的應用和維護重癥醫(yī)學科蔡萍.主要內(nèi)容中心靜脈導管的介紹1導管相關(guān)的并發(fā)癥2靜脈導管的維護32011年預防感染指南4.知識要點掌握內(nèi)容熟悉內(nèi)容了解內(nèi)容1、靜脈炎的分類2、導管維護ACL三步曲的主要內(nèi)容3、封管液的濃度4、脈沖式?jīng)_管和正壓封管的方法1、中心靜脈置管的并發(fā)癥2、沖管的注意事項3導管相關(guān)性血流感染1、中心靜脈導管的種類2、更換敷料和導管固定的方法.中心靜脈導管介紹經(jīng)外周中心靜脈導管﹙PICC﹚輸液港﹙PORT﹚隧道式中心靜脈導管﹙CVTC﹚經(jīng)皮穿刺中心靜脈導管﹙CVC﹚.CVC（centralvenouscatheter)定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處常用靜脈：

頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈建議使用時間：7—14天.導管類型抗感染導管總長度20cm，成人一般置入18-20cm

德國貝朗V330總長度30cm，股靜脈置入長度30cm美國BD雙腔導管總長度20cm，成人一般置入18-20cm，需要雙通道化療的病員.導管類型..PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管，X片最佳位置：前肋3-4肋、后肋6-8肋常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供中長期的靜脈輸液治療：7天—1年.導管類型美國BDPICC總長度65cm，根據(jù)病員實際情況裁剪美國巴德PICC總長度65cm，末端裁剪，三向瓣膜，抗返流效果較好德國貝朗深靜脈管

總長45cm，長度達不到右心耳，因此不能稱為PICC，時間：7～14天.PICC與CVC比較內(nèi)容

PICC

CVC感染率﹤2%26-30%操作者經(jīng)過培訓的醫(yī)生／護士醫(yī)生穿刺難易可見血管、成功率高盲穿、成功率低穿刺并發(fā)癥少易出現(xiàn)血氣胸、誤傷動脈留置時間7天-—1年1—2周導管尖端位置得到安全的控制不精確（顯影不清楚）流速較慢較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好無特殊穿刺時病人體位上臂外展90°仰臥頭低腳高位適應癥穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人..中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥：損傷動脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導管期間并發(fā)癥：靜脈炎、導管堵塞、導管相關(guān)性感染、導管異位、導管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等.靜脈炎化學性靜脈炎血栓性靜脈炎機械性靜脈炎細菌性靜脈炎.靜脈炎定義靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進行性的并發(fā)癥.靜脈解剖外膜最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護作用包含血管，提供自身營養(yǎng).靜脈解剖外膜與IV相關(guān)的因素穿透這一層時有突破感-對靜脈的損傷脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會影響穿刺成功率滴速不易過快外膜硬化時表現(xiàn)為穿刺時靜脈滾動，穿刺困難.靜脈解剖中膜靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能

.靜脈解剖中膜與IV相關(guān)的因素穿刺時感覺疼痛外界溫度的變化、激動、物理刺激(如輸注冷液體)會導致痙攣。熱敷可使靜脈舒張，增加血流流速止血帶結(jié)扎過長，靜脈過度膨脹，導致靜脈攣縮。扎止血帶時間應<2分鐘穿過這一層就能看到回血.靜脈解剖內(nèi)膜---最里層平滑的單層彈性內(nèi)皮細胞組成光滑的表面，允許血液細胞順利通過分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很脆內(nèi)皮細胞層的功能之一是識別靜脈內(nèi)外來物質(zhì)內(nèi)皮細胞層損壞或異物侵入將使該層產(chǎn)生炎性反應靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機械性、化學性、細菌性.靜脈解剖內(nèi)膜與IV相關(guān)的因素內(nèi)膜的損傷血小板聚集導致靜脈炎/血栓性靜脈炎靜脈瓣避開靜脈瓣，否則會撕裂靜脈瓣，形成血栓內(nèi)膜增厚及疤痕會造成穿刺失敗內(nèi)膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度.靜脈炎的癥狀及體征紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化。（血栓性靜脈炎）嚴重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀

.化學性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激，導致靜脈硬化、滲漏和血栓形成相關(guān)因素:pH值滲透壓血液稀釋不充足：與輸液速度有關(guān)、小靜脈粗導管 留置時間過長消毒劑未干刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管.PH值血液PH值為7.35-7.45pH6.0-8.0：內(nèi)膜刺激小pH<7.0為酸性

<4.1為強酸性，無充分血流下可使靜脈內(nèi)膜組織發(fā)生明顯改變pH>8.0為堿性：使內(nèi)膜粗糙，血栓形成可能性增加

pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.PH值（常用藥物的pH值）

Ampicillin（氨芐青霉素）10.0Bactrim（磺胺合劑）10.0Cipro（環(huán)丙沙星）3.3-4.6Dilantin（地倫丁）10-12Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Doxycycline（強力霉素）1.8MorPhine（嗎啡）2.0-6.0Phenergan（非那根即異丙嗪）4.0Potassium（鉀）4.0Tobramycin（托普霉素）3.0Vancomycin（萬古霉素）2.5-4.5

.滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉、5%葡萄糖高滲溶液：>

340mOsm/L如10%葡萄糖.滲透壓低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic.滲透壓滲透壓：是引起靜脈炎最相關(guān)的因素滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L

研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎.滲透壓（常用藥物的滲透壓）

阿霉素2805-FU650

環(huán)磷酰胺352

長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400

甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526.滲透壓臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)靜脈滴注20%甘露醇靜脈炎的發(fā)生率為81.67%20%甘露醇-滲透壓1098mOsm/L

當甘露醇滴速為10ml/min。當輸入高滲性液體時，血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細胞脫水，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素，靜脈壁通透性增強，白細胞浸潤，并產(chǎn)生炎癥，同時釋放組織胺，使靜脈收縮變硬.靜脈炎原因分析：穿刺時機械性損傷血管內(nèi)膜；藥物化學刺激；導管尖端未在中心靜脈；術(shù)中手套上滑石粉進入血管，刺激血管壁導致無菌性靜脈炎觀察護理：局部有無紅腫、疼痛、靜脈索處理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷+TDP+喜療妥，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無效后拔管.導管堵塞原因分析：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導管，在導管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致

非血栓性堵塞：主要與導管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)觀察護理：嚴禁強行沖管，血栓形成引起的堵塞，應在6小時內(nèi)處理。預防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管

.導管相關(guān)血流感染的定義導管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。.實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。.在美國CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的10-20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天其中金黃色葡萄球菌病死率8.2%,凝固酶陰性葡萄球菌0.7%我國VAP是美國的5-10倍，而CRBSI卻不足他們的1/2，你相信嗎？.國內(nèi)外現(xiàn)狀（CRBSI）國外文獻報道（CRBSI)發(fā)生率1.1—3.9‰國內(nèi)報道（CRBSI)發(fā)生率2.9—11.1‰1、LaurieBarelay.Evidence-basedCatheter-careProceduresMayReduceBloodstreamInfectionRateAmericanJournalOfCriticalCare.April20102、中心靜脈導管相關(guān)感染因素分析及護理研究進展。馬俊。胡紈青。解放軍護理雜志，2010年01期.病原體種類CRBSI主要病原體是革蘭氏陽性菌（如表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌），其次是革蘭氏陰性菌（如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌）及真菌（如念珠菌）.各種細菌的感染率.導管相關(guān)性感染原因分析：穿刺操作未嚴格執(zhí)行無菌原則，局部污染局部出血未及時清理或清理不當留置期間維護導管時消毒不徹底由未經(jīng)過專門培訓的護理人員執(zhí)行導管的維護天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時未能及時交換敷貼知識宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導管組成維護的相關(guān)知識，患者免疫力低下..中心靜脈導管集束干預策略（CentralLineBundle,clb)集束干預策略（BundleOfCare)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束干預策略，CLB主要包括5項措施，即手部衛(wèi)生、穿刺導管時提供最大無菌屏障，使用洗必泰消毒皮膚，選擇最理想的置管部位及每日檢查患者是否需要保留導管.導管材料的選擇研究顯示，用特氟綸（Teflon)或聚氨酯（polyurethane)材料制造的導管，較聚乙烯（polyethylene)或聚氯乙烯（polyvinylchloride)導管感染率較低，但沒有證據(jù)表明抗生素涂層導管能有效減低CRBSI.導管相關(guān)性感染常規(guī)監(jiān)測穿刺點周圍皮膚改變情況觀察指標：

0度：輸入口處皮膚沒有任何變化；

Ⅰ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑<1cm；

Ⅱ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑>1cm；

Ⅲ度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物護理：預防為主，加強換藥，嚴密觀察.推行CR—BSI“零寬容”的策略.導管脫出原因分析：固定不當，更換敷貼方法錯誤，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出，出汗敷貼打濕。粘度降低，致導管脫出觀察護理：妥善固定，防意外拔出，及時更換，嚴禁將脫出部分送回血管內(nèi).十大安全質(zhì)量管理目標一、預防中心靜脈導管引發(fā)的導管相關(guān)性血流感染1建立專業(yè)的靜脈輸液小組，嚴格遵守無菌操作規(guī)范2接觸、置管、更換中心靜脈導管前后，均要洗手或手消毒3插管或更換導管覆蓋物時，均要洗手或手消毒后戴手套.4用安爾碘對插管部位進行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細菌被殺滅5一般選用透明的、半滲透性的聚氨酯貼膜保護穿刺點，如果覆蓋膜變濕松動，要及時更換，出汗較多的患者，穿刺點有明顯出血或者滲出等情況，可首選無菌紗布敷料局部加壓后覆蓋貼膜6中心靜脈導管通常不需要常規(guī)更換，一旦發(fā)生血管內(nèi)導管相關(guān)感染，應及時拔除導管，正確留取導管標本并送檢.接頭消毒需稍用力擦拭，有一定的停留時間（默數(shù)10下）透明敷貼—導管細菌定植率5.7%，紗布類—導管細菌定植率4.6%，無統(tǒng)計學差異......血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成觀察護理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定.穿刺點出血原因分析：穿刺針頭較粗，局部損傷較大；患者凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動劇烈等觀察護理：局部延時按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過度活動，必要時使用止血劑.影響導管置入后使用效果的主要因素？導管維護的ACL（Assesscleanlock)

主要因素導管固定更換敷料.導管維護ACL三步曲A—Assess導管功能評估C—Clean沖管L—Lock封管ACL.輸液速度降低無法抽取回血沖管封管困難Assess—導管機能的評估如何鑒定導管的功能？.Clean—正確的沖管保持導管通暢避免藥物間反應避免藥物沉淀在導管內(nèi)用等滲鹽水將導管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間，或封管前.正確的沖管頻率

在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導管每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后治療間歇期，每3-7天沖洗一次導管在連續(xù)輸液情況下，應每12h沖洗一次

常用沖管液：0.9%N.S10ml.沖管方法推一下停一下，在導管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法.沖管注意事項嚴禁使用10ml以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導管阻塞可至導管破裂。推薦使用10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)由導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導管后再接其他輸液為避免血液返流于導管末端，應在正壓封管的瞬間關(guān)閉導管鎖不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（CT、MRI).Lock—正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液：濃度10-100U/ml(成人）濃度1-10U/ml(小兒）最小劑量：

PICC封管液=（導管容積+外接器具容積）×2

如何將0.9%NS100ml配置成濃度為

100u/ml的肝素稀釋液？？.封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針速度）確保導管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓.沖管與封管步驟

沖管封管

S生理鹽水

S生理鹽水

A給藥A給藥

S生理鹽水S生理鹽水

H稀釋肝素.更換敷料目的：預防感染、觀察頻率：穿刺后第一個24h更換一次每4-7天一次敷料松動或潮濕時隨時更換禁用膠帶直接粘在導管上

.肝素帽的使用方法

連接頭皮針，可承受80次穿刺用碘伏、酒精進行消毒每周更換一次，若輸血或TPN用無菌生理鹽水預沖，24h更換一次因各種原因松動或受損時要及時更換通過肝素帽取血后要及時更換不管任何原因取下肝素帽要及時更換...圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見于心肌收縮功能低落或血容量不足。動脈壓波形異常動脈壓波形.不規(guī)則波波幅大小不等，早搏波的壓力低平，見于心律失?；颊?。動脈壓波形異常動脈壓波形.高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，脈壓寬，見于高血壓病和主動脈瓣關(guān)閉不全。動脈壓波形異常動脈壓波形.穿刺處動脈的波動情況觀察穿刺側(cè)肢體的皮膚溫度顏色定時沖洗管道及早拔出動脈插管每班交接進行再評估.動脈穿刺后的按壓直壓法橫壓法.直壓法橫壓法.凝血功能障礙的患者.導管的固定正確固定的重要性保證導管穩(wěn)定性，避免導管脫落。允許病人做適量的輕微活動時不會磨損導管，避免漏液發(fā)生.

GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,2011.介紹由美國危重病醫(yī)學會(SCCM)美國感染病學會（IDSA）美國疾病控制預防中心（CDC）醫(yī)院感染控制實踐顧問委員會（HICPAC）聯(lián)合制定的《2011年血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南》.Education,TrainingandStaffing1.Educatehealthcarepersonnelregardingtheindicationsforintravascularcatheteruse,properproceduresfortheinsertionandmaintenanceofintravascularcatheters,andappropriateinfectioncontrolmeasurestopreventintravascularcatheter-relatedinfections2.Periodicallyassessknowledgeofandadherencetoguidelinesforallpersonnelinvolvedintheinsertionandmaintenanceofintravascularcatheters.Education,TrainingandStaffing3.Designateonlytrainedpersonnelwhodemonstratecompetencefortheinsertionandmaintenanceofperipheralandcentralintravascularcatheters.4.EnsureappropriatenursingstafflevelsinICUs.Observationalstudiessuggestthatahigherproportionof“poolnurses”oranelevatedpatient–to-nurseratioisassociatedwithCRBSIinICUswherenursesaremanagingpatientswithCVCs..SelectionofCathetersandSitesPeripheralCathetersandMidlineCatheters

CentralVenousCatheters

.HandHygieneandAsepticTechnique

PerformhandhygieneproceduresMaintainaseptictechniquefortheinsertionandcareofintravascularcathetersWeargloves.MaximalSterileBarrierPrecautionsUsemaximalsterilebarrierprecautions,includingtheuseofacap,mask,sterilegown,sterilegloves,andasterilefullbodydrape,fortheinsertionofCVCs,PICCs,orguidewireexchangeUseasterilesleevetoprotectpulmonaryarterycathetersduringinsertion.SkinPreparationPreparecleanskinwithanantisepticPreparecleanskinwitha>0.5%chlorhexidinepreparationwithalcoholbeforecentralvenouscatheterandperipheralarterialcatheterinsertionandduringdressingchanges.Antisepticsshouldbeallowedtodryaccordingtothemanufacturer’srecommendationpriortoplacingthecatheter..CatheterSiteDressingRegimensUseeithersterilegauzeorsterile,transparent,semipermeabledressingtocoverthecathetersiteIfthepatientisdiaphoreticorifthesiteisbleedingoroozing,useagauzedressinguntilthisisresolvedReplacecathetersitedressingifthedressingbecomesdamp,loosened,orvisiblysoiled.CatheterSiteDressingRegimensDonotusetopicalantibioticointmentorcreamsoninsertionsitesDonotsubmergethecatheterorcathetersiteinwaterReplacedressingsusedonshort-termCVCsitesevery2daysforgauzedressingsReplacedressingsusedonshort-termCVCsitesatleastevery7daysfortransparentdressings.PatientCleansingUsea2%chlorhexidinewashfordailyskincleansingtoreduceCRBSI.CatheterSecurementDevicesUseasuturelesssecurementdevi