（一）病案首頁（5分）住址、血型等重要信息錯(cuò)寫或漏寫首頁正確、規(guī)范首頁及病歷中診斷部位左右錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果其他項(xiàng)目未填寫或填寫錯(cuò)誤或不規(guī)范首頁缺科主任或治療組長(zhǎng)簽名扣分分值/評(píng)級(jí)250.2/處1（二）入院記錄（20分）入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，書寫形式符合要求填寫齊全、準(zhǔn)確（1）不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷（2）癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系（4）發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加以引（5）發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況（6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史后另一段予以記錄。成）或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫書寫形式不符合要求缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀缺一項(xiàng)內(nèi)容書寫項(xiàng)目入院記錄扣分分值/評(píng)級(jí)10.5/項(xiàng)11一項(xiàng)內(nèi)容不符合要求一項(xiàng)內(nèi)容不符合要求一項(xiàng)內(nèi)容不符合要求缺一項(xiàng)內(nèi)容缺一項(xiàng)內(nèi)容3.現(xiàn)病史0.5/項(xiàng)0.5/項(xiàng)0.5/項(xiàng)4.既往史家族史6.體檢檢查7.輔助檢查8.初步診斷入院診斷9.醫(yī)師簽名記錄一般健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等（1）記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史（2）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況（3）父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾?。?）項(xiàng)目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等（2）與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分（3）?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號(hào)診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷患者入院后48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師的入本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫并簽名0.5/項(xiàng)1/項(xiàng)0.5/項(xiàng)記錄有缺陷缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史記錄有缺陷缺婚育史月經(jīng)史記錄有缺陷缺家族史缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因0.5/項(xiàng)0.5/項(xiàng)0.5-1/項(xiàng)0.5-1/項(xiàng)神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄與本次住院相關(guān)的查體項(xiàng)目不充分漏寫重要的陽性體征、漏寫有鑒別診斷意義的陰性體征有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷缺初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷缺入院診斷（或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成）無醫(yī)師簽名2141檢查要求檢查要求書寫項(xiàng)目記錄2.日常病程記錄（1）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入（2）病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體檢檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析（4）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排（2）新患者入院后連續(xù)記錄3天病程記錄（3）記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征、分析其原因（4）記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義（5）記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由（6）記錄向患者及其近親屬告知重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名（7）實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病程記錄必須由有上級(jí)醫(yī)師按規(guī)定的時(shí)限簽改（8）輸血當(dāng)天病程記錄中記錄輸血適應(yīng)證、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)（9）患者出院前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師評(píng)估同意出院的病程記錄扣分標(biāo)準(zhǔn)缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫首次病程記錄缺一項(xiàng)或拷貝入院記錄內(nèi)容未歸納提煉一項(xiàng)書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無具體內(nèi)容、無評(píng)估內(nèi)容等）危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定病程記錄新患者入院后未連續(xù)記錄3天病程記錄未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無針對(duì)性，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說明未記錄向患者告知的情況未能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)簽改病程記錄中無記錄或記錄有缺陷無出院病程記錄和評(píng)估內(nèi)容扣分分值/評(píng)級(jí)0.5/次3.上級(jí)醫(yī)師首次查房4.日常上級(jí)記錄5.有創(chuàng)診療操作記錄6.會(huì)診記錄7.疑難病例8.搶救記錄（1）患者入院48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄（2）記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因（3）記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名（1）常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診成會(huì)診記錄（2）申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要記載患（3）會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等（4）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況對(duì)確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名人小結(jié)意見等在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成對(duì)病史、體征無補(bǔ)充內(nèi)容，缺病情評(píng)估內(nèi)容無必要的分析討論，無鑒別診斷分析討論不夠或復(fù)制首次病程記錄內(nèi)容查房無內(nèi)容、無分析、無診療意見有創(chuàng)診療操作無記錄乙級(jí)記錄不及時(shí)或記錄不全面0.5-1/次有會(huì)診醫(yī)囑無會(huì)診記錄單乙級(jí)會(huì)診記錄書寫有漏項(xiàng)或缺陷1-2/次未在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無分析或內(nèi)容有記錄內(nèi)容無搶救記錄或未在搶救書寫內(nèi)容有缺陷危重癥搶救后缺對(duì)患者緊急病情評(píng)估9.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)危）患者護(hù)理結(jié)論記錄（1）交接班記錄：交班的接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)，交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求（2）轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成，入科記錄在患者入科后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求（3）階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)治醫(yī)師每月必須對(duì)患者的病情進(jìn)行患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等（1）由護(hù)士根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫（2）內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或檔案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量，體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括相關(guān)情況等況由治療組進(jìn)行術(shù)前討論，3-4級(jí)及以術(shù)等全科討論，疑難復(fù)雜者在全科討論的前提下進(jìn)行全院討論，并要求手術(shù)者（2）對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論（3）內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或接班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同缺階段小結(jié)缺病情評(píng)估內(nèi)容或書寫缺陷缺病重（病危）患者護(hù)理記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范缺術(shù)前小結(jié)未按規(guī)定要求進(jìn)行術(shù)前討論或手術(shù)者未參加對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可有出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠有漏項(xiàng)或記錄有缺陷0.5/項(xiàng)50.5/次0.5/次論記錄錄次病程記錄前訪視記錄錄（4）特殊、重大、新手術(shù)必須由科室（5）請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處審批成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名（2）包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等（3）使用人體植入物者病歷中應(yīng)有植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）（1）由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成，并連續(xù)記錄3天（2）內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等成麻醉術(shù)前訪視并進(jìn)行麻醉前評(píng)估（2）包括姓名、性別、年齡、科別、要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（1）1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師完成。并進(jìn)行麻醉中病情評(píng)估（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等缺批文缺批文缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成第一助手書寫缺手術(shù)者簽名缺項(xiàng)或不規(guī)范缺植入醫(yī)療器械使用登記表（含缺術(shù)后首次病程記錄術(shù)后缺連續(xù)3次術(shù)后病程記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范缺麻醉術(shù)前訪視記錄缺麻醉評(píng)估記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范缺麻醉記錄缺麻醉中病情評(píng)估缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)0.5/項(xiàng)20.5/項(xiàng)20.5/項(xiàng)后訪視記錄錄全核查記錄20.手術(shù)物21.病危書成。并進(jìn)行麻醉后病情評(píng)估（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、患者一般情況麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等、如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（1）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)對(duì)病情進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估后在相應(yīng)的欄目中簽名（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分組，手術(shù)持續(xù)時(shí)間這3個(gè)變量進(jìn)行計(jì)算其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（1）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開（2）核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品者還應(yīng)對(duì)血型、用量進(jìn)行核對(duì)體腔內(nèi)手術(shù)必須有手術(shù)物品器械清點(diǎn)在手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)后及時(shí)完成病危（重）通知書各項(xiàng)填寫完整，1式缺麻醉術(shù)后訪視記錄缺麻醉后病情評(píng)估記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范缺手術(shù)安全核查記錄缺一方核查簽名或核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范缺手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄有病危（重）醫(yī)囑無病危（重）通知書填寫不規(guī)范20.5/項(xiàng)0.5/項(xiàng)0.5/項(xiàng)0.2/處（（1）出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成缺出院記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成丙級(jí)（2）死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成缺死亡記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成丙級(jí)缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)出院醫(yī)囑不具體（出院帶藥未寫及隨訪要求等注意事項(xiàng)交代等）（4）出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范（5）出院（死亡）記錄應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名（6）死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成（7）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高職稱以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等（8）死亡病歷中必須有臨終心電圖，并注明姓名、床號(hào)、性別、時(shí)間（9）死亡病歷中必須有《死亡醫(yī)學(xué)證明》（10）死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重患者護(hù)理記（五）知情同意書（10分）書寫項(xiàng)目檢查要求特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)知情同意書發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見并簽名、醫(yī)師簽（3）因保護(hù)性醫(yī)療制度限制患者本人無法簽知情同意書者必須有授權(quán)委托書檢查要求書寫項(xiàng)目檢查要求非醫(yī)囑內(nèi)容（2）每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、“取消”字樣并簽名2丙級(jí)212缺上級(jí)醫(yī)師簽名缺死亡討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間分析討論不夠記錄不規(guī)范或缺陷缺臨終心電圖缺《死亡醫(yī)學(xué)證明》有一處時(shí)間不一致扣分分值/扣分分值/評(píng)級(jí)5缺知情同意書扣分分值/評(píng)級(jí)0.5/處0.5/處親屬或關(guān)系人簽名與授予權(quán)委托書簽名不一致扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不符合要求缺簽名取消醫(yī)囑不規(guī)范2.輔助檢查報(bào)告單3.體溫單（1）輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑相符，報(bào)告單完整無遺漏（3）已輸血（包括備血）病例應(yīng)有輸（4）手術(shù)病例手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢（5）每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全，體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范（七）書寫基本要求（5分）檢查要求書寫項(xiàng)目檢查要求1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打2.產(chǎn)科病歷必須有新生兒腳印和母