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醫(yī)療司法鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人姓名：XXX性別：X出生日期：XXXX年XX月XX日身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX通信地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXXX被鑒定人基本信息被鑒定人姓名：XXX性別：X出生日期：XXXX年XX月XX日身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX通信地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXXX鑒定事由請(qǐng)說明需要進(jìn)行醫(yī)療司法鑒定的事由，包括事件的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過等相關(guān)情況。鑒定要求請(qǐng)說明申請(qǐng)人對(duì)需要進(jìn)行鑒定的具體要求。相關(guān)證件材料請(qǐng)?jiān)诖肆忻髋c本申請(qǐng)有關(guān)的所有證件材料，并在申請(qǐng)時(shí)一并提交。申請(qǐng)人身份證復(fù)印件被鑒定人身份證復(fù)印件相關(guān)醫(yī)療證明復(fù)印件簽名申請(qǐng)人簽名：__________日期：XXXX年XX月XX日補(bǔ)充說明本鑒定所需的醫(yī)療證明應(yīng)包括被鑒定人的身體檢查、診斷結(jié)論及治療方案等。本申請(qǐng)書應(yīng)提交至當(dāng)?shù)厮痉ú块T或人民法院，按照相應(yīng)的程序完成申請(qǐng)及鑒定工作。申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)本申請(qǐng)所提供的材料真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因提供虛假材料造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

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