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文檔簡介

醫(yī)療校驗(yàn)申請書申請人信息：姓名：聯(lián)系電話：聯(lián)系郵箱：身份證號碼：所屬單位：職務(wù)：申請單位信息：單位名稱：單位負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)系電話：地址：申請事項(xiàng)：申請人因疾病需要離開該單位，在外治療或住院，請申請單位同意并批準(zhǔn)。申請人因傷病等因素已影響正常工作，請申請單位同意并給予相應(yīng)調(diào)整措施。申請人因傷病等因素造成工作中出現(xiàn)的問題、疏漏等問題，請申請單位給予包容和理解，并在靜止期內(nèi)提供相應(yīng)藥品治療。附件：相關(guān)證明以上申請事項(xiàng)，本人已認(rèn)真了解，并自愿提出申請。同時(shí)本人保證所提交的各項(xiàng)信息真實(shí)有效。若有虛假信息，本人愿意接受懲罰。特此申明。申請人簽名：________日期：_____/_____/_____審核意見：本申請經(jīng)單位確認(rèn)，現(xiàn)予批準(zhǔn)，并說明：給予休假_____天，于_____/_____/_____返崗復(fù)工；調(diào)整工作職能：__________________；推薦就醫(yī)時(shí)間：_____/_____/_____；推薦醫(yī)院：______________________；推薦醫(yī)生：______________________；申請人出現(xiàn)的問題、疏漏等情況，將在工作中給予更加注意和包容，但如影響正常工作秩序和單位正常生產(chǎn)、經(jīng)營狀況，則不予原諒；單位負(fù)責(zé)人簽名：________日期：_____/_____/_____醫(yī)院診斷意見：經(jīng)對申請人的身體進(jìn)行綜合分析和檢查后，該患者確實(shí)有需要治療的疾病，在其因病離開單位期間，需積極治療，以保證其身體健康，并酌情開具適當(dāng)說服劑，幫助其盡快恢復(fù)身體健康。簽名醫(yī)師：_________日期：_____/_____/_____以上所有信息，申請人與單位負(fù)責(zé)人已經(jīng)認(rèn)真填寫且簽字確認(rèn)，醫(yī)院診斷意見已得到醫(yī)師的簽名。此申請書依照正常程序進(jìn)

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