高血壓的診斷及治療

目錄高血壓的定義與分類高血壓與心血管疾病診所血壓與動(dòng)態(tài)血壓的區(qū)別高血壓的治療高血壓定義

高血壓是指以動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高,常伴有心,腦,腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘囟ㄒ饬x的全身性疾病.血壓水平的定義和分類（2004年）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓(輕度)140-15990-992級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級(jí)將120-139/80-89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。目錄高血壓的定義與分類高血壓與心血管疾病診所血壓與動(dòng)態(tài)血壓的區(qū)別高血壓的治療血壓與心血管病危險(xiǎn)高血壓的危險(xiǎn)分層一、血壓水平二、還要考慮：（1）有無其它危險(xiǎn)因素（2）有無靶器官損害（3）有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿病三、根據(jù)我國高血壓人群的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層和確定治療方案用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素心血管病的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/l(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/l(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm

或肥胖：BMI≥28kg/m2C反應(yīng)蛋白≥1mg/dlTC:總膽固醇LDL-C:低密度脂蛋白HDL-C:高密度脂蛋白BMI:體重指數(shù)WC:腰圍用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）左心室肥厚（心電圖sokolow-Lyons>38mm,cormell>2440mm×mms)、超聲心動(dòng)圖：LVMI或X線）超聲顯示有動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm）或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊血清肌酐輕度升高

男性115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿

30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中層厚度并存的臨床情況（ACC）腦血管疾病

缺血性卒中腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭外周血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）男性>133μmol/L（1.5mg/dl);女性>124μmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（>300mg/24h)腎功能衰竭（血肌酐）>177μmol/L或2.0mg/dL）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)危險(xiǎn)水平分層

血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險(xiǎn)因素低危中危

高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危

很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危

很高?；蛱悄虿V并存臨床情況

很高危很高危很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，若按低危病人<15%、中危人15-20%、高危病人20-30%、很高危病人>30%，作為中國人的標(biāo)準(zhǔn)，將估計(jì)我國人群的危險(xiǎn)，尚待對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)議，以最終確定適合我國的低、中、高危標(biāo)準(zhǔn)

高血壓病的危害

心臟疾病

心肌梗死

心絞痛

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

充血性心力衰竭

腦血管疾病

缺血性腦卒中

腦出血短暫性腦缺血發(fā)（TIA)

外周血管疾病主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤癥狀性動(dòng)脈疾病間歇性跛行診斷性評(píng)估評(píng)估包括三方面：1）確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素2）高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）3）靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況診斷性評(píng)估依據(jù)

家族史和臨床病史重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中及腎病歷史，可能存在的繼發(fā)性高血壓、危險(xiǎn)因素、靶器官損傷的癥狀和既往藥物治療體格檢查正確測(cè)量雙上肢血壓、體重指數(shù)、腰圍；檢查眼底，觀察有無柯姓面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫；聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部主動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無雜音；甲狀腺觸診；全面地心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊；檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷性評(píng)估依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī) 尿常規(guī)：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀鏡檢 血生化（空腹血糖、血膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血鉀、尿酸和血肌酐｝血紅蛋白和血細(xì)胞壓積 心電圖需要時(shí)進(jìn)一步檢查：超聲心電圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底檢查和胸片

選擇 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo)目錄高血壓的定義與分類高血壓與心血管疾病診所血壓與動(dòng)態(tài)血壓的區(qū)別高血壓的治療診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量四肢血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)或符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的電子血壓計(jì)和大小合適的袖帶診所血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄動(dòng)態(tài)血壓使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的監(jiān)測(cè)儀；測(cè)量:重復(fù)測(cè)量時(shí)應(yīng)使用同一記錄器要求:1).晝間(6:00—22:00)至少每15分鐘、夜間

(22:00—6:00)每30分鐘記錄一次.2).24小時(shí)記錄讀數(shù)必須達(dá)到應(yīng)得讀數(shù)的80%以上,即64次以上(晝間52次,夜間12次).3).有時(shí)也可采用晝間每小時(shí)記錄二次,夜間每小時(shí)記錄一次.動(dòng)態(tài)血壓國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：

24小時(shí)平均值<130/80mmHg

白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg注：正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低10%-20%

控制動(dòng)態(tài)血壓的意義當(dāng)前抗高血壓治療策略基于對(duì)診所血壓的控制

事件減少率T=治療C=對(duì)照TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究對(duì)象數(shù)目020040060080010001200

卒中39％

冠心病16％血管性死亡21％其他死亡

2％非致死事件致死事件

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.平均血壓變化-20-15-10-50時(shí)間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B診所血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間動(dòng)態(tài)血壓給藥血壓的“點(diǎn)”

與“全景”：診所血壓與動(dòng)態(tài)血壓NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.PIUMA研究與控制動(dòng)態(tài)血壓

的意義RiskofCardiovascularDiseaseinRelationtoAchievedOfficeandAmbulatoryBloodPressureControlinTreatedHypertensiveSubjects.VerdecchiaP,etal.JournalofAmericanCollegeofCardiology2002;39:878.ThePIUMA

StudyProgettoIpertensioneUmbriaMonitoraggioAmbulatoriale在經(jīng)治療的高血壓患者中控制診所血壓和動(dòng)態(tài)血壓與心血管疾病危險(xiǎn)的關(guān)系PIUMA研究設(shè)計(jì)及其試圖回答的兩大問題1.動(dòng)態(tài)血壓與診所血壓相比，何者對(duì)治療后患者的心血管事件

更具預(yù)測(cè)意義？

2.除單純控制診所血壓外，控制動(dòng)態(tài)血壓能否帶來臨床益處？問題動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)診所血壓標(biāo)準(zhǔn)37.3%有效控制（<140/90mmHg）62.7%未控制26.6%有效控制（<135/85mmHg）73.4%未控制

心血管事件發(fā)生率

心血管事件發(fā)生率3.7年790例原發(fā)性高血壓患者

以動(dòng)態(tài)血壓值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)VerdecchiaP,etal.JournalofAmericanCollegeofCardiology2002;39:878.PIUMA研究結(jié)果提示：控制動(dòng)態(tài)血壓

意義重大p=0.12p=0.0026n=790每100患者年心血管事件發(fā)生率抗高血壓治療后（<140/90mmHg）（<135/85mmHg)回答24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓比診所血壓更有效地預(yù)測(cè)心血管事件的預(yù)后在控制診所血壓之外，控制24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓可降低患者的心血管事件Manciaetal,1997.SAMPLE研究血壓變化與LVMI的關(guān)

聯(lián)系數(shù)

診所血壓(n=158)24h平均壓(n=158)00.10.40.30.2收縮壓舒張壓（1年治療后）動(dòng)態(tài)血壓的變化與LVMI

（左心室肥厚指數(shù)）有更好的相關(guān)性動(dòng)態(tài)血壓可更好地預(yù)測(cè)靶器官損害p<0.01P＝NS目錄高血壓的定義與分類高血壓與心血管疾病診所血壓與動(dòng)態(tài)血壓的區(qū)別高血壓的治療血壓每升高20/10mmHg心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)加倍**個(gè)體年齡40-69歲,最低血壓BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.心血管

死亡風(fēng)險(xiǎn)收縮壓/舒張壓(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105

高血壓的治療降壓治療的目的降低血壓預(yù)防并發(fā)癥(致死和致殘的心腦血管并發(fā)癥)提高生活質(zhì)量KannelWB.EurHeartJ.1992;13(supplG):34–42.高血壓的治療遠(yuǎn)期治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)血壓目標(biāo)：收縮壓、舒張壓<140/90mmHg;