護理查房心外科

房間隔缺損概述

房間隔缺損簡稱房缺（ASD），是先天性心臟病中最常見的類型之一，僅次于室間隔缺損，系胚胎發(fā)育期房間隔上殘留未閉的缺損而形成。房間隔缺損絕大多數(shù)為單孔型，少數(shù)為多孔型，還有極少數(shù)呈篩孔狀者。房間隔缺損占先天性心臟病構成比的15%-20%左右，男女之比為1.7:1。由于該病在兒童時期癥狀輕微、體征不明顯，很大一部分患者直至成年期才被發(fā)現(xiàn)?；厩闆r患者：林巧娟，女，46歲，已婚?；颊咭颉靶貝?、心悸伴咳嗽半月余”為于2014-7-24收住我科。輔助檢查：1.超聲心動圖：先心-房缺（繼發(fā)孔型，左右分流）2.主動脈關閉不全（輕度）3.肺動脈關閉不全（輕度）4.左室舒張功能減退2.心電圖示：竇性心律，右室肥大待排。3.胸片示：肺血增多，心臟增大，以右心系統(tǒng)為主，符合左向右分流先心（房間隔缺損？）入院后，予心外科護理常規(guī)，一級護理，普食完善相關術前檢查。于2014-7-30送手術室氣內麻體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術，術后入住CCU予特級護理及強心利尿營養(yǎng)心肌藥物應用及對癥支持處理。于31日轉入我科，于2014-8-9治愈出院，手術切口一期愈合，住院期間無護理并發(fā)癥發(fā)生。病因：心血管畸形的發(fā)生主要由遺傳和

環(huán)境因素以及相互作用所致。1.早期宮內感染，如：風疹、流行性感冒、腮腺炎和

柯薩奇病毒感染等2.孕母有與大劑量的放射線接觸和服用藥物史（抗癌

藥、抗癲癇藥物等）3.孕婦代謝紊亂性疾?。ㄌ悄虿?、高鈣血癥等）4.引起子宮內缺氧的慢性疾病等5.妊娠早期酗酒、吸食毒品等疾病分類

根據(jù)房間隔缺損發(fā)生的部位，一般分為原發(fā)孔型房間隔缺損和繼發(fā)孔型房間隔缺損，以后者最為多見，包括中央型、下腔型、上腔型和混合型房間隔缺損，其中中央型占繼發(fā)孔型的76%左右，為最多見的一種缺損。原發(fā)孔型房間隔缺損位于心房間隔下部，缺損前方接近主動脈壁，缺損的后緣接近房室結，缺損往往較大，常伴有二尖瓣或三尖瓣裂孔，形成關閉不全。繼發(fā)孔型房間隔缺損可獨立發(fā)生，也可合并其他心內畸形，如肺動脈瓣狹窄，部分型肺靜脈畸形引流以及二尖瓣狹窄等。病理生理：正常的血液循環(huán)臨床表現(xiàn)嬰幼兒時期房間隔缺損患者的癥狀與缺損大小有關。輕者臨床表現(xiàn)可不明顯，常在體格檢查時發(fā)現(xiàn)心臟雜音而得以確診；缺損大者，由于分流量大，肺充血明顯，而易患支氣管肺炎，同時因體循環(huán)血量不足而影響生長發(fā)育。當劇哭、屏氣、肺炎或心力衰竭時，右心房壓力可超過左心房，出現(xiàn)暫時性右向左分流而呈現(xiàn)出青紫。隨著患者年齡增大，ASD患者可表現(xiàn)出生長發(fā)育落后、活動耐力降低、反復呼吸道感染、多汗等表現(xiàn)，并且出現(xiàn)心臟增大、肺循環(huán)壓力及阻力增高、心力衰竭以及房性心律失常等。由于多數(shù)房間隔缺損癥狀輕微，很大一部分患者直至青春期或者成年以后才得以發(fā)現(xiàn)。疾病體征缺損小者，患者發(fā)育可不受影響；缺損大者，可有發(fā)育遲緩、消瘦、乏力、多汗和活動后氣促。心臟檢查可見心前區(qū)隆起，心界擴大，捫診可有抬舉性搏動，在肺動脈瓣區(qū)可聽到由于肺動脈瓣相對狹窄產生的Ⅱ—Ⅲ級收縮期噴射性雜音，肺動脈第二音增強及固定分裂。左向右分流量大時，可在胸骨左緣下方聽到三尖瓣相對狹窄所產生的舒張期隆隆樣雜音。肺動脈擴張明顯或伴有肺動脈高壓者，可在肺動脈瓣區(qū)聽到收縮早期喀喇音。輔助檢查

超聲心動圖是主要的診斷方法。超聲心動圖可顯示房間隔中斷，右心房、室內徑增大，肺動脈增寬，三尖瓣活動幅度增大。多普勒彩色血流顯像可觀察到心房內左向右穿隔血流。與此同時，超聲心動圖可以對房間隔缺損進行準確分類，為治療方式的選擇制定提供參考意見。

X線檢查胸X線片可顯示肺野充血，右心房、右心室擴大，肺動脈段隆凸，肺門影增大，肺血增多，主動脈結偏小。透視可見“肺門舞蹈”征象。輔助檢查

心電圖房間隔缺損典型的心電圖表現(xiàn)為電軸右偏、不完全性右束支傳導阻滯，部分患者有右心房和右心室肥大。心導管檢查對于房間隔缺損經過上述無創(chuàng)檢查已能夠明確其解剖畸形和肺循環(huán)壓力等重要參數(shù)，一般不需要進行心導管檢查，只有當臨床上懷疑有其他合并心血管畸形或肺動脈高壓時為了了解肺循環(huán)阻力狀況，才有進行心導管檢查的指征。治療

對所有單純房間隔缺損已引起血流動力學改變，即已有肺血增多征象、房室增大及心電圖表現(xiàn)者均應手術治療。病人年齡太大已有嚴重肺動脈高壓者手術治療應慎重。按照中國先天性心臟病治療指南，房間隔缺損的介入治療的適應證包括：（1）通?！?歲，體重≥10kg，ASD≥4mm而≤36mm的二孔型左向右分流ASD；（2）缺損邊緣至冠狀竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm；（3）房間隔的直徑<所選用封堵器左房盤的直徑；（4）不合并必須經外科手術治療的其他心血管畸形。房間隔缺損護理護理重點：監(jiān)測心律（率）變化預防發(fā)生肺高壓危象1、按常溫全麻術后護理常規(guī)1.體溫在35℃以下者,注意保暖，增加蓋被，提高室溫，必要時予暖水袋應用，。2.術后復溫不宜過快,避免引起高熱反應。如肛溫上升較慢,出現(xiàn)寒戰(zhàn),四肢末梢循環(huán)差著,可給予熱水袋復溫(水溫不超過37℃)或以暖燈照射.注意勿燙傷患者3.體溫上升至38℃時給予物理降溫,必要時給退熱栓或用冰鹽水灌腸二.按體外循環(huán)術后常規(guī)護理1.循環(huán)系統(tǒng)的觀察①每15-30分鐘測血壓一次,病情平穩(wěn)后逐漸延長測量時間②定時測CVP，嚴密監(jiān)測ART變化。③對周圍循環(huán)功能的觀察:皮膚顏色、溫度濕度有無紫紺以及動脈搏動情況④持續(xù)心電監(jiān)測,嚴密觀察心律、心率變化,發(fā)現(xiàn)異常要及時報告醫(yī)生二.按體外循環(huán)術后常規(guī)護理2.呼吸系統(tǒng)的觀察①妥善固定氣管插管觀察呼吸頻率胸廓起伏兩側呼吸音是否對稱，觀察呼吸機工作情況。定時監(jiān)測血氣，并根據(jù)血氣結果隨時調整呼吸機參數(shù)②保持呼吸道通暢。③預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。定時翻身、拍背，拔除氣管導管后鼓勵病人有效咳嗽。痰液粘稠應及時霧化二.按體外循環(huán)術后常規(guī)護理3.傷口及引流液的觀察：定時擠壓引流管。觀察傷口有無滲血；引流液量及性質，是否在單位時間內突然增多。如連續(xù)3小時多于4ml/Kg時要及時報告醫(yī)生，考慮二次開胸。二.按體外循環(huán)術后常規(guī)護理4.泌尿系統(tǒng)的觀察：1.尿量:監(jiān)測每小時尿量并記錄，正常尿量>1ml/（kg·h），如尿量<0.5ml/（kg·h）為少尿2.尿色:淡黃色透明3.尿比重:正常值為1.012~1.025，如尿量少，而尿比重低于1.010，應警惕急性腎功能不全4.監(jiān)測血清尿素氮和肌酐濃度，每日一次5.保留尿管的病人應預防泌尿系感染，注意會陰部的清潔衛(wèi)生。。三.觀察術后心律的變化術中低溫缺氧酸中毒心傳導系統(tǒng)局部組織水腫，心內膜下出血以及機械性損傷等，術后均可出現(xiàn)心動過緩、Ⅲ。房室傳導阻滯。術后應注意。四.肺動脈高壓病人，預防發(fā)生肺高壓危象1.肺動脈壓監(jiān)測：平均在20-30mmHg2.呼吸管理：恢復和維持肺功能，防止肺部并發(fā)癥是.肺高壓術后恢復的關鍵①術后必須用呼吸機輔助呼吸，充分供氧，呼吸機輔助呼吸時間應比其他長，重度肺動脈高壓病人返室后應給100%氧，呼吸機輔助呼吸時間>72小時。②PEEP可增加，增加功能殘余量，防止肺泡萎陷。PEEP一般為4cmH2O③注意氣道濕化④保持呼吸道通暢：肺高壓病人吸痰時間間隔應相對延長。重度肺高壓患者如吸痰反應強烈，吸痰前應給與鎮(zhèn)靜劑，待安靜后再吸3.保持適當?shù)男呐叛浚簻p少心臟后負荷和改善左心做功的藥物（米力農、硝普鈉、硝酸甘油等），均可直接或間接改善肺部循環(huán)。4.有效鎮(zhèn)靜：可以降低病人的應激性，避免因外界刺激引起躁動，耗氧量上升，使肺動脈壓力升高5.NO的吸入：可擴張肺血管，降低肺動脈壓力護理診斷及措施(術前)1恐懼與環(huán)境變化，以及準備手術有關。預期目標：患者能夠適應病房環(huán)境，恐懼情緒得到緩解或消除，能夠了解該疾病的相關知識手術的意義及預后。護理措施耐心向病人介紹病房環(huán)境、基本設施、有關制度以及醫(yī)生、責任護士。講解手術相關知識，讓患者認識到手術的必要性，列舉成功手術的病例，讓患者及其家屬了解手術