慢性阻塞性肺疾病的評估

及穩(wěn)定期治療西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科吳昌歸2013-07-03.長安醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病的評估及穩(wěn)定期治療慢性阻塞性肺疾病的評估1評估癥狀采用肺功能檢查評估氣流受限程度評估急性加重的風(fēng)險評估合并癥COPD的綜合評估COPD的綜合評估患者特征肺功能檢查分級每年的急性加重次數(shù)mMRCCATA低風(fēng)險

少癥狀GOLD1-2≤10-1<10B低風(fēng)險多癥狀GOLD1-2≤1>

2≥10C高風(fēng)險

少癥狀GOLD3-4>

20-1<10D高風(fēng)險多癥狀GOLD3-4>

2>

2≥10COPD的綜合評估評估風(fēng)險時，根據(jù)GOLD分期或急性加重史，選擇最高的風(fēng)險GOLD2011-P33CAT：COPD評估測試mMRC：改良英國MRC呼吸困難指數(shù)慢性阻塞性肺疾病的評估及穩(wěn)定期治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療2慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療慢阻肺穩(wěn)定期的非藥物治療慢阻肺穩(wěn)定期的教育工作慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標GOLD2011減少風(fēng)險預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀緩解癥狀改善運動耐量改善生活質(zhì)量COPD穩(wěn)定期的治療PatientFirstchoiceSecondchoiceAlternativeChoicesASAMAprnor

SABAprnLAMA

orLABAorSABAandSAMATheophyllineBLAMAor

LABALAMAandLABASABAand/orSAMATheophyllineCICS+

LABAorLAMALAMAandLABAPDE4-inh.SABAand/orSAMATheophyllineDICS+LABAor

LAMAICSand

LAMAorICS+LABAandLAMAor

ICS+LABAandPDE4-inh.

orLAMAandLABAorLAMAandPDE4-inh.CarbocysteineSABAand/orSAMATheophylline長效支氣管擴張劑---LABABarnesPJ.ProcAmThoracSoc.2004;1(4):345-51.β2受體激動劑擴張支氣管II型細胞表面活性↑纖毛清除率↑膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)↓血漿滲出↓肥大細胞介質(zhì)釋放↓適用于癥狀重、肺功能損害較輕、急性加重風(fēng)險小的患者SH作用機制：吸入β2受體激動劑的直接與氣道平滑肌細胞上β2受體結(jié)合，松弛大、中、小氣道平滑肌，達到舒張支氣管作用同時能夠減少肥大細胞炎性介質(zhì)釋放，減少血漿滲出，降低膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)，提高纖毛清除率等

作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高長效支氣管擴張劑---LAMA適用于癥狀重、肺功能損害較輕、急性加重風(fēng)險小的患者SH茶堿類藥物藥理作用機制減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管磷酸二酯酶抑制劑通過抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶4，抑制cAMP的裂解，而增高細胞內(nèi)cAMP濃度，增加Ca++內(nèi)流，產(chǎn)生支氣管擴張作用。磷酸二酯酶抑制劑只能作為ICS+LABA或者LAMA等藥物使用效果欠佳時的輔助治療支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量單用糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘單用糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物COPD糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β受體激動劑LABA:長效β2受體激動劑ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體支氣管擴張作用抗炎作用＋＋糖皮質(zhì)激素可增強β2受體的表達β2激動劑增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用沙美特羅促進丙酸氟替卡松誘導(dǎo)的糖皮質(zhì)激素受體的核轉(zhuǎn)運UsmaniOS,etal.AmJRespirCritCareMed.2005;172(6):704-12.基線FP安慰劑FP100/SAL50GR核轉(zhuǎn)運巨噬細胞百分比（%）舒利迭?（沙美特羅替卡松）

同時針對發(fā)病機制和疾病特征的治療GOLD2009AgustiAGN.RespirMed2005;99:670-682BakerAJetal.EurJPharmacol1994;264:301-306.HattotuwaKLetal.AJRCCM2002;165:1592-1596.EKAetal.Allergy1999;54:691-699.PangLandKnoxAJ.AmJRespirCellMolBiol2000;23:79-85.DevallaJLetal.PulmPharmacol1992;5:257-263.DowlllingRBetal.EurRespirJ1999;14:363-369.JohnsonMandRennardS.Chest2001;120:258-270.HotchkissJAetal.AmJRespirCellMolBiol1998;18:91-99.MioTetal.AmJPhysiol1996;270:829-835.CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-453.減少氣道炎癥相關(guān)的炎癥介質(zhì)的釋放增加纖毛擺動頻率逆轉(zhuǎn)平滑肌收縮抑制成纖維細胞介導(dǎo)的膠原收縮協(xié)同作用減少纖毛丟失協(xié)同抑制TNFα誘導(dǎo)的IL-8釋放降低CD8+/CD4+比率，減少IL-8和TNF-α的釋放減少粘液細胞的化生粘液纖毛功能異常全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變氣管收縮吸入刺激物（如香煙煙霧）氣道炎癥氣促急性加重生活質(zhì)量下降丙酸氟替卡松/沙美特羅500/50mgbid,12周支氣管活檢痰中性粒細胞p=0.0378周13周

FSC/LABA聯(lián)合制劑對COPD氣道炎癥的作用TNF-a舒利迭?

50/500g–安慰劑(%)有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化肥大細胞p=0.022Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-43.安慰劑沙美特羅/丙酸氟替卡松基線8周13周基線O’Donnelletal.Chest2006;160:647-56.注：目前在中國，舒利迭?

50/250規(guī)格沒有獲得治療COPD適應(yīng)證舒利迭?:雙效協(xié)同，能更有效改善肺功能和肺過度充氣FRC

(L)RV(L)FEV1(L)IC(L)FVC(L)沙美特羅/氟替卡松沙美特羅安慰劑0.40.30.20.10-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5**?***?**肺功能與基線相比的平均改變(L)*P<0.05vs安慰劑；**P<0.001vs

安慰劑；

?P≤0.03for舒利迭?

vs

沙美特羅8周時支氣管擴張劑前肺功能FRC：功能殘氣量；RV：殘氣量；IC：深吸氣量；FVC：用力肺活量舒利迭?比沙美特羅更好緩解呼吸困難治療藥物與安慰劑相比對呼吸困難改善的OR值Vestboetal.Thorax2005;60:301-304.治療2周后，舒利迭?改善呼吸困難顯著優(yōu)于沙美特羅，與沙美特羅組相比改善的OR=1.4（95%CI：1.0-1.9，P=0.035）舒利迭?比沙美特羅更好提高運動耐量*p≤0.017vs安慰劑?p=0.03vsSALM沙美特羅/丙酸氟替卡松vs安慰劑第8周治療前治療后第1天第8周104**131132*384986020406080100120140治療差異(秒)沙美特羅vs安慰劑?O’Donnelletal.Chest2006;130;647-656注：目前在中國，舒利迭?

50/250規(guī)格沒有獲得治療COPD適應(yīng)癥INSPIRE:舒利迭?治療2年，比單用支氣管擴張劑顯著改善生活質(zhì)量，且持續(xù)保持改善WedzichaJA,etal.AJRCCM2008;177:19-26*P=0.021VS噻托溴銨P=0.030VS噻托溴銨**P=0.019VS噻托溴銨

?P=0.038VS噻托溴銨10.50-0.5-1-1.5-2-2.5-3周SGRQ總評分較基線水平的改變***?081624324048566472808896104舒利迭?噻托溴銨TORCH：舒利迭?治療3年，

比沙美特羅和氟替卡松更顯著減少中重度急性加重Calverleyetal.NEJM2007*與安慰劑相比p<0.001;?與沙美特羅相比p=0.002;?與丙酸氟替卡松相比p=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??減少25%00.20.40.60.811.2安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭?TORCH：舒利迭?治療3年，

比沙美特羅和氟替卡松更顯著延緩疾病進展*與安慰劑相比,

P=0.003,**P<0.001注：這是事后分析CellietBRal.AJRCCM2008;178:332–3380-20-30-40-50-60-10-55安慰劑-42*沙美特羅-42*氟替卡松-39**舒利迭?校正后的FEV1減退速度

(mL/年)-30非COPD者INSPIRE研究：與噻托溴銨相比，

舒利迭?顯著降低死亡風(fēng)險達52%WedzichaJA,etal.AJRCCM2008;177:19-26治療時間（周）死亡風(fēng)險下降

52%*在治療結(jié)束后2周，7名患者被排除出分析(3名為SFC組,4名為TIO組)治療期間的Cox比例風(fēng)險模型分析* 0 13 26 39 52 65 78 91 10401234567死亡發(fā)生率(%)舒利迭?噻托溴銨8HR0.48(95%CI0.27,0.85)P=0.012

聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好（A類證據(jù)）GOLD2011中國2007其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率（A類證據(jù)）

。可每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效祛痰藥（粘液溶解劑）常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、

羧甲司坦

研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負荷加重，促使COPD的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)