導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷及防控————醫(yī)院感染管理科主要內(nèi)容

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述2、導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷

3、導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概述導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是一類嚴(yán)重威脅患者安全、但完全可以預(yù)防的感染。引發(fā)感染的病原微生物的前三位是表皮葡萄球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌，大多數(shù)是耐藥菌株。這不僅帶來(lái)治療難度，影響預(yù)后，還導(dǎo)致感染者病死率增加以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。預(yù)防CRBSI的發(fā)生，不僅有利于保障患者安全，也可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。CRBSI的發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜CRBSI的發(fā)病機(jī)制電子顯微鏡研究表明：

即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被摸。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見(jiàn)致病菌的來(lái)源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI。導(dǎo)管放置10天以上者，則常有醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI。

CRBSI的后果

顯著增加醫(yī)院支出

顯著增加住院時(shí)間

顯著增加患者病死率

嚴(yán)重威脅患者安全

我國(guó)CRBSI的監(jiān)測(cè)情況我國(guó)VAP的發(fā)病率是美國(guó)的5-10倍！我國(guó)CRBSI的發(fā)病率不到美國(guó)的一半！說(shuō)明CRBSI的監(jiān)測(cè)水平需要提高，監(jiān)測(cè)方法需要完善！我院CRBSI的監(jiān)測(cè)情況項(xiàng)目千日插管數(shù)感染人數(shù)導(dǎo)管的血流感染率‰全院插管數(shù)1800050.27腫瘤一科949020.21腫瘤二科467010.21

2013年全年共發(fā)生5例導(dǎo)管相關(guān)性的感染，2例在腎內(nèi)科，3例在腫瘤科（3例患者均為腫瘤二科的病人，有2例由腫瘤一科護(hù)理）血管內(nèi)導(dǎo)管常見(jiàn)類型導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長(zhǎng)度備注外周靜脈導(dǎo)管通常在前臂和手部靜脈＜3inches長(zhǎng)期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動(dòng)脈導(dǎo)管通常做橈動(dòng)脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動(dòng)脈＜3inches發(fā)生感染危險(xiǎn)小，很少引起血流感染非隧道式中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)，占全部CRBSI的90%肺動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm通常使用肝素封關(guān)，血流感染發(fā)病率低血管內(nèi)導(dǎo)管常見(jiàn)類型導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長(zhǎng)度備注經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染率較低完全植入式導(dǎo)管皮下埋植，使用時(shí)用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺(jué)好，無(wú)需局部護(hù)理，拔除時(shí)需手術(shù)常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的術(shù)語(yǔ)導(dǎo)管定植：微生物在導(dǎo)管尖端或皮下段顯著生長(zhǎng)；靜脈炎：導(dǎo)管周圍沿血管走形方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；導(dǎo)管片段一般為導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm局部感染定義1、局部自發(fā)或經(jīng)觸壓后有膿性滲出，無(wú)需細(xì)菌學(xué)證據(jù)。2、穿刺部位的紅腫、發(fā)熱、硬結(jié)，穿刺部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（直徑在2cm以內(nèi)）隧道感染定義沿插管方向皮下出現(xiàn)壓痛、硬結(jié)，直徑在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性。裝置感染

完全植入皮下的裝置出現(xiàn)炎性液體，紅腫，硬結(jié)，伴或不伴血培養(yǎng)陽(yáng)性輸液相關(guān)血流感染

輸注液體和靜脈采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌而無(wú)其他部位感染證據(jù)導(dǎo)管相關(guān)血流感染：

1、外部感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；2、隧道感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；3、裝置感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)行；4、靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，且無(wú)其他明確導(dǎo)致血流感染的原因者，并滿以下條件之一：1）導(dǎo)管片段培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果一致；2）中心靜脈及外周靜脈同時(shí)采血培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例≥5倍，且中心靜脈采血標(biāo)本陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間比外周標(biāo)本早2小時(shí)以上。CRBSI的診斷CRBSI診斷目前沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡(jiǎn)單方法拔管后抗菌藥物治療在24h有效則提示CRBSI標(biāo)本的正確送檢采血時(shí)間1、最好在病人寒戰(zhàn)或發(fā)熱前2.5-0.5h或發(fā)熱初期采血。2、使用抗菌藥物之前，不允許停藥的患者，應(yīng)在下次

用藥前采血。采血部位與采血量1、采集一套外周靜脈血和一套導(dǎo)管血，兩套采血間隔時(shí)間應(yīng)少于5分鐘。（一套指2瓶，一瓶需氧，一瓶厭氧）

2、將抽出的血液先注入?yún)捬跗浚僮⑷胄柩跗?；采血量不能滿足推薦的血量時(shí)，需氧培養(yǎng)優(yōu)先（因?yàn)檎婢?、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌只生長(zhǎng)在需氧瓶?jī)?nèi)）。標(biāo)本的正確送檢

3、采血量:成人：8-10ml/瓶，嬰幼兒：1—2ml/瓶，兒童：3—5ml/瓶。嚴(yán)禁用碘伏對(duì)培養(yǎng)瓶蓋進(jìn)行消毒4、懷疑CRBSI拔除導(dǎo)管時(shí)，剪導(dǎo)管尖端5cm送檢。血培養(yǎng)申請(qǐng)單務(wù)必注明采集時(shí)間、部位、是否正在使用抗菌藥物及可能的診斷。標(biāo)本送檢1、及時(shí)送檢，避免延遲影響細(xì)菌檢出。2、若無(wú)法及時(shí)送檢，可短期內(nèi)≤12h將標(biāo)本保持在室溫，勿冷藏或冷凍。懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染標(biāo)本留取不拔管時(shí)推薦：

血培養(yǎng)標(biāo)本采集：①?gòu)闹霉苤胁杉?份②從周圍靜脈取血1-2份不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌血培養(yǎng)

保留血管內(nèi)導(dǎo)管結(jié)果的判定導(dǎo)管血外周靜脈血條件結(jié)果＋＋CRBSI可能＋＋導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍＋－不能確定－－不是CRBSI拔除血管內(nèi)導(dǎo)管的結(jié)果判定導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果＋＋＋CRBSI＋＋－－＋－培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI－＋＋＋－－導(dǎo)管定植菌－－－不是CRBS