GuidelinesforthemanagementofacutepancreatitsWorkingpartyreportWCOG2002BangkokThailandToouliJ.SmithMBAustraliaBassiC.ItalyLocke-CarrD.USATelfordG.USAFreeryP.USAZmrie.UKTanDonR.IndiaGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitisJ.Gastroenterol.Hep.2002;17(Suppl):S15-S39急性胰腺炎的術(shù)語(yǔ)與概念

(termionologyanddefinitionsofAP)術(shù)語(yǔ)概念急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕型急性胰腺炎無(wú)明顯器官功能障礙，對(duì)一般治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHEⅡ評(píng)分≥8急性液體滲出胰腺內(nèi)或周?chē)后w滲出，發(fā)生于病程早期，無(wú)完整包膜胰腺壞死增強(qiáng)CT示：有胰腺壞死組織急性假性囊腫有完整包膜的積液，包括胰腺分泌物胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周膿液積聚急性胰腺炎流行病學(xué)

(EpidemiologyofAP)發(fā)病率確切AP發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)所有資料均來(lái)自于住院病人數(shù)據(jù)AP發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)酒飲量↑診斷技術(shù)提高性別：男性＞女性發(fā)病年齡：40～60歲（酒精性、膽源性↑）急性胰腺炎流行病學(xué)

(EpidemiologyofAP)死亡率1.3／10萬(wàn)人口：瑞典、蘇格蘭0.9／10萬(wàn)人口：英國(guó)絕大多數(shù)為輕型且可痊愈重癥AP：死亡率：20～30%嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%總死亡率：10%（2～22%）老年人：15～20%青年人：＜10%全球不同地區(qū)急性胰腺炎的發(fā)病率情況

(overincidenceofAPindifferentpartsoftheworld)作者地區(qū)時(shí)間發(fā)病率（10萬(wàn)／年）TrapnelletalBristol(UK)1961-675.4CorfieldetalBristol(UK)1968-797.3TranetalNetherlands19716.5AssmusetalGermany1989-9415.6WorningetalDenmark1981、199026.8/35.4GoUSA198749.5/79.8JaakkolaetalFinland1970、198946.0/73.4MckayetalScotland1985、199525.8/41.9急性胰腺炎病因?qū)W

(EtiologyofAP)膽源性：30～60%（包括微結(jié)石）酒精性：30%高脂血癥：1.3～3.8%高甲狀旁腺素血癥：8～19%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后：1～10%HiV感染：14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室SOD（15～57%）急性胰腺炎病因

(VariousetiologiesofAP)常見(jiàn)膽石癥（包括微石）酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥物和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷少見(jiàn)胰腺分裂壺腹周?chē)┮认侔馗怪車(chē)已苎缀币?jiàn)感染性（病毒、蛔蟲(chóng)癥等）自身免疫性（SLE等）α－抗胰蛋白酶缺乏癥Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39AP病因比較病因NewYorkUSASwedenNewDelhIndia膽源性32%38.4%49%酒精性20%31.8%23.6%特發(fā)性18%23.2%16.5%其他29%6.6%10%臨床表現(xiàn)

（Clinicalpresentation）腹痛少數(shù)為無(wú)痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激癥胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門(mén)脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）診斷敏感性特異性血清淀粉酶83%88%胰型淀粉酶94%93%脂肪酶92%96%血清酶學(xué)檢查急性胰腺炎病因查找步驟

(SuggestedplanofinvestigativeworkupofpatientswithAP)病史第一階段第二階段第三階段進(jìn)一步檢查家族史、酒精、藥物攝入、熱帶居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血鈣B超CTERCP／MRCP膽汁檢查有無(wú)膽鹽結(jié)晶EUSOddi括約肌測(cè)壓病毒檢測(cè)α－抗胰蛋白酶測(cè)定自身免疫標(biāo)志物檢測(cè)胰管、膽管細(xì)胞學(xué)檢查胰腺外分泌功能檢測(cè)基因檢查等急性胰腺炎合并感染的細(xì)菌譜分析作者胰腺并發(fā)癥單種細(xì)菌感染%混合細(xì)菌感染%革蘭（－）革蘭（＋）E.CoLi%PseudomonasEnterobacterStaphylococci%Enterococci%AnerobicBeger壞死感染－－53115611311Gezof胰腺感染－－2454512247Fedorak壞死感染435724143457339Bradly胰腺感染534747101423－Garg壞死感染683225275.586－血清標(biāo)志物判斷胰腺壞死、嚴(yán)重程度IL-6、IL-8、TNF、CRP嚴(yán)重程度評(píng)估

即刻評(píng)估臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)體重指數(shù)＞30kg/m2有一定危險(xiǎn)性＞40kg/m2危險(xiǎn)性更高胸部：有無(wú)胸腔積液增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良APACHEⅡ評(píng)分是否≥8是否有器官衰竭

24小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估Glasgow評(píng)分CRP＞150ml/L有否器官衰竭

48小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估Glasgow評(píng)分CRP有否器官衰竭影像對(duì)AP的診斷與分期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描－最準(zhǔn)確方法診斷、分期、嚴(yán)重程度分級(jí)、并發(fā)癥診斷總敏感性87%壞死腔發(fā)現(xiàn)率90%超聲檢查血管造影AP分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級(jí)評(píng)分A0B1C2D3E4壞死面積評(píng)分無(wú)01／321／24＞1／26CTSI＝CT分級(jí)評(píng)分＋壞死評(píng)分CT掃描嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)正常胰腺B級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)改變（1分）局部或彌漫性腫大、胰腺內(nèi)小范圍的積液（側(cè)枝胰管或直徑＜3cm的胰腺壞死所致）C級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)难装Y改變（2分）除B級(jí)所述的變化外，胰周?chē)浗M織也有炎癥改變D級(jí)胰腺外的炎癥改變（4分）包括胰腺內(nèi)顯著的積液壞死、胰腺周?chē)姆e液和脂肪壞死、胰腺膿腫增強(qiáng)CT的時(shí)機(jī)臨床診斷SAP，72h保守治療病情改善不明顯者治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并發(fā)癥發(fā)生者需要行增強(qiáng)CT隨訪者初次CT示A～C級(jí)胰腺炎，懷疑有并發(fā)癥發(fā)生時(shí)（CTSI：0～2分）初次CT示D～E級(jí)胰腺炎（CTSI：0～2分）應(yīng)在間隔7～10天時(shí)復(fù)查CTCT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率指數(shù)發(fā)生率死亡率0－38%3%4－635%6%7－1072%7%急性胰腺炎治療早期治療及監(jiān)護(hù)原則初期治療原則補(bǔ)充液體維持水電解質(zhì)平衡能量支持預(yù)防出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥病情監(jiān)護(hù)一般而言，SAP應(yīng)送有重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)院診治英國(guó)消化病學(xué)會(huì)推薦，治療SAP的中心應(yīng)具備如下條件：為綜合性醫(yī)院有由消化、外科、ICU、內(nèi)鏡、放射、病理科醫(yī)師組成的搶救小組能隨時(shí)行CT、B超檢查及其引導(dǎo)下介入治療，MRI及DSA不是必須條件具備每天能行ERCP及EST診治條件液體復(fù)蘇治療輸液速度與量的判斷液體由血管→腹腔→有效血溶量↓輸液速度：據(jù)心率、血壓、尿量、頸靜脈壓力而定血容量校正后，輸液速度據(jù)基礎(chǔ)需要量（35ml/kg?體重）和第三間隙的液體丟失量而定據(jù)尿量調(diào)整輸液速度最好建立中心靜脈壓測(cè)定注：快速補(bǔ)充足夠的液體，為預(yù)防AP全身并發(fā)癥的關(guān)鍵（應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足）補(bǔ)充內(nèi)容電解質(zhì)：鉀100mEq/d，鎂、鈣據(jù)血濃度補(bǔ)充血糖控制：血糖＞13.3mmol/L－用胰島素控制輸血：紅細(xì)胞壓積＜25%－輸血（維持在30～35%）胃腸負(fù)壓吸引：出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、腸麻痹（但并非所有AP病人常規(guī)胃腸負(fù)壓吸引）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：SAP病人常規(guī)應(yīng)用PPIAP病人起病初期應(yīng)監(jiān)護(hù)的指標(biāo)及必要處理起病初生命體征、SaO2、尿量／2h、電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮／8h、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、胸片靜脈輸注晶體液、禁食、止痛、考慮需否使用H2受體拮抗劑、胃管液體復(fù)蘇后生命體征、SaO2、尿量／4h、每天測(cè)定電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮、血常規(guī)繼續(xù)以上治療考慮需否使用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持腸麻痹消除，拔除胃管轉(zhuǎn)入ICU臟器功能衰竭的證據(jù)見(jiàn)SAP的特殊治療止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險(xiǎn)性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無(wú)明顯差異特殊治療抑酶制劑加貝脂（gabexatemesilate）可預(yù)防ERCP后AP，減少AP全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，不降低死亡率抗胰腺分泌藥物生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物對(duì)AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致血小板活化因子拮抗劑（Lexipafant）小規(guī)模雙盲試驗(yàn)有良好效果，但不作常規(guī)推薦應(yīng)用AP－迄今尚無(wú)一種公認(rèn)的特效治療藥物預(yù)防性使用抗生素合適的方案病程4～5天行增強(qiáng)CT有胰腺壞死－預(yù)防性應(yīng)用泰能若壞死已感染－CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）取樣檢驗(yàn)，證實(shí)感染→外科手術(shù)或經(jīng)皮方法對(duì)死灶清創(chuàng)引流并發(fā)感染－AP重要死因有胰腺壞死存在－預(yù)防感染推薦有胰腺壞死者使用泰能500mg，3／日，共2周營(yíng)養(yǎng)支持AP→高分解代謝→脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗→體征下降營(yíng)養(yǎng)支持－早期實(shí)施非SAP－不需要空腸營(yíng)養(yǎng)或靜脈高營(yíng)養(yǎng)一般4天內(nèi)即可進(jìn)食推薦SAP病人給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（病程第3、4天？）（經(jīng)內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管→半量要素飲食，能量密度：4.184j/ml，能耐受→增量→全能營(yíng)養(yǎng)配方）假如病人不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則行TPN熱量：8000～10000kj/d

50～60%來(lái)自糖

15～20%來(lái)自蛋白

20～30%來(lái)自脂類(lèi)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究抗生素對(duì)SAP

壞死胰腺感染率病人死亡率的影響作者抗生素n壞死胰腺感染率%死亡率（%）對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組Pederzoli亞胺培南743012*127LuitenSDD1023818*3522Sainio頭胞呋辛604030233*Delcenserie頭胞他啶＋甲硝唑＋阿米卡星23580*259Sclcenserie氧氟沙星＋甲硝唑265361150Bassi培氟沙星或亞胺培南60培34亞10*培24亞10SDD：選擇性消化道去污*P＜0.05急性膽源性胰腺炎（ABP）的內(nèi)鏡治療ABP占AP的34～54%（西方國(guó)家）發(fā)病率：4.8～24.2%／10萬(wàn)人口死亡率：10%英國(guó)Leicester報(bào)告（1983－1987）ABP121例入院后72h內(nèi)ERCP輕、重ABP膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石率分別為25%、63%ERCP成功率分別為94%、80%沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥結(jié)論：SAP病人ERCP診治在專(zhuān)科中心可安全開(kāi)展ERCP可降低ABP的并發(fā)癥和死亡率（4%∶18%）、（24%∶61%）ERCP可縮短ABP病人住院時(shí)間ABP的處理原則懷疑ABP確立存在膽石性病因達(dá)到SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)或伴有膽管炎、黃疸、CBD擴(kuò)張病情變化時(shí)→ERCP＋ESTCBD擴(kuò)張，無(wú)結(jié)石，但有膽囊結(jié)石若不能行LC或不愿行LC→ESTABP病人LC指征與時(shí)機(jī)取決于ABP嚴(yán)重程度