腹腔鏡膽囊切除術(shù)在小兒

腔鏡外科中的應(yīng)用南陽南石醫(yī)院普外科概述

腹腔鏡手術(shù)是指應(yīng)用電子、電熱、光學(xué)等設(shè)備和技術(shù)，以電子鏡像代替肉眼直視、以細(xì)長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應(yīng)激反應(yīng)下，完成對(duì)體內(nèi)病灶的觀察、診斷、切除及其他治療。

腹腔鏡外科手術(shù)已是當(dāng)今外科領(lǐng)域中發(fā)展最快的手術(shù)種類之一，且已經(jīng)得到外科醫(yī)師的承認(rèn)并受到患者的歡迎。腹腔鏡小兒腔鏡外科的發(fā)展

腹腔鏡技術(shù)起源相對(duì)較早，1901年，俄羅斯婦科醫(yī)師Ott在患兒腹前壁作一切口，將窺陰器與反光鏡頭組合，插入該切口內(nèi)，對(duì)患兒腹腔進(jìn)行檢查，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的雛形。20世紀(jì)70年代，該技術(shù)得到大范圍推廣，尤其是1973年Gans等成功使用腹腔鏡對(duì)新生兒膽道閉鎖等疾病進(jìn)行有效診斷。標(biāo)志著小兒腔鏡的起步。小兒腔鏡外科的發(fā)展

1990年，Gotz首次使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行小兒闌尾切除術(shù)，此后，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷被應(yīng)用到小兒外科治療中。

近十余年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術(shù)種類越來越多，患兒年齡越來越小。有關(guān)研究顯示，目前，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在小兒普外科具有極高的應(yīng)用前景，約70%的腹部外科手術(shù)均可借助腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得以實(shí)施。以下我們重點(diǎn)探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在小兒腔鏡外科中的應(yīng)用。小兒LC的應(yīng)用背景

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已越來越受到膽囊結(jié)石患者的青睞，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者損傷小，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境平衡的影響、對(duì)全身免疫系統(tǒng)的干擾、對(duì)減輕術(shù)后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式。小兒膽囊結(jié)石患病率近年來有增高趨勢，因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準(zhǔn)確，癥狀與體征不平衡，多以胃腸道病就診于內(nèi)科、兒科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率。膽囊的解剖膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲(chǔ)存膽汁作用。膽囊分底、體、頸、管四部，膽囊管連接膽囊、肝膽管和總膽管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊結(jié)石的病因膽囊結(jié)石在小兒各年齡均有發(fā)生，近年小兒膽囊結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢，其原因有如下學(xué)說：1.胎兒期發(fā)病學(xué)說：在胎兒期膽囊形成結(jié)石；2.膽囊、膽道畸形學(xué)說：膽囊畸形，膽囊管冗長，膽汁排泄障礙，膽固醇沉積形成結(jié)石；3.繼發(fā)于溶血性貧血；膽囊結(jié)石的病因4.膽道感染，膽道蛔蟲癥；5.膽汁瘀滯濃縮學(xué)說：有人認(rèn)為發(fā)熱、脫水可致膽汁瘀滯濃縮，易形成結(jié)石；6.激素平衡失調(diào)，引起膽固醇代謝失調(diào),導(dǎo)致結(jié)石形成。此外，飲食也可能是小兒膽結(jié)石原因之一。小兒LC手術(shù)適應(yīng)癥

膽結(jié)石不會(huì)自發(fā)性溶解，常需通過外科手術(shù)治療。研究認(rèn)為，無癥狀的膽結(jié)石，不合并膽總管結(jié)石，可保守治療，每半年復(fù)查B超，一旦有癥狀應(yīng)及時(shí)手術(shù)，但由于膽結(jié)石常引起潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，如繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，急性化膿性膽管炎等，因此我們認(rèn)為，只要無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)方法均采用氣管插管全麻，采用成人腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備，3-4孔技術(shù)，腹壁3個(gè)操作孔的位置選擇均較成人低2cm，人工氣腹CO2流量<2.0

L/U，氣腹壓力為<10mmHg。銳、鈍性游離解剖Calot三角。膽囊管和膽囊動(dòng)脈用雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電凝止血，必要時(shí)腹腔放置引流管。小兒LC優(yōu)點(diǎn)損傷小，對(duì)膽囊周圍的腹內(nèi)臟器干擾也小，術(shù)后病人疼痛輕，胃腸道功能恢復(fù)快。愈合好，腹部切口?。ㄗ畲蠹s1cm），不易感染、裂開，拆線早，切口疤痕小。膽囊各結(jié)構(gòu)和周圍臟器，通過腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在電視熒屏上，亮度大，成像清晰，細(xì)小血管和膽管均能清楚顯示，方便操作。小兒LC注意事項(xiàng)術(shù)中良好的麻醉、監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的保障。腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全，術(shù)后盡早拔除氣管插管。

小兒肝臟多在肋下可及，在選擇導(dǎo)管針切口前應(yīng)了解肝臟大小及下緣位置，主操作孔可左移，側(cè)孔位置相對(duì)較成人低，因太靠近肋弓術(shù)后會(huì)引起不適，最好在冷光源直視下按壓腹壁確定戳空位置。小兒LC注意事項(xiàng)建立氣腹時(shí)，盡量提起腹壁，根據(jù)腹壁厚度確定穿刺深度，用力均勻，緩慢，旋轉(zhuǎn)入腹，緩慢進(jìn)氣，做到既能有效顯露術(shù)野，又使