第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié)心臟瓣膜病（valvularheartdisease）孫慧熟悉心臟瓣膜病的病理解剖與病理生理熟悉心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，并闡釋其與病理生理的相互關(guān)系。能對(duì)四種瓣膜病的主要臨床特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)別了解心臟瓣膜病的有關(guān)檢查內(nèi)容及診斷、治療要點(diǎn)掌握心臟瓣膜病的主要護(hù)理措施及健康指導(dǎo)重點(diǎn)學(xué)習(xí)要求概述心臟瓣膜病的概念：是指由多種原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能異常。病因以風(fēng)濕性心瓣膜病最多見(jiàn)其他見(jiàn)于退行性變、黏液樣變、鈣化、缺血壞死、創(chuàng)傷等。概述

風(fēng)濕性心臟瓣膜病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國(guó)常見(jiàn)的心臟病之一；二尖瓣病變最常見(jiàn)，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動(dòng)脈瓣狹窄四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全教學(xué)內(nèi)容二尖瓣狹窄隔膜型：瓣膜交界處粘連和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動(dòng)漏斗型：瓣膜極度增厚腱索、乳頭肌粘連縮短瓣膜活動(dòng)顯著受限瓣口呈“魚(yú)口”狀，常伴二閉病理解剖與病理生理二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理正常：4-6cm2

輕度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2二尖瓣狹窄mitralstenosis病理解剖與病理生理瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄左房代償期左房失代償期右心受累期左房擴(kuò)大肥厚左心房壓肺循環(huán)淤血右心室肥厚擴(kuò)大右心室衰竭二尖瓣狹窄代償期：無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀失代償期：呼吸困難

咳嗽

咯血右心受累期：右心衰竭癥狀癥狀肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)二尖瓣聽(tīng)診區(qū)二尖瓣狹窄望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫叩診：正常聽(tīng)診：心尖部第一心音亢進(jìn)開(kāi)瓣音(openingsnap,OS）

心尖部舒張期隆隆樣雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂心房顫動(dòng)、右心衰竭的體征體征二尖瓣狹窄房顫：最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥右心衰：主要致死原因之一血栓栓塞：腦栓塞肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎急性肺水腫并發(fā)癥二尖瓣狹窄X線檢查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超聲心動(dòng)圖:

M型：城墻樣改變、前后葉同向運(yùn)動(dòng)二維：瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度；測(cè)量瓣口面積、各房室大小彩色多普勒:射流實(shí)驗(yàn)室及其他檢查二尖瓣狹窄X線：梨形心、肺淤血二尖瓣狹窄二尖瓣P(guān)波病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查X線：梨形心、肺淤血心電圖：雙峰P二尖瓣狹窄心超：“城墻樣”（最敏感、最可靠）二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣雜音左心房增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)二尖瓣狹窄預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素，120萬(wàn)U，肌注1次/月并發(fā)癥治療介入和外科治療

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)心功能抗凝、抗血小板二尖瓣關(guān)閉不全mitralregurgitation纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短二尖瓣關(guān)閉不全左心室血液返流入左房，左房擴(kuò)大左室舒張左房過(guò)多的血液流入左室，左室擴(kuò)大肥厚左室收縮左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯肺淤血長(zhǎng)期過(guò)渡負(fù)荷病理解剖與病理生理二尖瓣關(guān)閉不全早期無(wú)癥狀失代償：心排出量減少表現(xiàn)疲乏

心悸

肺淤血：呼吸困難癥狀二尖瓣關(guān)閉不全望診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽(tīng)診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)體征二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較高栓塞較少見(jiàn)心衰出現(xiàn)較晚二尖瓣關(guān)閉不全X線檢查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改變、心房顫動(dòng)超聲心動(dòng)圖：左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束半定量反流程度左心室造影

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線：左房、左室大二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全心電圖左心室肥厚及ST-T改變二尖瓣關(guān)閉不全心超：彩色返流左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束半定量反流程度二尖瓣關(guān)閉不全心尖部典型收縮期雜音左房左室增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉不全預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素，120萬(wàn)U，肌注1次/月并發(fā)癥治療外科治療：瓣膜修補(bǔ)術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄病理解剖與病理生理主要累及左心室

主動(dòng)脈瓣狹窄aorticstenosis主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓跨瓣壓差左室后負(fù)荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量動(dòng)脈供血不足病理解剖與病理生理主動(dòng)脈瓣狹窄

呼吸困難

心絞痛暈厥癥狀三聯(lián)癥主動(dòng)脈瓣狹窄望診：心尖搏動(dòng)有力觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐?tīng)診：主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音遲脈體征主動(dòng)脈瓣狹窄X線檢查：正常ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變心律失常超聲心動(dòng)圖：左心室壁增厚可顯示瓣膜結(jié)構(gòu)測(cè)瓣口面積及跨瓣壓差左心導(dǎo)管術(shù)直接測(cè)跨瓣壓差

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)典型收縮期雜音伴震顫超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療:預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥治療介入和外科治療:經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)

人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理解剖與病理生理主要累及左心室

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室病理解剖與病理生理左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量健康教育告訴病人及家屬有關(guān)疾病的知識(shí)：避免增加心臟負(fù)荷的因素協(xié)調(diào)休息、活動(dòng)與工作提高機(jī)體抵抗力：預(yù)防感染因病就診應(yīng)告訴醫(yī)生自己有風(fēng)心病堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥育齡婦女者根據(jù)病情決定是否妊娠目標(biāo)檢測(cè)題風(fēng)濕熱的發(fā)病與哪種致病菌的關(guān)系密切A草綠色鏈球菌BA組型-溶血性鏈球菌C葡萄球菌D病毒E支原體引起心臟損瓣膜害的最常見(jiàn)疾病是A高血壓B冠心病C病毒性心肌炎D風(fēng)濕性心臟病E心肌病心臟聽(tīng)診若聞及心尖部舒張期隆隆樣雜音提示A二尖瓣狹窄B二尖瓣關(guān)閉不全C主動(dòng)脈瓣狹窄D主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全E三尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病人最易出現(xiàn)的心律失常是A室早B室速C房顫D預(yù)激綜合征E二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)心病二尖瓣狹窄時(shí)，若出現(xiàn)右心衰，原有肺瘀