護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及安全控制第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部臨床管理處陳黎明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)概述美國醫(yī)學(xué)院（IQM）1999年11月的報(bào)告中稱，每年有44000-98000名病人由于護(hù)理差錯(cuò)而造成死亡。中國有多少？

醫(yī)院不愿意公布、護(hù)理管理部門不愿意聲張、護(hù)士不愿意報(bào)告，除非病人投訴或起訴！每年有多少護(hù)士因護(hù)理工作而受不同形式的侵害？語言折辱、人身攻擊不時(shí)見諸報(bào)端。何謂護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)？是指護(hù)理執(zhí)業(yè)人員在合法執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，因護(hù)理工作及崗位原因可能面臨的法律糾紛、道德爭(zhēng)議和安全暴露的風(fēng)險(xiǎn)屬于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的范疇，但又有其特殊性護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的分類與成因護(hù)理糾紛的特點(diǎn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范和處理相關(guān)法律法規(guī)概述一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的分類和成因陳利萍等：現(xiàn)代護(hù)理護(hù)理人員：責(zé)任心不強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平不高、發(fā)展觀念薄弱、醫(yī)患溝通不夠、帶教因素醫(yī)院方面：制度不健全、人力配置不足、專業(yè)儀器不健全、基礎(chǔ)設(shè)施不完備患者方面：不遵醫(yī)行為、自殺或自殘有過錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)理人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)（有違“法”行為）無過錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)：意外、社會(huì)因素、患者因素（溝通尤其重要）護(hù)理技術(shù)差錯(cuò)護(hù)理責(zé)任差錯(cuò)護(hù)理服務(wù)糾紛護(hù)理相關(guān)安全問題（一）護(hù)理技術(shù)差錯(cuò)

操作不熟練、不能正確使用診療設(shè)備

增加痛苦，影響診治(多次穿刺）操作失誤：副損傷醫(yī)囑執(zhí)行不力：自以為是抗過敏措施代替過敏試驗(yàn)兩種藥物過敏試驗(yàn)合并作（二）護(hù)理責(zé)任差錯(cuò)

189例護(hù)理差錯(cuò)分析注射：39.7%；口服：23.8%醫(yī)囑：18.5%；病情觀察：10.1%其他：7.8%

1.查對(duì)執(zhí)行不到位護(hù)理差錯(cuò)96.62%與查對(duì)不嚴(yán)有關(guān)工作重復(fù)，易于“辨識(shí)疲勞”病人查對(duì)：輸錯(cuò)液、發(fā)錯(cuò)藥藥物查對(duì)：NaCl用成KCl，配藥肌注醫(yī)囑復(fù)核：疑問醫(yī)囑確認(rèn)、口頭醫(yī)囑復(fù)唱物品查驗(yàn)：異物存留－依賴醫(yī)生，交接環(huán)節(jié)

2.崗位履責(zé)不到位病情觀察不細(xì)致：病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)服務(wù)響應(yīng)不及時(shí)：忽視患者要求安全防護(hù)不周到：無行為能力或行動(dòng)不便者防護(hù)不周，致掉床、摔倒、燙傷、管道脫落等意外和自殺自殘等護(hù)士工作別人代：護(hù)工、家屬代替護(hù)理工作，達(dá)不到要求而出現(xiàn)意外護(hù)理帶教：學(xué)生成幫手，既放手又放眼制度落實(shí)：細(xì)節(jié)出大事（注射感染）

3.教育溝通不到位：患者確定明白出入院宣教流于形式：照本宣科或只要簽名診療配合指導(dǎo)語焉不詳技術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)交待不當(dāng)：過度或不足不知道怎么教育：知識(shí)缺陷（三）護(hù)理服務(wù)欠佳

職業(yè)道德：主觀上的服務(wù)追求服務(wù)意識(shí)：想不到服務(wù)態(tài)度：服務(wù)性強(qiáng)，感受直接溝通技巧：語言、知識(shí)（催費(fèi)、不良醫(yī)療后果通報(bào)）執(zhí)業(yè)禮儀：大方、得體（四）護(hù)理相關(guān)安全問題

護(hù)理文書書寫醫(yī)護(hù)溝通不良無意民事侵權(quán)護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)客觀性：不能想當(dāng)然，必須真實(shí)準(zhǔn)確性：用語嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確一致性：與醫(yī)療文書、病情、處置的一致性合法性：該記的一定要記及時(shí)性：及時(shí)反映病情變化和診療活動(dòng)1.護(hù)理文書責(zé)任制護(hù)理未落實(shí)，病情及病人社會(huì)心

理狀態(tài)掌握不全

醫(yī)護(hù)、醫(yī)技溝通不良，對(duì)診療決策的動(dòng)

機(jī)不了解

醫(yī)護(hù)互動(dòng)，相互協(xié)調(diào)，口徑一致

2.醫(yī)護(hù)溝通知情同意：收費(fèi)、病情

隱私保護(hù)：不可隨意談?wù)?/p>

人格尊嚴(yán)：尸體料理不當(dāng)或擅自處置等

財(cái)產(chǎn)處分：輔助檢查資料、病歷等3.民事侵權(quán)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)守規(guī)章制度…傳染病、

放射沾染與損傷、藥物損害（化療）

人身安全風(fēng)險(xiǎn)：窗口部位、失控傷病員、

社會(huì)矛盾沖突轉(zhuǎn)移

執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)：前述主要護(hù)理安全問題4.護(hù)理執(zhí)業(yè)安全深層次原因：護(hù)理人力資源配置不足人員素質(zhì)不能滿足需要護(hù)理保障制度需要加強(qiáng)ANA認(rèn)為：多數(shù)差錯(cuò)是由于護(hù)理體制的疏忽，而不是人的粗心二、護(hù)理服務(wù)糾紛的特點(diǎn)（一）直接性一線工作，直接面對(duì)患方容易發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)呈證違規(guī)責(zé)任易于明確技術(shù)回旋余地小感受直接、報(bào)怨直接（二）可控性局部性發(fā)現(xiàn)往往比較及時(shí)病人反應(yīng)和后續(xù)查對(duì)往往可避免損害擴(kuò)大（三）傷害性醫(yī)療決策最后關(guān)口三、護(hù)理糾紛的防范與處理（一）護(hù)理糾紛的防范一般要求

1.提高技術(shù)水平：職級(jí)、崗位、發(fā)展要求

2.恪守職業(yè)道德：對(duì)病人、同仁、事業(yè)

3.嚴(yán)守規(guī)章制度：證據(jù)意識(shí)、制度保護(hù)

4.增強(qiáng)法律意識(shí)：避免無意侵權(quán)

5.強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)：全面、主動(dòng)、安全、舒適

6.增強(qiáng)綜合素質(zhì)：社會(huì)、心理、法律等

特別提醒：嚴(yán)格查對(duì)制度：全面、主動(dòng)的查對(duì)注重各方溝通：主動(dòng)與醫(yī)生、患者嚴(yán)守職業(yè)分際：做份內(nèi)事、說份內(nèi)話不可心存僥幸：注重細(xì)節(jié)，不貪省事，少“創(chuàng)意”規(guī)范醫(yī)療文書：客觀、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確慎獨(dú)：無人提醒時(shí)尤需謹(jǐn)慎

慎微：小處著眼，不可心存僥幸

慎行：關(guān)鍵診療措施、環(huán)節(jié)反復(fù)核查

敏言：醫(yī)患、醫(yī)護(hù)交流確認(rèn)

勤記：標(biāo)簽（簽名），記載重要事項(xiàng)

防范關(guān)鍵點(diǎn)（二）護(hù)理糾紛的處理

基本原則傷害最小化：控制損害后果矛盾不激化：減少受傷害可能表態(tài)不越權(quán)：保持上下、醫(yī)護(hù)溝通溝通宜適度：謹(jǐn)慎提供文字依據(jù)防弄巧成拙：不要試圖湮滅證據(jù)

處理渠道自主協(xié)商：決定權(quán)在醫(yī)院事故鑒定：協(xié)商和訴訟依據(jù)訴訟裁決：后患小，但耗時(shí)費(fèi)力四、相關(guān)法律法規(guī)概述（一）執(zhí)業(yè)資格護(hù)士執(zhí)業(yè)資格（依據(jù)：《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》）

申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)者須通過執(zhí)業(yè)考試，取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，并申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士注冊(cè)的有效期為二年；中斷注冊(cè)五年以上者，必須按規(guī)定參加臨床實(shí)踐三個(gè)月，并提供相關(guān)證明，重新注冊(cè)已注冊(cè)者，享有護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)，并受法律保護(hù)未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)士工作護(hù)士執(zhí)業(yè)考試不合格者，在獲證前，可從事護(hù)理員工作護(hù)理員只能在護(hù)士的指導(dǎo)下從事輔助性臨床生活護(hù)理工作進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)和臨床實(shí)踐者，必須在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行

（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》概要共7章63條定義：

是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故

要素：

主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)過失違法行為損害后果因果關(guān)系等級(jí)條例

一級(jí)患者死亡、重度殘疾

二級(jí)患者中度殘疾、器官損害導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙

三級(jí)輕度殘疾、器官損害導(dǎo)致一般功能障礙

四級(jí)其他明顯損害后果其他后果

事故分級(jí)引入了責(zé)任度概念

只要是事故，就必需承擔(dān)責(zé)任取消了責(zé)任性和技術(shù)性事故的區(qū)分

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋〔2001〕33號(hào)）一般民事糾紛舉證原則：誰主張、最舉證

第四條規(guī)定侵權(quán)行為的舉證責(zé)任（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。

有關(guān)法律對(duì)侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任有特殊規(guī)定的，從其規(guī)定。所謂“舉證責(zé)任倒置”

二、開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。三、……首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)親自診查患者，為其建立病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。六、麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用時(shí)，應(yīng)在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具……處方：1.二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；2.患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明；3.代辦人員身份證明《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》

第三條本法規(guī)定的傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。第四條對(duì)乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所稱甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。第七條……

醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)與醫(yī)療救治有關(guān)的傳染病防治工作和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作《傳染病防治法》

第三十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取下列措施：

（一）對(duì)病人、病原攜帶者，予以隔離治療……；

（二）對(duì)疑似病人，確診前在指定場(chǎng)所單獨(dú)隔離治療；

（三）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施。

拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)乙類或者丙類傳染病病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施。對(duì)本單位內(nèi)被……污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物，必須……實(shí)施消毒和無害化處置。

第六十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，有下列情形之一的，給予紀(jì)律處分、行政處罰，直至追究刑事責(zé)任（一）未按照規(guī)定承擔(dān)本單位的傳染病預(yù)防、控制工作、醫(yī)院感染控制任務(wù)和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作的（二）未按照規(guī)定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔椋蛘唠[瞞、謊報(bào)、緩報(bào)傳染病疫情的（三）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時(shí)，未按照規(guī)定對(duì)傳染病病人、疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)救援、接診、轉(zhuǎn)診的，或者拒絕接受轉(zhuǎn)診的

（四）未按照規(guī)定對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒或者無害化處置的（五）未按照規(guī)定對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行消毒，或者對(duì)按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療器具未予銷毀，再次使用的（六）在醫(yī)療救治過程中未按照規(guī)定保管醫(yī)學(xué)記錄資料的（七）故意泄露傳染病病人、病