中國急性缺血性腦卒中診治指南2010新疆博州人民醫(yī)院1卒中防治形勢(shì)嚴(yán)峻

治療指南不斷更新200320042005200620072008200920102003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2008ESO歐洲卒中指南2008AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識(shí)2010中國缺血性卒中防治指南new2005中國腦血管病防治指南腦血管病是中國第一位死亡原因卒中是我國居民主要死亡原因11.《中國人群死亡及其風(fēng)險(xiǎn)因素、流行水平、趨勢(shì)和分布》楊功煥著，2005年9月年齡及性別調(diào)整后的卒中死亡率

腦卒中——不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口腦血管病醫(yī)療費(fèi)用增長數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心。卒中診療現(xiàn)狀（中美比較）數(shù)據(jù)來源：中國卒中國家登記數(shù)據(jù)庫卒中的分類卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%中國急性缺血性腦卒中

診治指南2010

I、院前處理Ⅱ、急診室診斷及處理Ⅲ、腦卒中單元Ⅳ、急性期診斷與治療

Ⅰ、院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到有條件的醫(yī)院。急性卒中的處理延遲歸結(jié)為以下三個(gè)水平：在人群水平，缺乏對(duì)卒中癥狀的識(shí)別以及不能及時(shí)聯(lián)系急救服務(wù)站在急救服務(wù)站和急診內(nèi)科醫(yī)師水平，不能區(qū)分卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)的優(yōu)先次序在醫(yī)院水平，神經(jīng)影像診斷的延誤和無效的院內(nèi)護(hù)理Ⅰ、院前處理患者突然出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)考慮腦卒中可能：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識(shí)障礙或抽搐。Ⅱ、急診室診斷及處理一、診斷1．病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。2．診斷和評(píng)估步驟：(1)是否為腦卒中(2)是缺血性還是出血性腦卒中(3)是否適合溶栓治療急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要。Ⅱ、急診室診斷及處理二、處理推薦意見：按診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(I級(jí)推薦)。密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。Ⅲ、腦卒中單元(strokeunit)

腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。Ⅳ、急性期診斷與治療一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。1．病史采集：詢問神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征、心腦血管病危險(xiǎn)因素、創(chuàng)傷等病史，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。2．評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3．用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表NIHSS。Ⅳ、急性期診斷與治療(二)腦病變與血管病變檢查

1．腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃CT可識(shí)別顱內(nèi)出血，鑒別非血管性病變，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。(2)多模式CT：灌注CT可識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死治療有一定幫助。Ⅳ、急性期診斷與治療(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI：在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面優(yōu)于平掃CT。但費(fèi)用高、檢查時(shí)間長及禁忌證等局限。(4)多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。Ⅳ、急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括：☆頸動(dòng)脈雙功超聲☆經(jīng)顱多普勒(TCD)☆磁共振血管成像(MRA)

☆CT血管成像(CTA)☆數(shù)字減影血管造影(DSA)☆頸動(dòng)脈雙功超聲頸動(dòng)脈雙功超聲是頸動(dòng)脈顱外段檢查的首選方法頸動(dòng)脈雙功超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增厚

頸動(dòng)脈壁縱向超聲圖像上有相對(duì)較低回聲分隔的兩條平行線，內(nèi)線為內(nèi)膜與管腔的分界線，外線為中外膜分界線，其間距為IMT，任意一點(diǎn)IMT的厚度1.0mm稱增厚。頸動(dòng)脈雙功超聲檢查頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈系統(tǒng)任意血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。頸動(dòng)脈雙功超聲檢查

斑塊類型：①扁平斑：內(nèi)膜增厚1.5mm左右，條狀均勻低回聲②軟斑：略低回聲，似沙丘樣向管腔內(nèi)隆起③硬斑：呈團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后方伴有聲影④混合斑：呈強(qiáng)弱不等回聲，形態(tài)不規(guī)則，伴有出血時(shí)可見縫隙樣暗區(qū)。

頸動(dòng)脈雙功超聲檢查管腔狹窄任意一條頸動(dòng)脈的管腔狹窄。狹窄程度判斷輕度狹窄:內(nèi)徑減少<50%;中度狹窄:內(nèi)徑減少51%-70%;嚴(yán)重狹窄:內(nèi)徑減少71%-90%

頸動(dòng)脈雙功超聲檢查著名大型多中心臨床試驗(yàn)得出如下結(jié)論：有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者腦卒中的發(fā)生率隨動(dòng)脈狹窄程度的增加而顯著增加；無癥狀頸動(dòng)脈狹窄者腦卒中的發(fā)生率與動(dòng)脈狹窄程度無關(guān)。TCD能夠提供動(dòng)脈狹窄信息，確定動(dòng)脈狹窄的陽性預(yù)測值36%，確定動(dòng)脈狹窄的陰性預(yù)測值86%。TCD可測定顱外血管或心源性栓子的微栓子信號(hào)(MESs)，MESs常見于大動(dòng)脈閉塞性疾病，這些病人更適合使用肝素而不是血小板聚集抑制劑。僅有6%的病人在癥狀出現(xiàn)的14天內(nèi)有MESs。☆TCD檢查☆MRA

MRA能夠可靠評(píng)判頸動(dòng)脈分叉及頸動(dòng)脈顱內(nèi)外段的血循環(huán)情況，增強(qiáng)MRA更加精確，MRA判斷頸動(dòng)脈顱外段病變的敏感性92%，特異性為76%。安裝起搏器、幽閉恐怖癥的病人禁用，嚴(yán)重腎臟疾病患者限用?！頒TACTA能夠可靠評(píng)判頸動(dòng)脈分叉及頸動(dòng)脈顱內(nèi)外段的血循環(huán)情況。CTA的敏感性89%，特異性為84%，與導(dǎo)管血管造影比較，頸動(dòng)脈狹窄>70%病例的陰性預(yù)測值100%。造影劑過敏及腎功能障礙限制了CTA的使用。☆DSADSA在腦卒中的診斷及評(píng)價(jià)中非常重要，仍然是腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。如非創(chuàng)傷性影像檢查能夠確定診斷，DSA可以不做。頸動(dòng)脈狹窄的測量Ⅳ、急性期診斷與治療(三)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。Ⅳ、急性期診斷與治療所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤血凝分析：PT、APTT和INR；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。Ⅳ、急性期診斷與治療部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：

①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)；⑤腰穿(疑SAH或腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)；⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)。Ⅳ、急性期診斷與治療(四)診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：(1)急性起??；(2)局灶性神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀和體征持續(xù)24h以上；(4)排除非血管性腦部病變；(5)排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶。Ⅳ、急性期診斷與治療(五)病因分型

對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。粥樣硬化血栓形成心源性小血管其他原因不明粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因韓國改良-TOAST-2007年Ⅳ、急性期診斷與治療(六)診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程有5個(gè)步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?腦CT或MRI排除出血性卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。Ⅳ、急性期診斷與治療推薦意見(1)所有腦卒中疑似患者應(yīng)頭顱CT或MRI(I級(jí)推薦)。(2)溶栓等治療前應(yīng)行頭顱平掃CT檢查(I級(jí)推薦)。(3)應(yīng)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)。(6)應(yīng)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)（癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查）。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(I級(jí)推薦)。Ⅳ、急性期診斷與治療二、一般處理(一)血氧飽和度測定與吸氧合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92％或血?dú)夥治鎏崾救毖?應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物?！蛉绻∪嗽诮o藥過程中出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡性、嘔吐，則立即停止注藥，急診頭顱CT?！蛉绮∪耸湛s壓>180mmhg或舒張壓>105mmhg，增加測血壓次數(shù)，使用降壓藥物，使血壓保持在這個(gè)水平之下。◎推遲下胃管、留置導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)放置測壓管。與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)因素血糖增高，既往有糖尿病史基線癥狀嚴(yán)重老年治療時(shí)間延遲既往服用阿司匹林有充血性心力衰竭史這些沒有抵消rtPA帶來的整體益處1:LansbergMGetal.:Stroke(2007)38:2275-8中國急性缺血性腦卒中診治指南2010---抗血小板治療推薦1.不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司匹林(150–300mg)(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。2.溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)當(dāng)在溶栓24h后開始使用(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。3.對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010---抗凝治療推薦1.對(duì)大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。2.關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。3.特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010---擴(kuò)容治療推薦(1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容

(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010---神經(jīng)保護(hù)治療推薦理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物(神經(jīng)保護(hù)劑)可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。推薦意見：神經(jīng)保護(hù)荊的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010---中醫(yī)中藥治療推薦中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及21種中成藥共189項(xiàng)臨床試驗(yàn)(19180例患者)的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針剌(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。急性期并發(fā)癥的處理吞咽困難感染控制肺炎泌尿系感染深靜脈血栓形成吞咽困難營養(yǎng)支持很重要，中風(fēng)后營養(yǎng)不良可影響功能恢復(fù)，補(bǔ)充營養(yǎng)則能改善中風(fēng)的預(yù)后。一側(cè)偏癱卒中患者，吞咽困難發(fā)生高達(dá)50％，并是預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。咽反射異常、自主咳嗽功能損害、發(fā)聲困難及顱神經(jīng)麻痹會(huì)增加醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)；在允許病人進(jìn)食或飲水之前要評(píng)估吞咽能力，吞咽后病人言語不清、口唇運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、高NIHSS分值都能導(dǎo)致吸入性肺炎，吞咽功能損害的中風(fēng)病人死亡率增加。對(duì)于因吞咽功能損害及精神癥狀而無法進(jìn)食病人需要靜脈補(bǔ)液。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

---吞咽困難推薦1.建議于患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(ClassII,LevelB)2.吞咽困難短期不能恢復(fù)者早期可鼻管飲食(ClassII,LevelB)，吞咽困難長期不能恢復(fù)著可行PEG

(ClassIII,LevelC)肺炎控制肺炎是中風(fēng)后死亡的重要原因，常見于不能動(dòng)或無法咳嗽的病人。對(duì)于中風(fēng)后發(fā)熱的病人應(yīng)當(dāng)檢查有無肺炎跡象，并且盡早使用適和的抗生素。急性卒中后肺炎與肺炎量表中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

---肺炎控制推薦推薦意見：(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。排尿障礙與尿路感染泌尿系感染很常見，有近5％的病人因此而造成敗血癥；處理尿潴留或尿失禁有時(shí)需要留置導(dǎo)尿，大多數(shù)醫(yī)院獲得性尿路感染與使用留置導(dǎo)尿管有關(guān)；應(yīng)盡可能避免感染的發(fā)生。間歇性導(dǎo)尿并不減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免預(yù)防性使用抗生素，如果泌尿系感染診斷成立，應(yīng)在基本的醫(yī)療原則上給予恰當(dāng)?shù)目股刂委?。使用抗膽堿藥物有助于膀胱功能改善。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

---排尿障礙與尿路感染(1)建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))