急性胰腺炎的營養(yǎng)支持急性胰腺炎分類細(xì)菌性：胰腺膿腫非細(xì)菌性：酶性自我消化特異性：結(jié)核、損傷等臨床上通稱的急性胰腺炎是指消化酶被激活后對本器官自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用所引起的炎癥性疾病，是較為嚴(yán)重的急腹癥。胰腺是一個深藏于腹膜后的重要的消化器官，同時具有內(nèi)分泌和外分泌功能，是人體第二大消化腺。它合成和分泌大量的胰酶，包括脂肪酶、胰淀粉酶和胰蛋白酶，用以消化人體所需脂肪、蛋白質(zhì)和糖類。胰腺分泌的正常生理特點正常人的胰腺每日分泌1～2L堿性的液體，其中含有10余種消化酶、水分、碳酸氫鹽和一些非酶類蛋白。堿性的胰液能中和胃酸，為保證胰酶的活性提供合適的PH值。胰腺分泌對營養(yǎng)素消化的影響在小腸內(nèi)主要水解三大營養(yǎng)物質(zhì)蛋白質(zhì)消化成多肽脂肪消化為甘油和脂肪酸淀粉酶將淀粉轉(zhuǎn)變成雙糖和麥芽糖正常胰腺的外分泌胰腺的分泌被人為地分成頭期、胃期、腸期。食物的色香味刺激作用為頭期。食物進(jìn)入胃后，胃期即開始，擴(kuò)張的胃粘膜與營養(yǎng)素相接觸，刺激含較多胰酶的胰液分泌。進(jìn)入十二指腸后腸期開始，此期對于維持胃擴(kuò)張刺激消失后的胰液持續(xù)分泌很重要。食物到達(dá)十二指腸和自動排出的胰液與膽汁

食物被送到十二指腸后，會分泌膽囊收縮素，促使胰腺分泌胰液。同時，Oddi括約肌松弛使膽汁和胰液順利地排出到十二指腸。膽石癥和胰腺炎在突發(fā)期必須禁食，這是因為食物一旦進(jìn)入體內(nèi)，就會加強(qiáng)對膽囊和胰腺的刺激。

術(shù)語和定義

急性胰腺炎：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。輕癥急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。重癥急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭。中華內(nèi)科雜志2004年3月第43卷第3期

概述病因：膽石癥，酒精，高脂血癥，手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物等。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。胰酶的自身激活引起胰腺的自身消化學(xué)說是急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的核心?！鞍准?xì)胞過渡激活”學(xué)說，“炎性因子的級聯(lián)瀑布效應(yīng)”學(xué)說，“胰腺的微循環(huán)障礙“學(xué)說“腸道細(xì)菌易位、內(nèi)毒素血癥及感染第二次打擊”學(xué)說，“胰腺細(xì)胞凋亡”學(xué)說等多種理論SAP病情兇險、并發(fā)癥多的嚴(yán)重疾病，常并發(fā)臟器功能衰竭。文獻(xiàn)報道死亡率達(dá)10％～30％。防治SAP并發(fā)的多器官衰竭非常重要。發(fā)病機(jī)制

胰酶的異常激活膽汁反流十二指腸液反流酒精中毒酒精的直接刺激作用酒精對胰腺的直接損傷作用胰酶的激活與自身消化示意圖

臨床表現(xiàn)腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。并發(fā)臟器功能衰竭：心動過速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬,昏迷等胰性腦病。體征輕癥者僅為輕壓痛重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。診斷淀粉酶升高，血清淀粉酶在發(fā)病2小時后開始升高，24小時達(dá)高峰，可持續(xù)4～5天。尿淀粉酶在急性胰腺炎發(fā)作24小時后考試上升，其下降緩慢，可持續(xù)1～2周。淀粉酶的高低并不完全反映疾病的嚴(yán)重程度。血脂肪酶升高較晚，一般在發(fā)病后24～48小時開始上升，第4天達(dá)高峰，可持續(xù)10～15天?？筛哂谡Ｖ?倍以上。

持續(xù)性劇烈腹痛，高熱不退，腹肌緊張，血淀粉酶持續(xù)不降，出現(xiàn)休克，腹水，低血鈣，高血糖，低血氧和氮質(zhì)血癥即可診斷為SAP。在發(fā)病初期24～48h行B超檢查。CT掃描等。發(fā)病初期的監(jiān)護(hù)

密切觀察病人的生命體征變化血、尿常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；血糖測定；胸片。記錄24h尿量和出入量變化。心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。蛋白質(zhì)代謝及氮的平衡監(jiān)測。一般處理原則目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂,支持治療,防止局部及全身并發(fā)癥。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，輕度或中度的急性胰腺炎病人可以在第3～7天時恢復(fù)正常的飲食。開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。一般處理原則

補(bǔ)液鎮(zhèn)痛抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用血管活性物質(zhì)的應(yīng)用抗生素應(yīng)用營養(yǎng)支持：一切治療的基礎(chǔ)免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用預(yù)防和治療腸道衰竭血濾、手術(shù)治療、中藥治療等中國急性胰腺炎診治指南(草案)2003輕癥急性胰腺炎的特點大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性，不易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。病程5d～7d后已可進(jìn)食。不需要給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。2005年英國《急性胰腺炎診療指南》中強(qiáng)調(diào)輕癥胰腺炎患者不需任何營養(yǎng)支持，也不需禁食。輕癥胰腺炎營養(yǎng)治療方案第一階段（2~5天）

禁食

輸液

止痛第二階段（3~7天）：疼痛消失，淀粉酶下降

－進(jìn)食（由少到多，逐漸增加）

－純碳水化合物第三階段：恢復(fù)正常進(jìn)食，避免脂肪過多

重癥急性胰腺炎的特點SAP占急性胰腺炎的10%～20%，病情重，病程長，并發(fā)癥多，病死率高，患者大多死于嚴(yán)重感染和多臟器功能不全。不可避免地導(dǎo)致全身性代謝紊亂、營養(yǎng)不良及免疫功能減退，需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。重癥急性胰腺炎代謝特點能量代謝：靜息能耗增加（可達(dá)1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。糖代謝：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖。蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，每天尿氮排出增加20～40g，同時由于骨骼肌對支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應(yīng)升高。脂肪代謝：常見高脂血癥，同時機(jī)體脂肪分解增加成為重要的能量來源。電解質(zhì)、微量元素和維生素缺乏SAP病人還可能出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鋅、維生素Bl和葉酸缺乏等。大約40%～60%的SAP病人會出現(xiàn)低血鈣癥?？赡艿脑颍河坞x脂肪酸對鈣離子的皂化作用、低蛋白血癥、低鎂血癥、降鈣素釋放的增加、甲狀旁腺素分泌減少等的協(xié)同作用導(dǎo)致低血鈣癥。循證施治依據(jù)對急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀況的評價結(jié)果、禁食天數(shù)和對病情、病程、預(yù)后的綜合判斷確定該患者是否具有營養(yǎng)不良危險或已存在營養(yǎng)不良,若是,則應(yīng)提供營養(yǎng)支持。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南及操作規(guī)范推薦輕癥中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持）。（B）在起病初2d～5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第3d～7d起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會〔2006版草案〕腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南及操作規(guī)范推薦但對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險的患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持。（D）急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給以營養(yǎng)支持。（A）急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）推薦選用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）只有在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，才考慮給腸外營養(yǎng)支持。（C）中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會〔2006版草案〕營養(yǎng)支持的途徑

腸外營養(yǎng)中通過靜脈給予蛋白質(zhì)或氨基酸不會刺激胰腺的外分泌。腸內(nèi)營養(yǎng)時，輸注營養(yǎng)制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。如果經(jīng)空腸輸注定量的多肽或氨基酸，不會刺激胰腺外分泌。早期經(jīng)過胃和十二指腸內(nèi)直接輸注蛋白質(zhì)則會刺激胰腺外分泌。

腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的合理實施總原則是將胰腺的分泌活動保持在最低限度SAP早期,病人需要禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物等?？蓪⑴R床營養(yǎng)支持基本分為3個階段第一階段：TPN

第二階段：PN＋EN，并適時調(diào)整第三階段：TEN“階段性營養(yǎng)支持”的核心，是力求縮短TPN的時間，適時而及早地過渡為EN，以減少長期TPN的不良影響。在病情變化時，營養(yǎng)支持方式也要做相應(yīng)調(diào)整。

腸外營養(yǎng)對胰腺分泌的作用使胃腸道休息，消除對胰腺外分泌的刺激，甚至抑制胰腺的外分泌。動物實驗發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注高滲葡萄糖和氨基酸混合液后，胃、十二指腸分泌減少50%，膽汁分泌減少86%，胰腺分泌明顯減少，其中淀粉酶減少71%。PN時抑制了胃泌素對十二指腸黏膜和胰腺腺泡細(xì)胞的營養(yǎng)作用，胰腺分泌減少。腸外營養(yǎng)對胰腺分泌的作用靜脈應(yīng)用脂肪乳劑可以引起高脂血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關(guān)，顯著的高脂血癥可能在某些高脂蛋白血癥病人促發(fā)急性胰腺炎?；旌系孜铮ㄌ妓衔铩⒌鞍踪|(zhì)和脂肪）的輸入對胰腺外分泌的刺激作用不明顯。第一階段：腸外營養(yǎng)是SAP早期較為理想的營養(yǎng)支持方式。原則上所提供的TPN應(yīng)含有代謝所需的熱量、三大營養(yǎng)素、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，并需調(diào)整胰島素用量。盡可能使血糖穩(wěn)定在140～200mg/dl左右。避免由于營養(yǎng)不當(dāng)或“過度營養(yǎng)”加重肺、腎臟、肝臟等重要臟器的負(fù)擔(dān)。總能量急性胰腺炎初期，內(nèi)環(huán)境趨平穩(wěn)，每日提供的總能量以維持基本代謝所需，約為25~30kcal/kg。隨著內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步穩(wěn)定，分解代謝所致的嚴(yán)重消耗及蛋白質(zhì)大量流失，應(yīng)逐步增加總能量，每天供給量可達(dá)35~40kcal/kg。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見推薦意見2006腸外營養(yǎng)配方葡萄糖：是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，每天需要量>100g。SAP糖代謝的主要特點是糖耐量受損，因此經(jīng)靜脈給予大劑量葡萄糖可能會引起高糖血癥。一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。需調(diào)整胰島素用量。腸外營養(yǎng)配方脂肪：宜選用由中長鏈脂肪酸各50%組成的脂肪乳劑。補(bǔ)充量一般為總能量的20％～50％；成人約1～2g/kg.d體重。根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。血脂偏高或廓清較慢者慎用，也可隔日應(yīng)用脂肪乳劑。關(guān)于輸注脂肪乳劑急性胰腺炎時，常會出現(xiàn)高脂血癥。高脂血癥可以是急性胰腺炎的發(fā)病原因，但其中等程度的升高也可能是急性胰腺炎的結(jié)果。但研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈給予脂肪并不會引起胰腺的外分泌，也不會加重疾病。在嚴(yán)格檢測患者血漿脂肪清除率的前提下，經(jīng)靜脈輸注脂肪乳劑是安全的。腸外營養(yǎng)配方氨基酸：選擇平衡型氨基酸溶液。當(dāng)同時伴有臟器功能障礙時，應(yīng)視臟器受損程度選擇對其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治療的作用。氨基酸的需要量為1.2～1.5g/kg.d。約相當(dāng)于氮0.20～0.25g/kg.day；或蛋白質(zhì)約占總熱量的15％～20％。熱氮比100～150kcal:1gN。谷氨酰胺、精氨酸的補(bǔ)充。微營養(yǎng)素：包括多種維生素和微量元素。輸注方法及途徑

以全營養(yǎng)混合液方式為佳。應(yīng)慢速滴注，若無不適，逐漸增加滴速。盡可能用輸液泵控制。輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、配方輸注量和持續(xù)時間而定。含脂肪的全營養(yǎng)混合液應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時。美國CDC推薦指南

第二階段：腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)

在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開始。PN逐漸減量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理和有利維護(hù)腸粘膜屏障功能、減少腸源性感染，故只要病情應(yīng)根據(jù)個體差異盡早實施。腸道提供占總能量供給的20％即可。應(yīng)選擇對胰腺分泌刺激最小的空腸途徑給予實施腸內(nèi)營養(yǎng)有兩個條件腸道功能必須完全或部份恢復(fù)，應(yīng)有適量的消化液以完成消化功能。過早開始EN，其作用顯而易見，但也與風(fēng)險并存。在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運動功能障礙。容易出現(xiàn)營養(yǎng)液的潴留與返流，可能會出現(xiàn)嘔吐與腹瀉等癥狀。在重癥胰腺炎的早期慎重實施腸內(nèi)營養(yǎng)，后期積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

重癥胰腺炎的營養(yǎng)治療方案

輸液盡可能通過空腸給予早期連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)并發(fā)癥或熱卡不夠時可補(bǔ)充PN腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時（如長時間腸麻痹），應(yīng)予PN，同時給予少量含脂肪少的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，再根據(jù)腸道的耐受性持續(xù)輸入空腸營養(yǎng)（10～20ml/h）腸內(nèi)營養(yǎng)是解決腸外營養(yǎng)合并的感染與肝臟功能損害的有效手段。能量推薦25～35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)／氨基酸1.2～1.5g/kg/d，碳水化合物4～6g/kg/d，脂肪1g/kg/d。影響胰腺外分泌的疾病慢性胰腺炎、急性胰腺炎、胃腸道手術(shù)、胰腺腫瘤、肝膽疾病、炎癥性腸病、囊性纖維化等。其它因素，例如幽門螺桿菌感染和囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子，對胰腺的生理功能也有一定的影響。食物的理化性質(zhì)對胰腺外分泌的影