急性缺血性腦卒中的早期判斷和處理1目錄4腦血管病的概述1235腦梗死診療的質(zhì)控要求急診患者的判斷急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓2腦血管病的概述?

發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:>200萬?

死亡率:80～130/10萬人口每年死亡病例:>150萬?患病率:400～700/10萬人口全國腦卒中患者:600～700萬3腦血管病的概述“四高”——

發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高世界死亡率最高的三大疾病——

惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病

4腦血管病的概述中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率 719/10萬發(fā)病率 219/10萬（年新發(fā)120-150萬）死亡率 116/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）5中國腦血管病的發(fā)病情況62011年城市居民主要疾病死亡率及構成《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》72011年農(nóng)村居民主要疾病死亡率及構成《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》8年齡、性別差異我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查：1.5:1其中美國約為:1.3:19疾病類型分布我國 缺血性卒中 55.3--68.1%

出血性卒中 34.1--40.7%

未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65--80%

腦出血 5--16.7%日本 介于二者之間10危險因素不可改變的因素：

年齡、性別、種族可以改變的因素： 高血壓、血脂、糖尿病、心臟病 避孕藥物、體重指數(shù)（BMI） 吸煙、飲酒

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）11腦的易損傷性大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高平均腦重1400g——占體重2.5-3%血液灌注量——占心輸出量16-17%大腦耗氧量——占全身耗氧20%神經(jīng)科的急癥（TimeWindow）12目錄4腦血管病的概述1235

急診患者的判斷急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質(zhì)控要求13急診患者的判斷FacialWeakness(面部無力）

能笑嗎？

嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）

雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）

能清楚說話和理解語言嗎？Testallthreesymptoms

（檢查上述所有癥狀）1.判定是否卒中？FAST14急診患者的判斷1.判定是否卒中？

需要鑒別

暈厥

有Todd麻痹的局灶癲癇

偏頭痛

低血糖

癔病

中毒

蛛網(wǎng)膜下腔出血

神經(jīng)系統(tǒng)感染

腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈xvcxbbvc15急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死高密度：腦出血低密度：腦梗死急診CT檢查xvcxbbvc16

計算機體層成像(CT)多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24—48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。腦占位效應（出血性梗死）。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。17急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死MRI檢查梯度回波：腦出血DWI：腦梗死xvcxbbvc18

磁共振(MRI)數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準確。幾種MRI成像的分類T1像腦脊液呈低信號影。（主要顯示解剖結構，病灶多成較低信號）急診患者的判斷19急診患者的判斷幾種MRI成像的分類

T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。20急診患者的判斷幾種MRI成像的分類

壓水像是在T2像的基礎上將腦脊液的高信號變成低信號，而病灶仍呈高信號，使病灶顯示更加突出。21神經(jīng)影像檢查時間的重要性發(fā)病在6小時內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）22神經(jīng)影像檢查新技術的應用:

超早期（<3-6小時）評價缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）23急診患者的判斷判定是否卒中？判定是出血性卒中

還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死病情判斷方法--評分xvcxbbvc3.確定疾病的嚴重程度24中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴重程度

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15225NIHSS介紹1989年由Thmos等設計，有15個項目，包含了每個主要腦動脈病變可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查項目。使用簡便，能被護士和醫(yī)生很快掌握，幾乎不引起疲勞，可在一天內(nèi)多次檢查。記分反映的病人情況較客觀。每次評分時間2分鐘，簡便、可靠、可由非神經(jīng)科醫(yī)生評定。缺點：敏感度低。NIHSS評分表.doc26急診患者的判斷xvcxbbvc

判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？4.確定發(fā)病時間患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀發(fā)現(xiàn)時間。確定疾病的嚴重程度27案例:獨居老人，72歲，鄰居發(fā)現(xiàn)早上8點無動靜，遂破門而入，發(fā)現(xiàn)老人躺在地上，嗜睡狀態(tài)，右側(cè)肢體不能動彈。問題——患者的發(fā)病時間怎么確定？28中國急性缺血性腦卒中

診治指南2010

中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15229診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15230診斷依據(jù)

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15231缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15232目錄4腦血管病的概述1235

急診患者的判斷

急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質(zhì)控要求33中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

34中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

35中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152彼此關系ⅣⅢⅡI36急診患者的處理是否卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15237現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15238現(xiàn)場處理及運送應避免應獲取癥狀開始時間；近期患病史；既往病史；近期用藥史應盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15239NINDSrt-PA試驗：

死亡率DaysafterRandomizationDeath(#ofpatients)56NINDSrt-PA試驗：

ICHwithin36hrsofRx%patientswithICH6.4%0.6%4.5%2.9%57靜脈溶栓藥物

重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）尿激酶（UK）NINDS試驗顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。多個臨床試驗評價，其治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3～4.5h。58A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。

適應證59A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系出血；近2周內(nèi)進行過外科手術；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。禁忌癥60E．已服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>110mmhg。H，妊娠。I．不合作。

禁忌癥61

靜脈溶栓監(jiān)護及處理A．盡可能收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護；B．定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h；C．如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D．定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h