在重癥急性胰腺炎治療中的作用CRRT上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院SICU湯耀卿SAP

——非常特殊的疾病無特效的藥物無成熟的治療方案SAP定義伴壞死、假囊腫或胰腺膿腫等局部并發(fā)癥；伴休克、肺功能障礙、腎功能障礙、消化道大出血等一個或一個以上器官功能障礙；Ranson’s評分至少3分；APACHEII積分至少8分。BradleyELIII.1992.ArchSurg.1993;128:586-590.SAP具有SIRS的典型臨床表現(xiàn)，是一種典型的重癥急性炎癥性疾病BoneRC,BalkRA,CerraFB,etalChest.1992Jun;101(6):1644-55.急性反應期休克腎衰呼衰腦病全身感染期細菌感染深部真菌感染或雙重感染殘余感染期病程2～3月以后消化道漏全身營養(yǎng)不良癥狀開始重癥急性胰腺炎severeacutepancreatitisSAP

2周左右2周-2月左右2月左右以后后腹膜大量滲出過度炎癥反應胰腺感染→Sepsis/Severesepsis后腹膜殘腔感染引流不暢積極的擴大手術→并發(fā)癥處理上世紀90年代中期外科治療觀點才趨于一致：手術時機（不主張早期手術）手術方法（不主張過分手術）手術指征（感染）不再是“不治之癥”80%患者可成活部分患者的病情加重趨勢無法遏制壞死范圍不斷擴大遠隔臟器受損急性反應期全身感染期殘余感染期多臟器功能支持為TPN創(chuàng)造條件大量復蘇時，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能嚴重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化SAPSeveresepsis暴發(fā)性急性胰腺炎病因未去除延遲復蘇SIRS峰值濃度假說

PeakConcentrationHypothesisRoncoi,C,et.al.ArtificialOrgans2003;27:792–801急性反應期全身感染期殘余感染期多臟器功能支持為TPN創(chuàng)造條件

降低高脂血癥大量復蘇時，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能嚴重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化SAP血液濾過連續(xù)性模式治療目的腎替代治療維持水電、酸堿平衡，糾正氮質(zhì)血癥去除原因清除炎癥介質(zhì)清除藥物/毒物時機早期腎衰模式和劑量CVVH不低于35ml/kg/h急性腎性功能衰竭病人液體負荷(%FO)=

總入液體量–總出液體量

基礎體重復蘇后體液潴留的處理13嚴重的電解質(zhì)及酸堿紊亂治療目的糾正重度高鈉血癥(血鈉＞160mmol/L)糾正重度低鈉血癥(血鈉＜115mmol/L)糾正高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）糾正嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.1）慢性低鈉或高鈉血癥糾正不宜過快高脂血癥性胰腺炎迅速將甘油三酯降低至安全血濃度（5.65-6.8mmol/L）依據(jù)

TG正常范圍：0.5-1.7mmol/L,＜5.65mmol/L不發(fā)生急性胰腺炎

TG>11.3mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎

TG>56.5-67.8mmol/L發(fā)生劇烈腹痛常規(guī)措施停用致高血脂藥物,禁用脂肪乳劑降脂藥物血漿置換或血脂分離法清除升高的甘油三酯——昂貴、不適合重危血濾，更換血濾器法難在短期內(nèi)達到治療要求急性反應期全身感染期殘余感染期阻斷過度炎癥反應多臟器功能支持為TPN創(chuàng)造條件大量復蘇時，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能嚴重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化SAP血液濾過連續(xù)模式血液濾過間斷模式翻譯后水平對抗已釋放的細胞因子（抗體、可溶性受體）阻斷細胞因子受體（細胞因子受體拮抗劑）清除已釋放的細胞因子（血液凈化技術）翻譯水平從翻譯水平調(diào)控細胞因子合成（四價烏苷腙）轉錄水平抑制NF-kB，從而防止細胞因子

mRNA過度表達（調(diào)控多種促炎細胞因子的過度轉錄和表達）拮抗清除━針對過多的促炎細胞因子作用于翻譯后水平調(diào)控合成━保持促、抗炎細胞因子動態(tài)平衡在轉錄水平上在翻譯水平上調(diào)控細胞因子的合理方法拮抗清除與調(diào)控合成并舉比較MAP與SAP組病人血清細胞因子濃度（1996-1997）觀察SAP動物模型促、抗炎細胞因子變化與胰腺病變嚴重度關系050100150200250TNF(u/ml)IL－6IL－8sIL-2RIL-2IL-10pg/mlMAPSAPP<0.05毛恩強湯耀卿張圣道等短時血液濾過對重癥胰腺炎的影響中華外科雜志1999；37(3)：141-143李磊，湯耀卿，毛恩強等急性重癥胰腺炎血液濾過治療的機制世界華人消化雜志2004；12(12):2822-2855.促炎細胞因子過度釋放和促、抗炎細胞因子失衡起關鍵作用促炎癥反應抗炎癥反應TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/炎癥反應的轉歸取決于促抗炎物質(zhì)生物活性的平衡關系炎癥介質(zhì)的“雙刃劍”作用高通透量濾器可清除50KD以下物質(zhì)影響清除率的其他因素：分子構型、電荷、蛋白結合率及清（疏）水性等CRRT既清除促炎，又清除抗炎細胞因子CRRT治療的“雙刃劍”作用SIRS/CARS失衡狀況缺乏可靠的評估方法HLA-DRCD14+<30%—CARS—

擬免疫增強治療IL-6>1000pg/ml—SIRS—

擬抗炎治療病程后期不易掌握調(diào)控方向有誤調(diào)控程度過度CRRT治療的難點適應征急性反應期的初72小時內(nèi)（越早越好）治療的目標—過度炎癥反應表現(xiàn)緩解心率及呼吸率減慢（HR≤90次/分，RR≤20次/分）濾器高通量聚砜膜濾器治療劑量置換量不低于35ml/kg/hSVVH治療急性胰腺炎PFAF1AFEAF24hAF48hAF10d腹痛消失時8.5±6.3h90.0±49.0h腹脹緩解時63.4±36.0h16.9±5.2h0246810HFNHF10dCT積分10dAPACHEⅡSVVH在SAP治療中的作用肝肺腎功能得以保護IL-8IL-6IL-1βTNFαIL-10IL-２促炎細胞因子降低抗炎細胞因子降低，保持至血濾結束后10天SVVH阻斷病情加重機制的研究0.040.080.0120.0160.0200.0TNFαIL-1βIL-6IL-8Non-SIRSSIRS-HFSIRSSVVH病人的促炎細胞因子濃度達到輕型急性胰腺炎水平0.040.080.0120.0160.0200.0240.0IL-10IL-2Non-SIRSSIRS-HFSIRSSVVH病人的抗炎細胞因子濃度達到輕型急性胰腺炎水平短時血濾治療犬重癥急性胰腺炎肝素500u/h魚精蛋白3.5mg/h實驗犬10只隨機分為模型組5只（2.5％?；悄懰徕c+自身膽汁制模）血濾組5只（同樣方法制模2小時開始血濾治療）短時血濾治療機制的實驗研究觀察指標血清TNFα和IL10變化重要臟器（胰腺、肺、肝、小腸、脾）組織病理學變化RT-PCR檢測組織IL10和TNFαmRNA表達細胞核內(nèi)NF-kB檢測免疫組化Westen-blot（肺、肝組織細胞核）血清TNFα和IL10濃度103.97±6.19100.04±8.43*111.29±4.42127.65±23.9831.43±5.7933.51±6.71*p<0.05Pg/ml108.97±2.30136.84±24.88*1