產(chǎn)科重癥患者液體復(fù)蘇編輯版ppt1產(chǎn)科重癥患者液體復(fù)蘇編輯版ppt1重癥產(chǎn)后出血病情判斷：１.出血速度>150

ml/min;２.3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：３.24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。

編輯版ppt2重癥產(chǎn)后出血病情判斷：編輯版ppt2液體復(fù)蘇的概念應(yīng)用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方法稱之為液體復(fù)蘇。（FluidResuscitation）液體復(fù)蘇是臨床治療的基本技術(shù)液體復(fù)蘇液體治療編輯版ppt3液體復(fù)蘇的概念應(yīng)用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方編輯病例一患者XX女34歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天，診斷“G1P0孕40+5W頭位先兆臨產(chǎn)”陰道分娩，產(chǎn)后大出血，在當(dāng)?shù)匦宰訉m次全切除術(shù)后，于2015年1月7日收住我院產(chǎn)科。妊娠期間定期到產(chǎn)科檢查，無高血壓情況。既往史：身體健康，否認(rèn)血液疾病，無血小板減少病史。編輯版ppt4病例一患者XX女34歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：產(chǎn)后失血1500ml;尿量：200ml輸液：羥乙基淀粉1000mlNS1000ml5%GNS1000mlRBC2UFFP500ml其它治療：宮縮素20U；氨甲環(huán)酸1.0…………3900ml編輯版ppt5在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：產(chǎn)后失血1500ml;尿量：2轉(zhuǎn)入前（手術(shù)中及術(shù)后）術(shù)中失血：3800ml尿量：3500ml乳酸林格氏液2000ml琥珀酰明膠液1500ml羥乙基淀粉液500mlNS1000mlFFP1500mlRBC15U相當(dāng)于3000ml冷沉淀15U相當(dāng)于150ml6500ml編輯版ppt6轉(zhuǎn)入前（手術(shù)中及術(shù)后）術(shù)中失血：380轉(zhuǎn)入我院小結(jié)產(chǎn)后2小時(shí)：3900ml手術(shù)3小時(shí)：9650ml總?cè)肓浚?3550ml總出量：失血：5300ml

尿量：3700ml液體平衡：+4550ml3天轉(zhuǎn)出ICU病房編輯版ppt7轉(zhuǎn)入我院小結(jié)液體平衡：+4550ml3天轉(zhuǎn)出ICU病房編輯版病例二患者XX女31歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天，診斷“G2P1孕39+3W頭位先兆臨產(chǎn)”宮縮乏力，胎盤剝離后，創(chuàng)面出血，B超示宮腔積血約1500ml。妊娠期間定期到產(chǎn)檢，無高血壓情況。編輯版ppt8病例二患者XX女31歲，停經(jīng)10月余，陰道見紅1天處理子宮按摩，水囊壓迫，紗條填塞止血請(qǐng)我院產(chǎn)科、ICU會(huì)診會(huì)診、處理再觀察3小時(shí)后轉(zhuǎn)我院ICU。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察8小時(shí)因尿少，難決策編輯版ppt9處理子宮按摩，水囊壓迫，紗條填塞止血請(qǐng)我院產(chǎn)科、ICU會(huì)診會(huì)在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：分娩期間失血200ml;到病房后出血：1000ml

尿量：100ml輸液：羥乙基淀粉1000mlNS500ml5%GNS500mlRBC4UFFP800ml冷沉淀10U相當(dāng)于100ml其它治療：宮縮素20U；血管活性藥物…………3700ml編輯版ppt10在當(dāng)?shù)刂委熐闆r：分娩期間失血200ml;到病房后出血：轉(zhuǎn)入前（觀察約10小時(shí)）觀察期間失血：3000ml尿量：350ml乳酸林格氏液1000ml羥乙基淀粉液1000mlNS1000mlFFP1500mlRBC12U相當(dāng)于2400ml冷沉淀12U相當(dāng)于120ml7120ml編輯版ppt11轉(zhuǎn)入前（觀察約10小時(shí)）觀察期間失血：3000ml轉(zhuǎn)入我院小結(jié)產(chǎn)后2小時(shí)：3700ml手術(shù)室觀察8小時(shí)：7120ml總?cè)肓浚?0820ml總出量：失血：4200ml

尿量：450ml液體平衡：+6170ml編輯版ppt12轉(zhuǎn)入我院小結(jié)液體平衡：+6170ml編輯版ppt12轉(zhuǎn)我院后處理轉(zhuǎn)入ICU，推宮底，出血約1500ml，急送手術(shù)室行：子宮次全切除術(shù)，術(shù)中輸液：1000mlRBC4uFFP500ml術(shù)中尿液：500ml；編輯版ppt13轉(zhuǎn)我院后處理轉(zhuǎn)入ICU，推宮底，出血約1500ml，急送手術(shù)術(shù)后再次入ICU：手術(shù)當(dāng)天編輯版ppt14術(shù)后再次入ICU：手術(shù)當(dāng)天編輯版ppt14術(shù)后12天編輯版ppt15術(shù)后12天編輯版ppt15術(shù)后23天編輯版ppt16術(shù)后23天編輯版ppt16術(shù)后ICU治療尿少—腎功能不全行CRRT(CVVHD)治療一周術(shù)后肺部感染術(shù)后陰道流血（宮頸糜爛），盆腔血腫術(shù)后腹部傷口局部積血，拆開皮膚縫線清創(chuàng)處理花費(fèi)………………治療1月轉(zhuǎn)出ICU病房編輯版ppt17術(shù)后ICU治療尿少—腎功能不全行CRRT(CVVHD)治療一兩個(gè)病例給我們啟示編輯版ppt18兩個(gè)病例給我們啟示編輯版ppt18我們?nèi)绾芜x擇？編輯版ppt19我們?nèi)绾芜x擇？編輯版ppt191.液體復(fù)蘇：多？or少?2.晶體？膠體液？3.肺水腫、組織水腫?4.尿量:少?5.輸注白蛋白:提高膠體滲透壓？編輯版ppt201.液體復(fù)蘇：多？or少?編輯版ppt201.液體復(fù)蘇：多？or少?容量治療的五個(gè)“WeCan’t”1.我們還不能精確評(píng)估血容量；2.我們還不能精確評(píng)估組織灌注；3.我們還不能精確證明液體不足；4.我們還不能精確證明液體過負(fù)荷；5.我們還不能精確規(guī)定液體復(fù)蘇的速度。ProughDS.ASA200051thRefresherCouiseLecturesP.121編輯版ppt211.液體復(fù)蘇：多？or少?容量治療的五個(gè)“WeCan’t止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇(hemostatic

resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過2000

ml，膠體液不超過1500

ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組：《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》編輯版ppt22止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇(hemostatic

res2.晶體？膠體液？有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高；另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫；實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。根據(jù)Starling方程，肺水腫的發(fā)生不僅與肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高及COP降低有關(guān)，也和肺毛細(xì)血管基底膜的完整性有關(guān)。

編輯版ppt232.晶體？膠體液？有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高

經(jīng)典的Starling方程：

F=[﹙Pc-Pi﹚﹣σ﹙πp-πi﹚]

其中F為濾過率，Pc-Pi為血管腔與組織間隙間的靜水壓差，

πp-πi為血管腔與組織間隙間的膠體滲透壓差，

σ為反折系數(shù)

經(jīng)典的Starling方程編輯版ppt24

*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：

1.晶體液使血漿蛋白稀釋→COP↓;2.肺間質(zhì)COP↓、靜水壓↑和淋巴回流↑→“水腫自限因素”可抵銷COP↓對(duì)肺水腫發(fā)生的影響。

創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫；肺毛細(xì)血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)→肺間質(zhì)水腫；再用膠體液擴(kuò)容→ARDS。編輯版ppt25*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：編輯版ppt25*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：⒈肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑⒉COP↓⒊肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。3.肺水腫、組織水腫?編輯版ppt26*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：3.肺水腫、組織*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→血漿膠體滲透壓

(COP)↓；正常約為25mmHg或3.3kPa，

*組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP↓程度，說明COP↓不是組織水腫的主要原因;*進(jìn)一步研究證明，水腫與嚴(yán)重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留有關(guān)。

水腫發(fā)生機(jī)制編輯版ppt27*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→血漿膠體滲透壓(CO影響肺水腫發(fā)生的因素*晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會(huì)增加肺水腫的發(fā)病率；*提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。*這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”；*“晶膠之爭(zhēng)”由來已久；

編輯版ppt28影響肺水腫發(fā)生的因素編輯版ppt284.尿量尿量:少?為什么？尿量反映情況…………編輯版ppt294.尿量尿量:少?編輯版ppt29編輯版ppt30編輯版ppt30評(píng)估復(fù)蘇效果傳統(tǒng)指標(biāo)CVP

意識(shí)

血壓

心率

尿量

末梢CO/CI編輯版ppt31評(píng)估復(fù)蘇效果傳統(tǒng)指標(biāo)CVP意識(shí)血壓心率評(píng)估復(fù)蘇效果新標(biāo)指標(biāo)

氧債

乳酸

堿缺失PHI編輯版ppt32評(píng)估復(fù)蘇效果新標(biāo)指標(biāo)氧債乳酸堿缺失PHI編5.輸注白蛋白:提高膠體滲透壓？補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；相反，充分補(bǔ)充晶體液后，組織間隙靜水壓升高，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降解速度減慢等因素，隨著休克癥狀改善和自動(dòng)利尿，組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。編輯版ppt335.輸注白蛋白:提高膠體滲透壓？補(bǔ)充外源難道我們的認(rèn)識(shí)錯(cuò)了嗎？編輯版ppt34難道我們的認(rèn)識(shí)錯(cuò)了嗎？編輯版ppt34創(chuàng)傷性失血性休克分期第一階段活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時(shí)第二階段強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約1～3天第三階段血管再充盈期編輯版ppt35創(chuàng)傷性失血性休克分期第一階段活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血約失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段：Ⅰ：出血期特點(diǎn)：血容量↓↓，組織間液↓↓，細(xì)胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞?！安豢杀苊狻钡耐庵芙M織水腫編輯版ppt36失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段：“不可避免”的外周Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期特點(diǎn)：組織間液↑↑（水腫），細(xì)胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容，水腫在止血后18～36h達(dá)高峰。不可避免的“血管外液體滯留期”編輯版ppt37Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期不可避免的“血管外液體滯留期”編輯版p不可避免的“血管再充盈”Ⅲ：滯留液體向血管內(nèi)返流和利尿期

特點(diǎn)：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。編輯版ppt38不可避免的“血管再充盈”Ⅲ：滯留液體向血管內(nèi)返流和利尿期編休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC改善微循環(huán)失血性休克治療－治療原則酸堿失衡擴(kuò)容恢復(fù)正常代謝

增進(jìn)泵功能激素營(yíng)養(yǎng)免疫肝素？！編輯版ppt39休克治療去除原因、誘因恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500

ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1

000

ml;

嚴(yán)重產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24

h內(nèi)出血量≥

1

000

ml;難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組：《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》編輯版ppt40產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)。錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩