腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）中譯本編號： 住院號： 被調(diào)查者姓名： 調(diào)查開始時間：1．這些問題是關(guān)于腦卒中對您精力的影響3項：您覺得最近1周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．大多數(shù)時間感到疲倦123452．白天必須時常休息123453123452．這些問題是關(guān)于腦卒中對您在家庭中所擔(dān)角色的影響3項：您覺得最近2周以來完全基本不能肯定基本完全是這樣是這樣不是這樣不是這樣1．不與家人一起進(jìn)行消遣活動123452．是家庭的負(fù)擔(dān)123453．身體狀況影響家庭生活123452完全困難有很大中等困難有一點完全（不能做）困難2完全困難有很大中等困難有一點完全（不能做）困難困難沒有困難1．語言是否有困難比如，停頓、12345結(jié)巴、口吃、吐字不清等12345在困難意3．他人是否難于理解你的話語1234541234551是這樣2基本是3不肯定4基本5你的意思不是這些問題是關(guān)于腦卒中對您的活動能力的影響6項）2完全困難有很大中等困難有一點完全（不能做）困難困難沒有困難1．12345（4）212345衡不時常休息3．上樓梯是否困難123454．走路或者乘輪椅時，是否不得123455．站立是否有困難123456．從椅子上起來是否有困難12345這些問題是關(guān)于腦卒中對您的情緒的影響5項）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．對前途失望123452．對他人、對周圍活動沒興趣123453．不愿與他人交往123454．對自己沒有信心123455．對食物沒興趣（厭食）12345這些問題是關(guān)于腦卒中對您個性的影響3項）1完全基本不能肯定基本完全是這樣是這樣不是這樣不是這樣1．愛發(fā)脾氣123452．對別人沒耐心123453．性格變了123457．這些問題是關(guān)于腦卒中對您自理能力的影響（5項）您覺得最近2周以來完全困難有很大中等困難有一點完全（不能做）困難困難沒有困難1．吃飯是否有困難123452．做飯、比如在切食品或者準(zhǔn)備12345特殊食品時，是否有困難3．穿衣，比如在穿襪子、穿鞋、12345解衣扣、或者拉拉鎖時是否有困難4．洗浴有困難123455．大小便有困難123458．這些問題是關(guān)于腦卒中對您的社會角色的影響5項）您覺得最近2周以來完全基本不能肯定基本完全是這樣是這樣不是這樣不是這樣1．想出去，但常常不能出去123452．想消遣娛樂，但是不能時間長123453．想見朋友，但是常常不能如愿12345去見4．性生活不如以前123455．身體狀況影響了社交12345這些問題是關(guān)于腦卒中對您思維的影響3項）2完全基本不能肯定基本完全是這樣是這樣不是這樣不是這樣1．思想很難集中123452．記事困難123453．把事情寫下來才能記住12345這些問題是關(guān)于腦卒中對您上肢功能的影響5項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1．書寫有困難嗎123452．穿襪子有困難嗎123453．解衣扣有困難嗎123454．拉拉鎖有困難嗎123455．啟瓶蓋有困難嗎123452完全困難有很大中等困難有一點2完全困難有很大中等困難有一點完全（不能做）困難困難沒有困難112345電視節(jié)目2123453．從旁邊過的東西難以看見嗎12345這些問題是關(guān)于腦卒中對您工作或勞動的影響（3項）2完全困難有很大中等困難有一點完全（不能做）困難困難沒有困難112345難嗎212345難嗎12345難嗎*這個問題是關(guān)于腦卒中對您總的健康狀況的影響：您覺得現(xiàn)在與腦卒中前比較您覺得現(xiàn)在與腦卒中前比較差多了差一些差不多您的健康狀況1