顱腦損傷相關(guān)指南外三科楊鵬飛1顱腦損傷相關(guān)指南外三科楊鵬飛1中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南一、急性硬膜外血腫1.手術(shù)指征:⑴急性硬膜外血腫>30ml，顳部血腫>20ml，需立刻開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；(2)急性硬膜外血腫<30ml，顳部<20ml，最大厚度<15mm，中線移位<5mm，GCS評(píng)分>8分，沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫増大，都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。2.手術(shù)方法:按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開(kāi)顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對(duì)于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。2中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南一、急性硬膜外血腫2中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南二、急性硬膜下血腫1.手術(shù)指征:⑴急性硬膜下血腫>30ml、顳部血腫>20ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm的患者，需立刻采用手術(shù)清除血腫;(2)急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10mm，中線移位<5mm、GCS評(píng)分<9分急性硬膜下血腫患者，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降>2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；(3)對(duì)于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。2.手術(shù)方法:對(duì)于臨床最常見(jiàn)的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的患者，提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，根據(jù)術(shù)前GCS評(píng)分、有無(wú)腦疝以及術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。3中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南二、急性硬膜下血腫3中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南三、急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷1.手術(shù)指征：(1:)對(duì)于急性腦實(shí)質(zhì)損傷、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷的患者，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療;(2)額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療;(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷患者，通過(guò)脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓25≥mmHg，腦灌注壓≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療;(4)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)患者無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應(yīng)，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。4中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南三、急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷4中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南2.手術(shù)方法:(1)對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)患者，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合;(2)對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的患者，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓;(3)對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的患者，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合;(4)對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。5中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南2.手術(shù)方法:5中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南四、急性后顱窩血腫1.手術(shù)指征:(1)后顱窩血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療;(2)后顱窩血腫<10ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的患者，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行定期復(fù)查CT。2.手術(shù)方法：采用枕下入路開(kāi)顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。6中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南四、急性后顱窩血腫6中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南五、慢性硬膜下血腫1.手術(shù)指征:(1)臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征;(2)CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫>10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10mm;(3)無(wú)臨床癥狀和體征、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm患者可采取動(dòng)態(tài)臨床觀察。2.手術(shù)方法:(1)低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù);(2)混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法;(3)對(duì)于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機(jī)化的患者，則需要行骨瓣開(kāi)顱手術(shù)剝除血腫膜、清除機(jī)化血腫。7中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南五、慢性硬膜下血腫7中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南六、凹陷性顱骨骨折1.手術(shù)指征：(1)閉合性凹陷性骨折>1.0cm;(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;(3)開(kāi)放性凹陷性骨折;(4)閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)高顱壓患者；(5)凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無(wú)高顱壓患者不宜手術(shù)。2.手術(shù)方法:(1)無(wú)污染的骨折片取出塑型后原位固定;(2)嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；(3)合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。8中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南六、凹陷性顱骨骨折8中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南七、顱骨修補(bǔ)術(shù)1.手術(shù)指征:⑴頻骨缺損>2cm;(2)影響美容；(3)通常在傷后>3個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于較大盧頁(yè)骨缺損導(dǎo)致患者臨床癥狀和體征的患者，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前;(4)由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則>12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制;(5)顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的患者，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。2.手術(shù)方法:(1)按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)可塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料;(2)在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣;(3)亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。9中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南七、顱骨修補(bǔ)術(shù)9硬膜外血腫非手術(shù)治療：僅用于病情穩(wěn)定的小血腫，適應(yīng)癥如下：①病人意識(shí)無(wú)進(jìn)行性惡化。②無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征或者原有的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無(wú)進(jìn)行性加重。③無(wú)顱壓增高癥狀或體征。④除顳區(qū)外，大腦凸面血腫小于30毫升，顱后窩血腫小于10毫升，無(wú)明顯占位效應(yīng)（中線移位小于5毫米）、環(huán)池和側(cè)裂池大于4毫米。對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查頭顱CT，并重新評(píng)價(jià)手術(shù)指征。10硬膜外血腫非手術(shù)治療：僅用于病情穩(wěn)定的小血腫，適應(yīng)癥如下：1硬膜下血腫非手術(shù)治療：急性硬膜下血腫就診后應(yīng)立即給予止血、脫水、吸氧、保持呼吸道通暢等搶救治療，即及時(shí)有效合理的非手術(shù)治療對(duì)所有急性硬腦膜下血腫都是必需的。下例情況下可在密切觀察病情變化、動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)下采用非手術(shù)治療：意識(shí)清楚，病情平穩(wěn)，無(wú)局限性腦受壓致神經(jīng)機(jī)能受損，生命體征平穩(wěn)；CT掃描血腫40ml以下，中線移位小于1cm，腦室、腦池?zé)o顯著受壓；顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力在25-30mmHg以下；高齡、嚴(yán)重心肺功能障礙、腦疝晚期雙側(cè)瞳孔散大自主呼吸已停止者。11硬膜下血腫非手術(shù)治療：急性硬膜下血腫就診后應(yīng)立即給予止血、脫腦挫裂傷輕型腦挫裂傷病人，通過(guò)急性期觀察后，可藥物保守治療。如合并有休克的病人應(yīng)首先尋找原因，積極抗休克治療。重型腦挫裂傷病人應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)病房。對(duì)于昏迷病人，應(yīng)注意維持呼吸道通暢，可視病情行氣管插管連接人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸或盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。伴有腦水腫的病人，應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，可酌情使用脫水藥物和激素治療。脫水治療顱內(nèi)壓仍在40-60mmHg（5.3-8.0kPa）時(shí)，應(yīng)勢(shì)必要導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血或誘發(fā)腦疝，可考慮行開(kāi)顱去骨瓣減壓和（或）腦損傷灶清除術(shù)。12腦挫裂傷輕型腦挫裂傷病人，通過(guò)急性期觀察后，可藥物保守治療。I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(藥物治療)1.激素:2.

鈣離子拮抗劑:3.白蛋白：4.

鎂離子：5．谷氨酸拮抗劑：6.自由基清除劑:7.

緩激肽拮抗劑:8.線粒體功能保護(hù)劑:9.其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物:13I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(藥物治療)1.激素:13藥物治療的專家指導(dǎo)意見(jiàn)1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈不推薦使用；2.鈣拮抗劑（尼莫地平）、谷氨酸受體拮抗劑（Selfotel，Cerestat，CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除劑（Tirilazad，PEG-SOD）、緩激肽拮抗劑（Bradycor）和線粒體功能保護(hù)劑（SNX-111）治療急性顱腦損傷病人無(wú)效，不推薦使用；14藥物治療的專家指導(dǎo)意見(jiàn)1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋藥物治療的專家指導(dǎo)意見(jiàn)3.多種肽類腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物在治療顱腦損傷病人療效方面，缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議慎用；4.盡管ATP、CoA、維生素B6和維生素C治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用實(shí)踐證明它們無(wú)毒副作用、價(jià)格便宜、藥理作用明確，推薦使用。15藥物治療的專家指導(dǎo)意見(jiàn)3.多種肽類腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物在治療顱腦中