肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理1（優(yōu)選）肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理（優(yōu)選）肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理2上消化道出血病因1.上消化道疾病食管、胃十二指腸疾病2.門(mén)靜脈高壓引起食道胃底靜脈曲張破裂3.上消化道鄰近器官或組織的疾病4.全身性疾病臨床表現(xiàn)……上消化道出血病因1.上消化道疾病食管、胃十二指腸疾病3消化道出血臨床表現(xiàn)嘔血黑便血便急性周?chē)h(huán)衰竭消化道出血臨床表現(xiàn)嘔血4出血嚴(yán)重程度的估計(jì)成人每日〉5～10ml50～100ml〉400～500ml〉1000ml(短時(shí)間）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)成人每日〉5～10ml5如何判斷出血量是否停止？如何判斷出血量是否停止？6出血量是否停止的判斷能否以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)？出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血1.反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)2.周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高出血量是否停止的判斷能否以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)？7危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡﹥60歲有嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期反復(fù)出血特殊病因和特殊部位（食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡﹥60歲8急救配合1.一般急救措施臥床、保持呼吸道通暢、禁食嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征心率、血壓、呼吸、尿量、神志觀察嘔血、黑便情況定期復(fù)查血常規(guī)必要時(shí)測(cè)CVP急救配合1.一般急救措施9肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理本次出血量大或短期反復(fù)出血靜脈穿刺、拔針及拔針后處置、搶救急危重癥等環(huán)節(jié)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)士應(yīng)怎樣給血液加溫？肝臟破壞抗利尿素的功能減弱心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多或腔靜脈回流受阻老人和兒童患者速度也應(yīng)慢泌尿系統(tǒng)——肝腎綜合征↓邴啟英女63歲，768678。復(fù)方氨基酸

500ml+KCl

10ml肝竇變狹醋酸奧曲肽注射液(善寧)0.內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化劑注射止血的護(hù)理NS50ml+去甲腎4mg口服，NS20ml+凝血酶2000u口服Q4H。2、教會(huì)患者及家屬學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)對(duì)措施，出現(xiàn)嘔血和黑便應(yīng)臥床休息，及時(shí)就診；慢性淤血、脾索纖維組織增生當(dāng)日嘔出暗紅色血性液600ml，柏油樣黑便600g。過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷4、術(shù)后48h內(nèi)可能有胸骨后疼痛，與硬性化劑刺激食管痙攣有關(guān)，疼痛劇烈時(shí)可口服利多卡因稀釋液。急救配合2.補(bǔ)充血容量緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；失血性休克；血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)注意輸液過(guò)快、過(guò)多發(fā)生肺水腫肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理急救配合2.補(bǔ)充血容量10中心靜脈壓CVP正常值？意義？中心靜脈壓CVP11中心靜脈壓CVP中心靜脈壓正常值成人為5－12厘米水柱小兒為3－10厘米水柱中心靜脈壓CVP中心靜脈壓正常值12血液系統(tǒng)——全血細(xì)胞↓凝血酶原時(shí)間↑腹脹、腹瀉纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）職業(yè)暴露傳播的血源性傳染病達(dá)20多種袋裝血液如何加壓輸血?病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染〉1000ml(短時(shí)間）肝竇血流受阻→門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變→肝細(xì)胞CVP小于5cmH2O表示右心房充盈不佳或以門(mén)靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥靜脈距門(mén)靜脈主干最近，最直接持續(xù)受門(mén)脈高壓影響〉1000ml(短時(shí)間）排便異常與上消化道出血有關(guān)。血漿膠體滲透壓降低——重要因素心電監(jiān)護(hù)，血壓，氧飽和度監(jiān)測(cè)。呼吸系統(tǒng)——肝性胸腔積液泌尿系統(tǒng)——肝腎綜合征內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征心率、血壓、呼吸、尿量、神志10％GS

500mL+止血敏3.2、將血袋置于35—38度水浴中，輕輕搖動(dòng)血袋，并不斷測(cè)試水溫，15分鐘左右取出備用NS50ml+RI50U持續(xù)泵入，予以Q4H隨血糖調(diào)節(jié)。概念中心靜脈壓（CVP）:是指右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。CVP組成右心充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓（靜脈內(nèi)血容量）、靜脈外壁壓（靜脈收縮力和張力）、靜脈毛細(xì)血管壓。血液系統(tǒng)——全血細(xì)胞↓凝血酶原時(shí)間↑概念中心靜脈壓（CVP13臨床意義反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室

充盈壓力、右心功能的變化。CVP小于5cmH2O表示右心房充盈不佳或

血容量不良。CVP大于15cmH2O表示右心功能不良。CVP結(jié)合其他血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具

有很高的臨床參考價(jià)值。臨床意義反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室14CVP與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義CVPBP 尿量

原因 處理原則低低少血容量嚴(yán)重不足快速補(bǔ)液低正常好轉(zhuǎn)血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液，滴速要減慢高低少心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多或腔靜脈回流受阻強(qiáng)心藥、糾酸、利尿高正常或偏高正常心功能尚好輸液過(guò)度，容量血管過(guò)度收縮限制輸液，舒張血管正常低少血容量不足/心功能欠佳收縮血管，補(bǔ)液試驗(yàn)CVP與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變15止血措施1.食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施2.非靜脈曲張上消化道出血的止血措施（消化性潰瘍）止血措施1.食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施16介入治療流程手術(shù)配合病情觀察介入治療流程17肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理培訓(xùn)課程課件18肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理培訓(xùn)課程課件19肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理

肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理

20內(nèi)容1、概述2、病例介紹與治療3、急救護(hù)理4、乙肝職業(yè)防護(hù)內(nèi)容1、概述21概念肝硬化（cirrhosisofliver）

彌漫性纖維化以肝組織假小葉形成為特征的慢性肝病再生結(jié)節(jié)肝功能損害以門(mén)靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥概念肝硬化（cirrhosisofliver）22肝硬化肝硬化23肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理培訓(xùn)課程課件24肝臟是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能物質(zhì)代謝清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原激素滅活雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌膽汁解毒作用血氨門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門(mén)V－－提供營(yíng)養(yǎng)肝A－－提供氧氣肝臟是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能25正常肝臟正常肝臟26肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理培訓(xùn)課程課件27病因和發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染病因和發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染28病因和發(fā)病機(jī)理酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因和發(fā)病機(jī)理酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降29病因和發(fā)病機(jī)理非酒精性脂肪性肝炎年齡﹥50歲、伴有2型糖尿病、體重指數(shù)明顯增加、ALT異常的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）易發(fā)展為肝硬化病因和發(fā)病機(jī)理非酒精性脂肪性肝炎30病因和發(fā)病機(jī)理膽汁淤積循環(huán)障礙慢性心衰、縮窄性心包炎

肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化病因和發(fā)病機(jī)理膽汁淤積循環(huán)障礙慢性心衰、縮窄性心包炎肝31病因和發(fā)病機(jī)理血吸蟲(chóng)性肝纖維化我國(guó)長(zhǎng)江流域多見(jiàn)工業(yè)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙病因和發(fā)病機(jī)理血吸蟲(chóng)性肝纖維化工業(yè)毒物或藥物32病因和發(fā)病機(jī)理遺傳和代謝疾病肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~）、血色病（鐵）免疫紊亂自身免疫性慢性肝炎病因和發(fā)病機(jī)理遺傳和代謝疾病33發(fā)病機(jī)制

肝星形細(xì)胞激活→細(xì)胞因子生成增加→細(xì)胞外間質(zhì)合成增加、降解減少→總膠原量增加→膠原在Disse間隙沉積→內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔數(shù)量和大小減少→肝竇毛細(xì)血管化（形成屏障）肝竇變狹肝竇血流受阻→門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變→肝細(xì)胞肝內(nèi)阻力增加缺氧發(fā)病機(jī)制肝星形細(xì)胞激活→細(xì)胞因子生成增加→細(xì)胞外間質(zhì)合成增34發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門(mén)靜脈小支關(guān)系失常肝靜脈交通吻合支形成肝動(dòng)脈

門(mén)靜脈高壓發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成門(mén)靜脈高壓35肝小葉肝小葉36發(fā)病機(jī)理正常肝臟組織發(fā)病機(jī)理正常肝臟組織37發(fā)病機(jī)理假小葉發(fā)病機(jī)理假小葉38假小葉假小葉39

肝小葉與假小葉

40病理肝臟小結(jié)節(jié)性肝硬化酒精性和淤血性大結(jié)節(jié)性肝硬化乙型和丙型血友病大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化病理肝臟41

42病理脾臟慢性淤血、脾索纖維組織增生↓中等度腫大病理脾臟43腫大的脾臟腫大的脾臟44泌尿系統(tǒng)——肝腎綜合征三腔二囊管壓迫止血護(hù)理4、三腔管一般放置24h，如出血停止可先抽空氣囊，觀察12h——24h；出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血3、輸入RH因子不同的血最后是庫(kù)存時(shí)間長(zhǎng)的血4g，瑞甘10g，茵梔黃顆粒。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征心率、血壓、呼吸、尿量、神志5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔，防止壓瘡發(fā)生，注意床檔使用，防止摔傷。臥床、保持呼吸道通暢、禁食急性失血性休克患者速度應(yīng)較快慢性心衰、縮窄性心包炎〉1000ml(短時(shí)間）黑便5mmol/LK5.腹脹、腹瀉98*109，Hgb71g/L，BUN15.激素滅活雌激素、醛固酮、抗利尿激素邴啟英女63歲，768678。4、加溫過(guò)的血液要盡快輸注，因故未能輸注不得再入冰箱保存食管下段粘膜下靜脈缺乏結(jié)締組織過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷病理生理—門(mén)脈高壓門(mén)靜脈阻力增加肝結(jié)構(gòu)改變機(jī)械因素肝竇毛細(xì)血管化→肝竇順應(yīng)性減少膠原在Disse間隙沉著→肝竇變狹再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇和肝靜脈↓流出道受阻泌尿系統(tǒng)——肝腎綜合征病理生理—門(mén)脈高壓門(mén)靜脈阻力增加肝結(jié)構(gòu)45病理生理—門(mén)脈高壓門(mén)靜脈血流增加去甲腎上腺素清除降低交感神經(jīng)興奮胰高血糖素NO↑↓↓

心輸出量增加內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張↓內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)病理生理—門(mén)脈高壓門(mén)靜脈血流增加46病理生理—門(mén)脈高壓后果側(cè)支循環(huán)形成—食道胃底腹壁直腸下端病理生理—門(mén)脈高壓后果側(cè)支循環(huán)形成—食道胃底腹壁直腸下端47病理生理—門(mén)脈高壓后果腹腔積液脾腫大病理生理—門(mén)脈高壓后果腹腔積液48肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理培訓(xùn)課程課件49病理生理—腹腔積液門(mén)靜脈壓力增加——主要因素內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張血漿膠體滲透壓降低——重要因素腎血管收縮，腎灌注量下降病理生理—腹腔積液門(mén)靜脈壓力增加——主要因素50禁食，臥床休息，吸氧3L/Min。知識(shí)缺乏病人缺乏合理飲食知識(shí)，疾病知識(shí)。職業(yè)暴露傳播的血源性傳染病達(dá)20多種最后是庫(kù)存時(shí)間長(zhǎng)的血酒精對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性作用過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷（優(yōu)選）肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理4、三腔管一般放置24h，如出血停止可先抽空氣囊，觀察12h——24h；98*109，Hgb71g/L，BUN15.2、置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)3d為宜；次日停胰島素泵，諾和靈R皮下注射。引起肛門(mén)灼痛和大便次數(shù)增多，加重痔瘡，引起肛裂臥床、保持呼吸道通暢、禁食過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷三腔二囊管壓迫止血護(hù)理肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理腹部觸診：脾大，質(zhì)硬肋下2cm?！?000ml(短時(shí)間）門(mén)靜脈小支關(guān)系失常血漿膠體滲透壓降低——重要因素金槍魚(yú)、沙丁魚(yú)、秋刀魚(yú)、青花魚(yú)病理生理—腹腔積液禁食，臥床休息，吸氧3L/Min。病理生理—腹腔積液51病理生理內(nèi)分泌變化——性激素紊亂呼吸系統(tǒng)——肝性胸腔積液肝肺綜合征泌尿系統(tǒng)——肝腎綜合征血液系統(tǒng)——全血細(xì)胞↓凝血酶原時(shí)間↑病理生理內(nèi)分泌變化——性激素紊亂52肝掌蜘蛛痣

肝掌蜘蛛痣53臨床表現(xiàn)

代償期無(wú)特異性癥狀癥狀輕以乏力、食欲不振、消化不良、腹瀉等為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代償期無(wú)特異性癥狀54臨床表現(xiàn)——失代償期癥狀食欲減退﹡

乏力腹脹、腹瀉體重減輕出血傾向內(nèi)分泌失調(diào)臨床表現(xiàn)——失代償期癥狀55臨床表現(xiàn)——失代償期體征慢性病容蜘蛛痣肝掌臍周水母頭黃疸臨床表現(xiàn)——失代償期體征56并發(fā)癥

上消化道出血為本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥

并發(fā)癥上消化道出血為本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥57情緒緊張，焦慮，面色萎黃，全身皮膚黃染。出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血慢性心衰、縮窄性心包炎食欲減退﹡胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血〉1000ml(短時(shí)間）食欲減退﹡過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷中心靜脈壓（CVP）:是指右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。肝臟破壞抗利尿素的功能減弱含有一種叫廿碳五烯酸的不飽和有機(jī)酸，代謝產(chǎn)物抑制血小板聚集門(mén)靜脈小支關(guān)系失?！?000ml(短時(shí)間）護(hù)齡低護(hù)士是重點(diǎn)關(guān)注群體肝竇變狹護(hù)士應(yīng)怎樣給血液加溫？過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)引起肛門(mén)灼痛和大便次數(shù)增多，加重痔瘡，引起肛裂職業(yè)暴露傳播的血源性傳染病達(dá)20多種并發(fā)癥食管胃底靜脈破裂出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥常突然發(fā)生嘔血、黑便

情緒緊張，焦慮，面色萎黃，全身皮膚黃染。并發(fā)癥食管胃底靜脈破58食管胃底靜脈破裂出血食管下段粘膜下靜脈缺乏結(jié)締組織曲張靜脈突出食管腔靜脈距門(mén)靜脈主干最近，最直接持續(xù)受門(mén)脈高壓影響食管胃底靜脈破裂出血食管下段粘膜下靜脈缺乏結(jié)締組織59肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理培訓(xùn)課程課件60出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、稀薄，腸鳴音亢進(jìn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血未見(jiàn)好轉(zhuǎn)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅持續(xù)增高出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、稀薄，腸鳴音亢進(jìn)61危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡﹥60歲有嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期反復(fù)出血特殊病因和特殊部位（食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡﹥60歲62處置大量出血的處置，必須分秒必爭(zhēng)首選措施積極補(bǔ)充血容量糾正休克處置63三腔二囊管三腔二囊管64病例介紹邴啟英女63歲，768678。嘔血1000ml，便血一天。上消化道出血入我科。情緒緊張，焦慮，面色萎黃，全身皮膚黃染。病例介紹邴啟英女63歲，768678。嘔血1000ml，便65病例介紹既往史乙肝10年，糖尿病10年，肝硬化8月。

腹部觸診：脾大，質(zhì)硬肋下2cm。病例介紹既往史乙肝10年，糖尿病10年，肝硬化8月。66病例介紹診斷1.上消化道出血；食管胃底靜脈曲張破裂，門(mén)脈高壓2.乙肝后肝硬化失代償期3.糖尿病病例介紹診斷1.上消化道出血；食管胃底靜脈曲張破裂，門(mén)脈高67病例介紹禁食，臥床休息，吸氧3L/Min。備負(fù)壓吸引器心電監(jiān)護(hù)，血壓，氧飽和度監(jiān)測(cè)。心率122次/分，血壓80/49mmhg，氧飽和度92%。血常規(guī)RBC3.41*109，Hgb76g/L。PLT47*109/L,腎功BUN14.8mmol/L。血糖24.5mmol/LK5.8mmol/L。.留置導(dǎo)尿，記出入量。病例介紹禁食，臥床休息，吸氧3L/Min。68病例介紹建立兩條靜脈通路NS

50ml+乙己蘇6mg以4ml/h泵入10％GS

500mL+止血敏3.0+止血芳酸0.3+維生素K1

10mg靜滴NS5ml+巴曲亭1u靜推，q8h；病例介紹建立兩條靜脈通路69病例介紹NS50ml+去甲腎4mg口服，NS20ml+凝血酶2000u口服Q4H。二者Q2H交替NS50ml+多巴胺200mg1—10ml/h泵入NS50ml+RI50U持續(xù)泵入，予以Q4H隨血糖調(diào)節(jié)。病例介紹NS50ml+去甲腎4mg口服，NS20ml+凝血酶70病例介紹當(dāng)日嘔出暗紅色血性液600ml，柏油樣黑便600g。急查血型，交叉配血。加壓輸紅細(xì)胞4u煩躁，腹痛，杜冷丁50mg肌注。病例介紹71病例介紹三腔二囊管壓迫止血.分別標(biāo)示,適度拉緊，經(jīng)滑輪掛0.5kg沙袋胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血每2H經(jīng)胃管支注入NS50ml+凝血酶2000u。

病例介紹72病例介紹4.2胃腸減壓引流出暗紅色血性胃內(nèi)容物350ml，柏油樣黑便500g腹痛、煩躁、心率123次/分，呼吸28次/分，血壓78/45mmHg。血常規(guī)RBC3.98*109，Hgb71g/L，BUN15.4mmol/L。杜冷丁50mg肌注，輸紅細(xì)胞4u。病例介紹4.2胃腸減壓引流出暗紅色血性胃內(nèi)容物350ml，柏73病例介紹NS100ml+耐信（潘托拉唑）40mg復(fù)方氨基酸

500ml+KCl

10ml

乳酸林格500

ml

Ns100ml+開(kāi)林3.75g病例介紹NS100ml+耐信（潘托拉唑）40mg74病例介紹4.3血常規(guī)RBC4.01*109，Hgb78g/L。未再腹痛，胃腸減壓引流出血性液50ml。4.4胃腸減壓未再引流出血性胃內(nèi)容物病例介紹4.3血常規(guī)RBC4.01*109，Hgb78g/75病例介紹4.5撤除胃管。停乙己蘇組泵。醋酸奧曲肽注射液(善寧)0.1g皮下注射q8h。溫流質(zhì)飲食。全身皮膚黃染。阿拓莫蘭2.4g，瑞甘10g，茵梔黃顆粒。保肝退黃治療病例介紹4.5撤除胃管。76病例介紹4.6測(cè)5點(diǎn)血糖。次日停胰島素泵，諾和靈R皮下注射。電解質(zhì)血糖12.5mmol/L，K5.0mmol/L，Na127.9mmol/L，Cl101.3mmol/L病例介紹4.6測(cè)5點(diǎn)血糖。77護(hù)理問(wèn)題及診斷體液不足與嘔血，黑便，液體攝入量不足有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力與血容量減少，禁食有關(guān)。排便異常與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理問(wèn)題及診斷78護(hù)理問(wèn)題及診斷焦慮與疼痛，出血，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏病人缺乏合理飲食知識(shí)，疾病知識(shí)。有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥窒息。護(hù)理問(wèn)題及診斷焦慮與疼痛，出血，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。79預(yù)見(jiàn)性護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情，判斷病情；2、急救，做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品以備搶救時(shí)需要，從而使各項(xiàng)搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地盡快實(shí)施；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情，判斷病情；80一般護(hù)理1、出血患者急性期應(yīng)絕對(duì)臥床，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嗆咳和窒息；2及時(shí)清除口腔內(nèi)及床鋪的血跡，避免刺激患者，做好口腔護(hù)理；一般護(hù)理1、出血患者急性期應(yīng)絕對(duì)臥床，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，81一般護(hù)理3、給予低流量吸氧，大出血發(fā)生休克時(shí)給予保暖；4、準(zhǔn)確記錄出入水量，記錄患者嘔吐及便血量、性質(zhì)及顏色；一般護(hù)理82一般護(hù)理5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔，防止壓瘡發(fā)生，注意床檔使用，防止摔傷。

一般護(hù)理83藥物治療護(hù)理1、應(yīng)用垂體后葉素的護(hù)理；2、應(yīng)用抑酸藥的護(hù)理；藥物治療護(hù)理1、應(yīng)用垂體后葉素的護(hù)理；84三腔二囊管壓迫止血護(hù)理三腔二囊管壓迫止血護(hù)理85三腔二囊管壓迫止血護(hù)理三腔二囊管壓迫止血護(hù)理86肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理培訓(xùn)課程課件87肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理培訓(xùn)課程課件88護(hù)理注意事項(xiàng)1、置管期間應(yīng)使患者側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于口腔分泌物流出；2、置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)3d為宜；護(hù)理注意事項(xiàng)1、置管期間應(yīng)使患者側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于口腔分泌89護(hù)理注意事項(xiàng)3、每隔12h將氣囊排空10min～20min，如有出血再充氣壓迫；4、三腔管一般放置24h，如出血停止可先抽空氣囊，觀察12h——24h；護(hù)理注意事項(xiàng)90護(hù)理注意事項(xiàng)5、插管期間禁食、禁飲，拔管后前2天先進(jìn)流食，逐步過(guò)渡到正常飲食。護(hù)理注意事項(xiàng)91內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化劑注射止血的護(hù)理

目的經(jīng)食管曲張靜脈注射硬化劑，達(dá)到曲張靜脈消失。內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化劑注射止血的護(hù)理92注意事項(xiàng)1、采用硬化劑治療后患者應(yīng)絕對(duì)臥床限制活動(dòng)避免興奮激動(dòng)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及腹部體征2、嚴(yán)格記錄出入液量及排出物的性質(zhì)、顏色注意事項(xiàng)1、采用硬化劑治療后患者應(yīng)絕對(duì)臥床限制活動(dòng)避免興奮激93護(hù)理注意事項(xiàng)3、術(shù)后8h內(nèi)禁食，8h～12h后可進(jìn)溫涼流食，勿吃過(guò)熱、刺激、粗糙堅(jiān)硬的食物；4、術(shù)后48h內(nèi)可能有胸骨后疼痛，與硬性化劑刺激食管痙攣有關(guān)，疼痛劇烈時(shí)可口服利多卡因稀釋液。護(hù)理注意事項(xiàng)94輸血護(hù)理同時(shí)輸注多種血制品時(shí)注意事項(xiàng)首先輸入成分血(尤其是濃縮血小板)其次為新鮮血最后是庫(kù)存時(shí)間長(zhǎng)的血輸血護(hù)理95什么藥可以加入血液中一起輸注?沒(méi)有!切忌把任何藥物直接加入血液內(nèi)一同注射如需稀釋,只能用靜脈注射用生理鹽水什么藥可以加入血液中一起輸注?96輸血時(shí)出現(xiàn)異常情況如何處理?1、減慢或停止輸血,以靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路2、立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員,及時(shí)治療搶救輸血時(shí)出現(xiàn)異常情況如何處理?97如何決定輸血速度?根據(jù)病情年齡決定急性失血性休克患者速度應(yīng)較快心功能差者速度應(yīng)較慢老人和兒童患者速度也應(yīng)慢如何決定輸血速度?根據(jù)病情年齡決定98袋裝血液如何加壓輸血?1將血壓計(jì)袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖帶充氣脹起來(lái)，便可起到加壓的作用；2將血袋卷起來(lái)用手?jǐn)D壓，注意血袋內(nèi)空氣必須很少；3采用專(zhuān)門(mén)加壓輸血器。袋裝血液如何加壓輸血?1將血壓計(jì)袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖帶99加壓袋加壓袋100護(hù)士應(yīng)怎樣給血液加溫？1、專(zhuān)人負(fù)責(zé)操作并嚴(yán)密觀察2、將血袋置于35—38度水浴中，輕輕搖動(dòng)血袋，并不斷測(cè)試水溫，15分鐘左右取出備用護(hù)士應(yīng)怎樣給血液加溫？1、專(zhuān)人負(fù)責(zé)操作并嚴(yán)密觀察101護(hù)士應(yīng)怎樣給血液加溫？3、加溫的血液控制在32度，不得超過(guò)35度，水溫不得超過(guò)38度，以免造成紅細(xì)胞損傷或破壞而引起急性溶血反應(yīng)4、加溫過(guò)的血液要盡快輸注，因故未能輸注不得再入冰箱保存5、有條件用血液加溫器給血液加溫護(hù)士應(yīng)怎樣給血液加溫？102輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)原因:1.輸入致熱源所致2.違反無(wú)菌技術(shù)操作原則3.免疫作用輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)103輸血反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)原因1、形成全抗原致敏2、輸入血中含有致敏物質(zhì)如供血者在獻(xiàn)血前使用過(guò)可致敏的藥物、食物等3、多次輸血產(chǎn)生抗體輸血反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)104輸血反應(yīng)溶血反應(yīng)原因1、輸入異型血2、輸入變質(zhì)血3、輸入RH因子不同的血輸血反應(yīng)溶血反應(yīng)105輸血反應(yīng)大量輸血后的反應(yīng)1、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重2、出血傾向3、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)4、體溫過(guò)低5、其他輸血反應(yīng)大量輸血后的反應(yīng)106飲食護(hù)理急性出血期禁食少量出血期流食出血停止期半流質(zhì)或軟食飲食護(hù)理急性出血期禁食107出院指導(dǎo)1、忌吃過(guò)硬食物由于肝硬化時(shí)門(mén)靜脈高壓引起食道下端和胃底血管變粗、管壁變薄。粗糙食物未經(jīng)細(xì)嚼慢咽就吞入胃中，就可能刺破或擦破血管而引起大出血。出院指導(dǎo)1、忌吃過(guò)硬食物108出院指導(dǎo)2、忌酒長(zhǎng)期飲酒可導(dǎo)致酒精性胃炎甚至酒精性肝硬化。酒精對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性作用出院指導(dǎo)2、忌酒109出院指導(dǎo)3、忌食辛辣食物促使胃粘膜充血、蠕動(dòng)增強(qiáng)，從而誘發(fā)上消化道出血引起肛門(mén)灼痛和大便次數(shù)增多，加重痔瘡，引起肛裂出院指導(dǎo)3、忌食辛辣食物110出院指導(dǎo)4、忌食鹽過(guò)量肝臟破壞抗利尿素的功能減弱血漿蛋白的減低而出現(xiàn)浮腫或腹水肝硬化無(wú)腹水或肝腹水輕微者，每日吃鹽不得超過(guò)5克水腫嚴(yán)重者，鹽的攝入量不得超過(guò)1克出院指導(dǎo)4、忌食鹽過(guò)量111出院指導(dǎo)5、忌食過(guò)多的蛋白質(zhì)過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷出院指導(dǎo)5、忌食過(guò)多的蛋白質(zhì)112出院指導(dǎo)6、