急性脊髓炎

（acutemyelitis）

千佛山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1急性脊髓炎

（acutemyeli定義急性脊髓炎是指非特異性局限于數(shù)個(gè)節(jié)段的急性橫貫性脊髓炎。多數(shù)是在感染后或者疫苗接種后發(fā)病。臨床特點(diǎn)為病變水平以下肢體癱瘓，各種感覺缺失，膀胱、直腸、自主神經(jīng)功能障礙。如病變迅速上升波及延髓，稱為上升性脊髓炎；如脊髓內(nèi)有兩個(gè)以上散在病灶，稱為播散性脊髓炎。2定義2病因和病理

病因目前不十分明確，大部分臨床病歷與病毒感染有關(guān)及疫苗接種后引起自身免疫有關(guān)。胸髓3－5節(jié)段最常受累?？梢姴∽兗顾柢浤こ溲?、腫脹。嚴(yán)重者質(zhì)地變軟。切面灰質(zhì)與白質(zhì)界限不清，有點(diǎn)狀出血。鏡下可見髓內(nèi)和軟脊膜的血管擴(kuò)張、充血，血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、碎裂和消失，尼氏體溶解，白質(zhì)髓鞘脫失和軸突變性，病灶中可見膠質(zhì)細(xì)胞增生。3病因和病理3

一.急性橫貫性脊髓炎二.急性上升性脊髓炎三.脫髓鞘性脊髓炎4

一.急性橫貫性脊髓炎4臨床表現(xiàn)一、急性橫貫性脊髓炎（acutetransversemyelitis）急性起病，數(shù)小時(shí)－兩到3天進(jìn)展到完全截癱。任何年齡均可發(fā)病，青壯年多見，散在發(fā)病。

病前有呼吸道感染史，有過度勞累、外傷、受涼史。

5臨床表現(xiàn)一、急性橫貫性脊髓炎5臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀：為雙下肢麻木無力，病變節(jié)段束帶感或根性痛，進(jìn)而發(fā)展為脊髓完全性橫貫性損害。胸髓最常受累，病變以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。6臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀：6⑴運(yùn)動(dòng)障礙：早期：常見脊髓休克－表現(xiàn)截癱、肢體張力低、腱反射消失、無病理征。此期一般2－4周或更長(zhǎng)，脊髓損害嚴(yán)重者常合并肺部、尿路感染等并發(fā)癥，護(hù)理不好者常并發(fā)褥瘡?；謴?fù)期：肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理征，肢體肌力由遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù)。

臨床表現(xiàn)7⑴運(yùn)動(dòng)障礙：臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)⑵感覺障礙：

病變節(jié)段以下所有感覺缺失，在缺失水平上緣一般有感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常，隨病情恢復(fù)其平面逐漸下降，較運(yùn)動(dòng)恢復(fù)慢。8臨床表現(xiàn)⑵感覺障礙：8⑶自主神經(jīng)功能障礙：早期尿潴留，呈無張力性神經(jīng)原性膀胱，充盈過度出現(xiàn)充盈性尿失禁。隨著脊髓功能的恢復(fù)，膀胱容量縮小，尿液充盈到300－400Ml時(shí)自主排尿，稱為反射性神經(jīng)原性膀胱。損害平面以下無汗或少汗，皮膚脫屑和水腫、指甲松脆和角化過度等。9⑶自主神經(jīng)功能障礙：9二、急性上升行脊髓炎（acuteascendingmyelitis）起病急驟，病變?cè)跀?shù)小時(shí)或1－2日內(nèi)迅速上升，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群（9、10、11、12腦神經(jīng)受累），出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸肌癱瘓，嚴(yán)重者死亡。10二、急性上升行脊髓炎（acuteascending10三、脫髓鞘性脊髓炎（demyelinativemyelitis）

多為急性多發(fā)性硬化（MS）脊髓型起病緩慢，前驅(qū)感染不明顯，1－3周達(dá)高峰，多為不完全橫貫性脊髓損害。表現(xiàn)一或雙側(cè)下肢無力或癱瘓，伴麻木，感覺障礙平面不明顯，有尿便障礙。誘發(fā)電位或MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)顱腦其他部位病灶。11三、脫髓鞘性脊髓炎（demyelinativemyelit輔助檢查腰穿:CSF壓力正常，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)、蛋白含量正常或輕度增高，淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物正常。一般壓頸試驗(yàn)正常，少數(shù)脊髓水腫嚴(yán)重者可以出現(xiàn)不完全梗阻，壓腹試驗(yàn)不通暢。電生理檢查：①視覺誘發(fā)電位（VEP）正常。②下肢體感誘發(fā)電位（SEP）波幅明顯減低，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）異常，可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)。③肌電圖呈失神經(jīng)電位改變。12輔助檢查腰穿:CSF壓力正常，外觀無色透明，細(xì)3.影像學(xué)檢查：脊柱X線平片正常。

MRI典型病例顯示病變部位脊髓增粗，病變節(jié)段脊髓內(nèi)多發(fā)片狀或斑點(diǎn)狀病灶，T1呈低信號(hào)、T2呈高信號(hào)，強(qiáng)度不均，有融合。也有的病例始終無異常。133.影像學(xué)檢查：13診斷根據(jù)病史、起病急驟、迅速進(jìn)展，病變以下有運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，再結(jié)合腦脊液、MRI和電生理檢查一般不難確診。查體：有四肢癱，肌張力降低，腱反射減弱或消失，病理征消失或陽(yáng)性，伴有相應(yīng)水平的感覺缺失。早期患者出現(xiàn)脊髓休克期時(shí)各種反射引不出（病理、生理）。14診斷根據(jù)病史、起病急驟、迅速進(jìn)展，病變以下有鑒別診斷1、急性硬脊膜外膿腫：急性橫貫性損害，發(fā)病前有身體其他部位

化膿性感染，伴發(fā)頭痛、發(fā)熱、全身酸痛、

無力等感染中毒癥狀，常伴有神經(jīng)根痛、脊柱扣痛。血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)增高，椎管梗阻，CSF細(xì)胞數(shù)和蛋白含量明顯增加，

CT、MRI可協(xié)助診斷。15鑒別診斷1、急性硬脊膜外膿腫：152、脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移性腫瘤：常見的有肺癌、肝癌、子宮癌，老年人多見。結(jié)核應(yīng)有低熱、消瘦、納差乏力等。脊柱可見后凸畸形，X線可見椎體破壞、椎骨楔型破壞和塌陷。

鑒別診斷162、脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移性腫瘤：常見的有肺癌、肝癌、子宮癌，老年人鑒別診斷3、脊髓出血：一般由脊髓外傷或血管畸形引起。多有外傷或用力史，發(fā)病急，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。腰穿CSF為血性，脊髓CT可見出血部位顯示高密度影，進(jìn)一步可作脊髓DSA檢查，發(fā)現(xiàn)血管畸形或某節(jié)段出血。17鑒別診斷3、脊髓出血：一般由脊髓外傷或血管畸形引起。多有外傷治療一、藥物治療

1、激素：甲強(qiáng)龍沖擊療法：500－1000mg靜滴一次/日。連用3－5天后逐漸減量。地塞米松10－20mg靜滴一次/日，10－20天后，根據(jù)病情改口服強(qiáng)的松40mg一日頓服。再逐漸減量停藥。應(yīng)同時(shí)給予鹽水100ml，葡萄糖酸鈣10ml靜滴。

2、免疫球蛋白：成人0.4克/kg/d（約20克），連用3－5日，價(jià)錢昂貴，經(jīng)濟(jì)條件好者應(yīng)首先考慮。18治療一、藥物治療183、抗生素：治療和預(yù)防呼吸道感染，如青霉素類，二代、三代或四代頭孢，喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類等。4、促神經(jīng)功能代謝類（具有修復(fù)髓鞘的神經(jīng)多肽類）神經(jīng)節(jié)苷酯、維生素類B1、B12（彌可保），腦復(fù)康等。胞二磷膽堿，ATP、輔酶A等。5、擴(kuò)血管藥：鈣離子拮抗劑尼莫地平、尼莫通、煙酸、活血化瘀類（丹參、紅花、血栓通、疏血通、杏丁等）。193、抗生素：19二、急性上升性脊髓炎的治療1、發(fā)生呼吸肌麻痹時(shí)要及時(shí)進(jìn)行

氣管切開，清除呼吸道分泌物，必要時(shí)用呼吸機(jī)。氣管切開后要配制：生理鹽水１００ml加入地塞米松5-10mg、∝糜蛋白酶10-20單位、慶大霉素16萬單位氣管內(nèi)滴入，一日內(nèi)滴數(shù)次，以保持呼吸道濕潤(rùn),防止痰栓形成。20二、急性上升性脊髓炎的治療202、其他治療：⑴防止褥瘡發(fā)生：每半－1小時(shí)翻身拍背一次，注意雙髖、骶尾、雙腿內(nèi)外髁、雙足內(nèi)外踝處的皮膚，如早期褥瘡出現(xiàn)，見到皮膚紅腫或出現(xiàn)水皰，先用碘酒或碘伏外涂，然后用空針將皰內(nèi)的水吸出，如皮膚破損時(shí)用紅外線燈烤或氧氣吹或局部換藥，同時(shí)還要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，最好是給予白蛋白10克或血漿200ml靜滴，每日一次，連續(xù)2-3次。

212、其他治療：21治療⑵吞咽困難者應(yīng)及早放置鼻胃管鼻飼飲食及水，每日補(bǔ)足水分和流汁飲食應(yīng)在2000ml以上，其中包括菜汁和果汁，或是每日給予瑞素500-1000ml鼻飼。⑶尿潴留者應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，但是禁止膀胱沖洗，以防感染。22治療⑵吞咽困難者應(yīng)及早放置鼻胃管鼻飼飲三、康復(fù)治療1、早期病情危重時(shí)，應(yīng)輕手法按摩患肢為主。2、病情穩(wěn)定后及時(shí)加用康復(fù)儀器如電刺激、手法肢體功能訓(xùn)練等。3、病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后，要鼓勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行鍛煉，針灸。4、肢體痙攣畸形可考慮手術(shù)治療23三、康復(fù)治療23四