重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)疾病診療中心重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷香港大學(xué)深圳醫(yī)院1什么是重癥肌無力重癥肌無力是神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)量減少而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能障礙的自身免疫性疾病什么是重癥肌無力重癥肌無力是神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受2重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件整理3重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件整理4重癥肌無力的前世今生1672年英國學(xué)者ThomasWillis描述了這種“病態(tài)肌疲勞現(xiàn)象”1895年被正式命名為MyastheniaGravis（重癥肌無力）1934年MaryWalker提出使用膽堿酯酶抑制劑新斯的明治療重癥肌無力并獲得成功重癥肌無力的前世今生1672年英國學(xué)者ThomasWill51937年Blalock首次提出切除胸腺治療重癥肌無力1960年Simpson提出重癥肌無力可能為自身免疫性疾病1973年Dough發(fā)現(xiàn)重癥肌無力患者神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)目較正常人少1937年Blalock首次提出切除胸腺治療重癥肌無力61973年JonLindstrom用提純的乙酰膽堿受體免疫兔子，結(jié)果在那些兔子身上出現(xiàn)了重癥肌無力的癥狀，這從一個(gè)側(cè)面提示了重癥肌無力可能是由抗乙酰膽堿受體抗體引起的1976年血漿置換療法在重癥肌無力的實(shí)驗(yàn)鼠身上取得了成功2000年AngelaVincent在抗乙酰膽堿受體抗體陰性患者的血清中發(fā)現(xiàn)了抗Musk抗體1973年JonLindstrom用提純的乙酰膽堿受體免疫7乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)補(bǔ)體參與累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體細(xì)胞免疫依賴重癥肌無力的發(fā)病機(jī)理乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)重癥肌無力的發(fā)病機(jī)理8重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件整理9重癥肌無力的流行病學(xué)資料平均年發(fā)病率約為7.4/百萬人，患病率約為1/5000重癥肌無力在各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，發(fā)病率呈現(xiàn)雙

峰現(xiàn)象，在40歲以前女性發(fā)病率高于男性（男:女為3:7），在40-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)，在50歲之后男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2）

重癥肌無力的流行病學(xué)資料平均年發(fā)病率約為7.4/百萬人，患病10重癥肌無力的臨床表現(xiàn)臨床主要特征是某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動(dòng)性和易疲勞性的肌無力癥狀，晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，休息后可緩解眼外肌無力致非對(duì)稱性眼瞼下垂和雙眼復(fù)視是最常見的首發(fā)癥狀，可見于50%以上的重癥肌無力患者，也可出現(xiàn)交替性或雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙，通常瞳孔大小正常重癥肌無力的臨床表現(xiàn)臨床主要特征是某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具11面肌無力可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣笑容咀嚼肌無力可致咀嚼困難，咽喉肌無力可致構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞頸部肌肉無力可致抬頭困難，肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近段為著面肌無力可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、12重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件整理13重癥肌無力的臨床分型成人型：Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，僅限于眼外肌受累，持續(xù)2年以上。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累Ⅱb型：四肢受累較重，有球部受累重癥肌無力的臨床分型成人型：14

Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差Ⅳ型：遲發(fā)重癥型<9%>，病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延15兒童型少年型<8%>：以單純眼肌型多見新生兒型<1%>：出生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，后逐步改善至痊愈先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重兒童型16藥源性少數(shù)服用治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物青霉胺的患者可出現(xiàn)典型的重癥肌無力癥狀，而上述癥狀會(huì)在停藥幾周后消失

藥源性17藥理實(shí)驗(yàn)檢查新斯的明實(shí)驗(yàn)：(1)試驗(yàn)用藥：成人皮下注射甲基硫酸新斯的明1.0-1.5mg，可同時(shí)皮下注射阿托品消除其M膽堿樣不良反應(yīng)，兒童可按體重0.02-0.03mg/kg進(jìn)行皮下注射，最大劑量不超過1mg(2)記錄方法：按患者受累肌群作多項(xiàng)肌力評(píng)分，用藥前及用藥后每10分鐘測(cè)定一次，連續(xù)記錄60分鐘，以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù)通過相應(yīng)公式計(jì)算相對(duì)評(píng)分，相對(duì)評(píng)分>60%為陽性藥理實(shí)驗(yàn)檢查新斯的明實(shí)驗(yàn)：18騰喜龍實(shí)驗(yàn)：(1)實(shí)驗(yàn)方法：先靜脈注射騰喜龍（每安瓿含10mg）2mg，若無不良反應(yīng)，則于30秒內(nèi)將剩余8mg注入(2)結(jié)果判斷：若為肌無力危象，則呼吸肌無力于0.5-1分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，4-5分鐘后又恢復(fù)無力。若為膽堿能危象，則會(huì)有無力暫時(shí)性加重伴肌束震顫。若為反拗性危象，則無反應(yīng)騰喜龍實(shí)驗(yàn)：19重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件整理20AChR抗體檢測(cè)：伴有胸腺瘤的患者陽性率達(dá)86-93％，全身型患者陽性率達(dá)80-90％，而單純眼肌型患者陽性率為30-50％，抗體檢測(cè)陰性不能排除重癥肌無力診斷抗骨骼肌特異性受體絡(luò)氨酸激酶（抗-Musk）抗體檢測(cè)：部分AChR抗體陰性的全身型患者可檢測(cè)到抗-Musk抗體，一般該類患者起病年齡<40歲，女性居多，以顱面肌、咽喉肌和呼吸肌受累為主，對(duì)膽堿酯酶抑制劑不敏感，但對(duì)激素及免疫抑制劑反應(yīng)較好血清學(xué)檢查AChR抗體檢測(cè)：血清學(xué)檢查21抗橫紋肌抗體包括抗titin抗體、抗RyR抗體等，發(fā)病年齡>40歲、伴有胸腺瘤且對(duì)治療不敏感的患者中此類抗體陽性率較高抗橫紋肌抗體22電生理檢查低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）常規(guī)檢查包括面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)和尺神經(jīng)，持續(xù)時(shí)間為3s，結(jié)果判斷用第4或5波與第1波相比，當(dāng)波幅衰減10%或15%以上為異常，稱為波幅遞減。服用膽堿酯酶抑制劑的患者需停藥12-18h后做此項(xiàng)檢查，但要充分考慮病情。電生理檢查低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）23重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件整理24單纖維肌電圖使用特殊的單纖維針電極通過測(cè)定“顫抖”了解神經(jīng)-肌肉傳遞功能，“顫抖”通常為15-35μs，超過55μs為“顫抖增寬”，一塊肌肉記錄20個(gè)“顫抖”有2個(gè)大于55μs則為異常。單纖維肌電圖敏感性較高，主要用于RNS未見異常的眼肌型重癥肌無力或臨床懷疑重癥肌無力患者單纖維肌電圖25重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件整理26胸腺影像學(xué)檢查約15%左右的重癥肌無力患者同時(shí)伴有胸腺瘤，約60%左右的重癥肌無力患者伴有胸腺增生，約20%-25%的胸腺瘤患者可出現(xiàn)重癥肌無力癥狀，縱隔CT胸腺瘤檢出率可達(dá)94%胸腺影像學(xué)檢查約15%左右的重癥肌無力患者同時(shí)伴有胸腺瘤，約27重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件整理28重癥肌無力的診斷臨床特征：某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動(dòng)性和易疲勞性，通常以眼外肌最常受累，肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后緩解藥理學(xué)特征：皮下注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明后，以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù)計(jì)算相對(duì)評(píng)分，各單項(xiàng)相對(duì)評(píng)分中有一項(xiàng)陽性者，即為新斯的明實(shí)驗(yàn)陽性重癥肌無力的診斷臨床特征：某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動(dòng)性29

電生理學(xué)特征：低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查示波幅遞減10%或15%以上，單纖維肌電圖提示“顫抖”增寬，伴有或不伴有傳導(dǎo)阻滯血清學(xué)特征：可以檢測(cè)到AChR抗體

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1、最孤獨(dú)的時(shí)光，會(huì)塑造最堅(jiān)強(qiáng)的自己。

2、把臉一直向著陽光，這樣就不會(huì)見到陰影。

3、永遠(yuǎn)不要埋怨你已經(jīng)發(fā)生的事情，要么就改變它，要么就安靜的接受它。

4、不論你在什么時(shí)候開始，重要的是開始之后就不要停止。

5、通往光明的道路是平坦的，為了成功，為了奮斗的渴望，我們不得不努力。

6、付出了不一定有回報(bào)，但不付出永遠(yuǎn)沒有回報(bào)。

7、成功就是你被擊落到失望的深淵之后反彈得有多高。

8、為了照亮夜空，星星才站在天空的高處。

9、我們的人生必須勵(lì)志，不勵(lì)志就仿佛沒有靈魂。

10、拼盡全力，逼自己優(yōu)秀一把，青春已所剩不多。

11、一個(gè)人如果不能從內(nèi)心去原諒別人，那他就永遠(yuǎn)不會(huì)心安理得。

12、每個(gè)人心里都有一段傷痕，時(shí)間才是最好的療劑。

13、如果我不堅(jiān)強(qiáng)，那就等著別人來嘲笑。

14、早晨給自己一個(gè)微笑，種下一天旳陽光。

15、沒有愛不會(huì)死，不過有了愛會(huì)活過來。

16、失敗的定義：什么都要做，什么都在做，卻從未做完過，也未做好過。

17、當(dāng)我微笑著說我很好的時(shí)候，你應(yīng)該對(duì)我說，安好就好。

18、人不僅要做好事，更要以準(zhǔn)確的方式做好事。

19、我們并不需要用太華麗的語言來包裹自己，因?yàn)槲覀円鲎钫鎸?shí)的自己。

20、一個(gè)人除非自己有信心，否則無法帶給別人信心。

21、為別人鼓掌的人也是在給自己的生命加油。

22、失去金錢的人損失甚少，失去健康的人損失極多，失去勇氣的人損失一切。

23、相信就是強(qiáng)大，懷疑只會(huì)抑制能力，而信仰就是力量。

24、那些嘗試去做某事卻失敗的人，比那些什么也不嘗試做卻成功的人不知要好上多少。

25、自己打敗自己是最可悲的失敗，自己戰(zhàn)勝自己是最可貴的勝利。

26、沒有熱忱，世間便無進(jìn)步。

27、失敗并不意味你浪費(fèi)了時(shí)間和生命，失敗表明你有理由重新開始。

28、青春如此華美，卻在煙火在散場。

29、生命的道路上永遠(yuǎn)沒有捷徑可言，只有腳踏實(shí)地走下去。

30、只要還有明天，今天就永遠(yuǎn)是起跑線。

31、認(rèn)真可以把事情做對(duì)，而用心卻可以做到完美。

32、如果上帝沒有幫助你那他一定相信你可以。

33、只要有信心，人永遠(yuǎn)不會(huì)挫敗。

34、珍惜今天的美好就是為了讓明天的回憶更美好。

35、只要你在路上，就不要放棄前進(jìn)的勇氣，走走停停的生活會(huì)一直繼續(xù)。

36、大起大落誰都有拍拍灰塵繼續(xù)走。

37、孤獨(dú)并不可怕，每個(gè)人都是孤獨(dú)的，可怕的是害怕孤獨(dú)。

38、寧可失敗在你喜歡的事情上，也不要成功在你所憎惡的事情上。

39、我很平凡，但骨子里的我卻很勇敢。

40、眼中閃爍的淚光，也將化作永不妥協(xié)的堅(jiān)強(qiáng)。

41、我不去想是否能夠成功，既然選了遠(yuǎn)方，便只顧風(fēng)雨兼程。

42、寧可自己去原諒別人，莫等別人來原諒自己。

43、踩著垃圾到達(dá)的高度和踩著金子到達(dá)的高度是一樣的。

44、每天告訴自己一次：我真的很不錯(cuò)。

45、人生最大的挑戰(zhàn)沒過于戰(zhàn)勝自己！

46、愚癡的人，一直想要?jiǎng)e人了解他。有智慧的人，卻努力的了解自己。

47、現(xiàn)實(shí)的壓力壓的我們喘不過氣也壓的我們走向成功。

48、心若有陽光，你便會(huì)看見這個(gè)世界有那么多美好值得期待和向往。

49、相信自己，你能作繭自縛，就能破繭成蝶。

50、不能強(qiáng)迫別人來愛自己，只能努力讓自己成為值得愛的人。

51、不要拿過去的記憶，來折磨現(xiàn)在的自己。

52、汗水是成功的潤滑劑。

53、人必須有自信，這是成功的秘密。

54、成功的秘密在于始終如一地忠于目標(biāo)。

55、只有一條路不能選擇――那就是放棄。

56、最后的措手不及是因?yàn)楫?dāng)初游刃有余的自己

57、現(xiàn)實(shí)很近又很冷，夢(mèng)想很遠(yuǎn)卻很溫暖。

58、沒有人能替你承受痛苦，也沒有人能搶走你的堅(jiān)強(qiáng)。

59、不要拿我跟任何人比，我不是誰的影子，更不是誰的替代品，我不知道年少輕狂，我只懂得勝者為。

60、如果你看到面前的陰影，別怕，那是因?yàn)槟愕谋澈笥嘘柟狻?/p>

61、寧可笑著流淚，絕不哭著后悔。

62、覺得自己做得到和做不到，只在一念之間。

63、跌倒，撞墻，一敗涂地，都不用害怕，年輕叫你勇敢。

64、做最好的今天，回顧最好的昨天，迎接最美好的明天。

65、每件事情都必須有一個(gè)期限，否則，大多數(shù)人都會(huì)有多少時(shí)間就花掉多少時(shí)間。

66、當(dāng)你被壓力壓得透不過氣來的時(shí)候，記住，碳正是因?yàn)閴毫Χ兂砷W耀的鉆石。

67、現(xiàn)實(shí)會(huì)告訴你，不努力就會(huì)被生活給踩死。無需找什么借口，一無所有，就是拼的理由。

68、人生道路，絕大多數(shù)人，絕大多數(shù)時(shí)候，人都只能靠自己。

69、不是某人使你煩惱，而是你拿某人的言行來煩惱自己。

70、當(dāng)一個(gè)人真正覺悟的一刻，他放棄追尋外在世界的財(cái)富，而開始追尋他內(nèi)心世界的真正財(cái)富。

71、失敗并不意味你浪費(fèi)了時(shí)間和生命，失敗表明你有理由重新開始。

72、人生應(yīng)該樹立目標(biāo)，否則你的精力會(huì)白白浪費(fèi)。

73、山澗的泉水經(jīng)過一路曲折，才唱出一支美妙的歌。

74、時(shí)間告訴我，無理取鬧的年齡過了，該懂事了。

75、命運(yùn)是不存在的，它不過是失敗者拿來逃避現(xiàn)實(shí)的借口。

76、人總是在失去了才知道珍惜！

77、要銘記在心：每天都是一年中最美好的日子。

78、生活遠(yuǎn)沒有咖啡那么苦澀，關(guān)鍵是喝它的人怎么品味！每個(gè)人都喜歡和向往隨心所欲的生活，殊不知隨心所欲根本不是生活。

79、別拿自己的