醫(yī)保基金使用管理委員會(huì)工作制度為全面貫徹落實(shí)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管法律法規(guī)和政策規(guī)定，壓實(shí)本院醫(yī)療保障基金使用管理的主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，強(qiáng)化自我管理、自我教育、自我監(jiān)督，根據(jù)《駐馬店市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用管理委員會(huì)工作指導(dǎo)規(guī)范（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)；依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議制定本工作制度。本工作制度適用于本院醫(yī)療保障基金使用及監(jiān)督管理工作。本院設(shè)立的醫(yī)療保障基金使用管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱委員會(huì)）是醫(yī)療保障基金使用管理工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)療保障基金使用管理。委員會(huì)在本院黨組織領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。組織架構(gòu)：委員會(huì)由本院主要負(fù)責(zé)人任主任委員，其他班子成員任副主任委員，醫(yī)保、臨床、紀(jì)檢、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、信息、價(jià)格、采購(gòu)、藥學(xué)、裝備等部門負(fù)責(zé)人為委員會(huì)成員。委員會(huì)下設(shè)辦公室，作為委員會(huì)決策的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)落實(shí)委員會(huì)各項(xiàng)決策部署。辦公室主任由分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)兼任，辦公室成員由委員會(huì)各成員部門負(fù)責(zé)人組成。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局建設(shè)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)有關(guān)要求，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保管理部門，明確職責(zé)，并與其他行政管理部門平級(jí)設(shè)置；配備專職管理人員，原則上按照每百?gòu)埓膊簧儆?名醫(yī)保工作人員的比例設(shè)置。本院領(lǐng)導(dǎo)、中層負(fù)責(zé)人調(diào)整后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)及成員。會(huì)議制度會(huì)議包括：委員會(huì)會(huì)議、辦公室會(huì)議、專題會(huì)議等，委員會(huì)會(huì)議應(yīng)每半年召開(kāi)1次，辦公室會(huì)議應(yīng)每月召開(kāi)1次，專題會(huì)議根據(jù)需要隨時(shí)召開(kāi)。會(huì)議主要分析研判醫(yī)療保障基金使用情況，解決醫(yī)療保障基金使用管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，并形成會(huì)議記錄（紀(jì)要）。培訓(xùn)制度根據(jù)本院實(shí)際情況，分層級(jí)、分類別、分形式對(duì)醫(yī)療保障基金使用管理的法規(guī)、政策和服務(wù)協(xié)議等進(jìn)行教育培訓(xùn)，使醫(yī)保政策及時(shí)得到貫徹落實(shí)。監(jiān)管制度建立和完善部門間協(xié)同配合的監(jiān)管制度，委員會(huì)各成員部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力，采取日常巡查與專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的方式，做好醫(yī)療保障基金使用的常態(tài)化監(jiān)管工作。報(bào)告制度對(duì)醫(yī)療保障基金使用中的重要事項(xiàng)，臨床科室應(yīng)每周向醫(yī)保管理部門報(bào)告、醫(yī)保管理部門應(yīng)每月向委員會(huì)辦公室報(bào)告、委員會(huì)辦公室應(yīng)每半年向委員會(huì)報(bào)告，形成并堅(jiān)持逐級(jí)報(bào)告制度，保障基金使用安全有效。網(wǎng)格管理機(jī)制委員會(huì)副主任委員按照分工，指導(dǎo)分管科室加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理?？剖以O(shè)置醫(yī)保監(jiān)督聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)傳達(dá)醫(yī)保政策法規(guī)和有關(guān)要求，監(jiān)督科室醫(yī)療保障基金使用，及時(shí)向委員會(huì)辦公室反饋醫(yī)療保障基金使用過(guò)程中的問(wèn)題，溝通聯(lián)動(dòng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療保障基金使用管理工作遇到的重大問(wèn)題、意見(jiàn)建議，及時(shí)在委員會(huì)各成員部門間進(jìn)行交流溝通、分析研判，同時(shí)與縣醫(yī)保局進(jìn)行協(xié)商溝通。智能監(jiān)控機(jī)制通過(guò)完善信息系統(tǒng)中診療、藥品、診斷和臨床路徑等監(jiān)控規(guī)則，對(duì)診療行為進(jìn)行預(yù)警提醒，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程智能監(jiān)管。運(yùn)行分析機(jī)制運(yùn)用醫(yī)保智能管理系統(tǒng)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)基金使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)，及時(shí)防控醫(yī)保違規(guī)行為，定期分析醫(yī)療保障基金使用和運(yùn)行情況，委員會(huì)辦公室應(yīng)每季度向委員會(huì)報(bào)告基金運(yùn)行分析情況.宣傳監(jiān)督機(jī)制督導(dǎo)臨床科室對(duì)醫(yī)保有關(guān)制度政策就醫(yī)流程等進(jìn)行公開(kāi)，方便醫(yī)護(hù)人員和患者了解醫(yī)保政策。在顯著位置公開(kāi)監(jiān)督舉報(bào)電話，設(shè)置舉報(bào)信箱，及時(shí)收集反饋舉報(bào)信息，接受社會(huì)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為?？己嗽u(píng)價(jià)委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理的考核工作，考核對(duì)象為與醫(yī)療保障基金使用管理工作相關(guān)的部門及人員。考核分年度考核和月度考核?？己藞?jiān)持注重日常、注重效果、注重規(guī)范，確?？茖W(xué)性、精準(zhǔn)性和可操作性，應(yīng)根據(jù)政策法規(guī)和工作實(shí)際，科學(xué)設(shè)置考核項(xiàng)目，合理確定考核指標(biāo)，細(xì)化量化考核細(xì)則?？己酥饕獌?nèi)容：（一）貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定情況；（二）執(zhí)行委員會(huì)工作規(guī)范情況；（三）醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議履行情況；（四）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為情況；（五）醫(yī)療保障基金使用效率與費(fèi)用控制情況：（六）制度建設(shè)和宣傳培訓(xùn)情況；（七）參保人員就醫(yī)體驗(yàn)與評(píng)價(jià)情況.每年初委員會(huì)對(duì)上年度醫(yī)療保障基金使用管理工作進(jìn)行年度考核，每月初委員會(huì)辦公室對(duì)上月醫(yī)療保障基金使用管理工作進(jìn)行月度考核?？己酥饕ㄟ^(guò)聽(tīng)取情況匯報(bào)、查閱醫(yī)保管理及基金使用相關(guān)資料、抽查病歷材料、實(shí)地檢