眩暈的診治

蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內科1眩暈的診治蘇州大學主要內容一、概述二、病理生理三、病因及分類四、診斷五、常見眩暈疾病六、治療2主要內容一、概述2一、概述定義眩暈（Vertigo）：是一種自身或環(huán)境的運動性幻覺，包括旋轉、翻滾、搖擺、浮沉等感覺，是對平衡覺和空間位象覺得體會錯誤。頭昏：持續(xù)頭腦昏昏沉沉不清晰感為主。頭暈：頭重腳輕，站立不穩(wěn)，無外界或自身的運動旋轉感。3一、概述定義3二、病理生理學平衡的病理生理學基礎視覺系統(tǒng)：認識并判別周圍物體的方位及其與自身的關系；本體感覺系統(tǒng)（深感覺）：感受自身的姿勢、位置、運動的范圍及幅度前庭-小腦系統(tǒng)：使人辨別肢體運動的方向及所處的位置，并經(jīng)相關大腦皮質下結構整合來不斷調整偏差以穩(wěn)定軀體4二、病理生理學平衡的病理生理學基礎4平衡機理半規(guī)管的解剖5平衡機理半規(guī)管的解剖5二、病理生理學半規(guī)管生理功能：感受頭部的正負角加速度的刺激→旋轉運動水平半規(guī)管：水平旋轉角加速度上半規(guī)管：翻轉角加速度后半規(guī)管：翻轉角加速度球囊及橢圓囊的生理功能：感受頭部的直線加速度→維持靜態(tài)平衡球囊：上下直線加速度橢圓囊：水平角直線加速度6二、病理生理學半規(guī)管生理功能：6前庭神經(jīng)傳導路徑第一級神經(jīng)元：前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細胞，其周圍突至半規(guī)管的壺腹嵴和球囊、橢圓囊的位覺斑，中樞突組成前庭神經(jīng)，止于前庭神經(jīng)核。第二級神經(jīng)元：前庭神經(jīng)核（位于延髓）發(fā)出纖維①內側縱束向上止于動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核和展神經(jīng)核，向下止于頸髓前角運動神經(jīng)元及副神經(jīng)核，完成眼肌及頸部的反射活動；②一部分纖維下行組成前庭脊髓束，止于脊髓前角運動神經(jīng)元，完成軀干、四肢姿勢的反射調節(jié)；③一部分纖維經(jīng)小腦下腳入小腦，再自小腦經(jīng)錐體外系傳至脊髓完成平衡調節(jié)；④一部分纖維至網(wǎng)狀結構和腦神經(jīng)的內臟運動核。7前庭神經(jīng)傳導路徑第一級神經(jīng)元：前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細胞，其周圍突前庭神經(jīng)傳導路徑8前庭神經(jīng)傳導路徑8二、病理生理9二、病理生理9三、病因及分類前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性眩暈：腦干神經(jīng)核以下病變除眼震和可能出現(xiàn)的聽力障礙外無相關神經(jīng)系統(tǒng)病變體征中樞性眩暈：腦干、小腦神經(jīng)核團及核上性病變伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征非前庭系統(tǒng)性眩暈全身疾病如心血管病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內分泌疾病等或精神疾病所致的頭暈10三、病因及分類前庭系統(tǒng)性眩暈10三、病因及分類周圍性眩暈伴有耳鳴耳聾：

迷路內病變：美尼爾病、遲發(fā)性膜迷路積水、突發(fā)性耳聾、外淋巴瘺、急慢性中耳炎與膽脂瘤骨迷路破壞、耳毒性藥物中毒、內耳供血不足、耳硬化癥、迷路震蕩等迷路外病變：腦橋小腦角腫瘤、顳骨骨折不伴有耳鳴耳聾：前庭神經(jīng)元炎、BPPV中樞性眩暈血管性：后循環(huán)缺血、后循環(huán)出血、鎖骨下動脈盜血綜合征非血管性：后顱窩腫瘤、后顱窩炎癥、癲癇發(fā)作、顱頸結合部畸形、藥物作用11三、病因及分類周圍性眩暈11四、診斷1、有無視物旋轉或自身晃動感？→眩暈/頭暈/頭昏？2、有無聽力損害、眼震程度、其他特點→中樞性/周圍性？3、若為中樞性進一步確定中樞性病因→血管性/非血管性4、若為周圍性進一步確定周圍性病因5、排除器質性原因，考慮功能性眩暈12四、診斷1、有無視物旋轉或自身晃動感？121313四、診斷14四、診斷14五、常見眩暈疾病良性位置性眩暈前庭神經(jīng)元炎美尼爾病后循環(huán)缺血后顱窩腫瘤全身性疾病所致眩暈功能性眩暈15五、常見眩暈疾病良性位置性眩暈15（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）BPPV是導致眩暈的常見原因（20%）可見于各年齡段，老年人多見具有自限性16（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）BPPV是導致眩暈的常（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）發(fā)病機制半規(guī)管結石學說：橢圓囊斑上的耳石（碳酸鈣結晶，通常附著在耳石膜上）脫落，進入到半規(guī)管內，耳石在頭位變化時在半規(guī)管內的內淋巴液中游動，牽引壺腹嵴使其末梢收刺激而興奮，引起眩暈發(fā)作。17（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）發(fā)病機制17（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）臨床分型后半規(guī)管型（PC-BPPV）：最常見水平半規(guī)管型（HC-BPPV）上半規(guī)管型（SC-BPPV）混合型（C-BPPV）18（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）臨床分型18（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）臨床特征頭位變化時發(fā)作，Dix-Hallpike試驗誘發(fā)短時（數(shù)秒至20s內），很少＞40s復發(fā)性中重度眩暈有潛伏期（位置變化到眩暈及眼震之間有1-2s延遲發(fā)作）無聽力障礙、無耳鳴、無中樞癥狀體征19（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）臨床特征19（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷：反復發(fā)作性眩暈眩暈往往在體位變化時誘發(fā)（

Dix-Hallpike或滾轉試驗可誘發(fā)眩暈與眼震）眩暈持續(xù)時間一般小于1分鐘眩暈的易疲勞性同時要注意除外其它眩暈疾病20（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷：20（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）

Dix-Hallpike試驗：21（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）

Dix-Hallpi（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）翻滾實驗（Rollmaneuver）是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側作90°桶裝滾動→平臥位→頭部及身體向右側作90°桶裝滾動→平臥22（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）翻滾實驗（Rollm（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）治療首選復位治療：后半規(guī)管復位方法：Epley法、Semont法上半規(guī)管復位方法：以臀部為軸點、輔助患者快速坐起并繼續(xù)趴于治療床上水平半規(guī)管復位方法輔以藥物治療久治無效者可以考慮手術治療23（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）治療23（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）24（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）24（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）25（一）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）25（二）前庭神經(jīng)元炎病因：病毒感染定位：前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干發(fā)作前多有上呼吸道感染史突發(fā)性眩暈，伴惡心嘔吐，發(fā)作后常持續(xù)不穩(wěn)感，眩暈多在1-2周內減弱，3-4周基本消失不伴耳鳴、耳聾，無中樞癥狀可有自發(fā)眼震，多向健側26（二）前庭神經(jīng)元炎病因：病毒感染26（二）前庭神經(jīng)元炎溫度試驗：一側前庭功能減退治療應用糖皮質激素、止暈治療嘔吐停止后停用前庭抑制劑盡早行前庭康復聯(lián)系27（二）前庭神經(jīng)元炎溫度試驗：一側前庭功能減退27（三）Meniere病美尼埃病是一種特發(fā)性內耳病病理機制：內耳迷路積水表現(xiàn)：眩暈波動性聽力下降耳鳴耳部脹滿感28（三）Meniere病美尼埃病是一種特發(fā)性內耳病28（三）Meniere病診斷：突發(fā)、反復發(fā)作嚴重眩暈波動性聽力喪失:早期低頻聽力喪失，隨病情進展逐漸加重，至少一次純音域測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象伴有低調耳鳴、耳部脹滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天前庭功能檢查異常排除其他疾病所致的眩暈29（三）Meniere病診斷：29（三）Meniere病治療：1、臥床休息，限鹽飲食，少喝水2、藥物治療鎮(zhèn)靜藥、血管擴張藥、鈣通道阻滯劑、脫水劑3、手術治療30（三）Meniere病治療：30（四）后循環(huán)缺血(PCI)后循環(huán)，又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉和上端脊髓椎動脈或基底動脈的垂直分支發(fā)出內聽動脈內聽動脈發(fā)出耳蝸動脈和前庭動脈31（四）后循環(huán)缺血(PCI)后循環(huán)，又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動（四）后循環(huán)缺血（PCI）PCI:后循環(huán)TIA/腦梗死PCI的主要病因和發(fā)病機制1、動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎，好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段2、栓塞是PCI最常見的發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見的栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。3、穿支小動脈病變：脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。32（四）后循環(huán)缺血（PCI）PCI:后循環(huán)TIA/腦梗死32（四）后循環(huán)缺血（PCI）PCI的少見病因和發(fā)病機制：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱段纖維束帶、轉頸或外傷、巨細胞動脈、遺傳疾病、顱內感染、自身免疫病等33（四）后循環(huán)缺血（PCI）PCI的少見病因和發(fā)病機制：33（四）后循環(huán)缺血（PCI）PCI危險因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏），肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中/TIA史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等大量臨床試驗表明頸椎骨質增生不是PCI的主要危險因素34（四）后循環(huán)缺血（PCI）PCI危險因素：34（四）后循環(huán)缺血（PCI）主要臨床表現(xiàn)癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、肢體或步態(tài)共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏癱、聲嘶、Horner綜合征等特征：一側腦神經(jīng)損害伴另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)35（四）后循環(huán)缺血（PCI）主要臨床表現(xiàn)35（四）后循環(huán)缺血（PCI）常見PCI類型TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調輕偏癱、構音障礙－拙手綜合征、純感覺性卒中等）36（四）后循環(huán)缺血（PCI）常見PCI類型36（四）后循環(huán)缺血（PCI）腦干結構的致密和血管支配與神經(jīng)結構的非一一對應特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。37（四）后循環(huán)缺血（PCI）腦干結構的致密和血管支配與神經(jīng)結構（四）后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎。特別仔細地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，要特別重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟失調的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix－Hallpike檢查。對所有疑為PCI的患者應進行神經(jīng)影像學檢查，主要時MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響。診斷價值不大，只適用于排除血和不能進行MRI檢查的患者。38（四）后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)缺血的評估和診斷38（四）后循環(huán)缺血（PCI）治療應積極開展卒中單元的組織化治療模式對起病4.5小時的合適患者可以開展靜脈rt－PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不合適溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100－300mg/d治療。其他治療措施可參考國內外相關的治療指南39（四）后循環(huán)缺血（PCI）治療39（五）后顱窩腫瘤小腦或腦干腫瘤：小腦性共濟失調、交叉性癱瘓、有時合并眩暈及頭暈發(fā)作橋小腦角腫瘤：常有頭暈發(fā)作，可見小腦性共濟失調、病側面部感覺障礙和外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤治療：病因治療：手術、放療、化療對癥治療：止暈40（五）后顱窩腫瘤小腦或腦干腫瘤：小腦性共濟失調、交叉性癱瘓、（六）藥物源性眩暈41（六）藥物源性眩暈41（七）非器質性頭暈主要表現(xiàn)：自身不穩(wěn)感，擔心失衡的焦慮感與恐怖感、頭腦昏昏沉沉不清晰感焦慮癥狀抑郁癥狀軀體化癥狀：心悸、納差、疼痛等，可伴有多汗、畏寒等治療：抗焦慮、抗抑郁和心理干預42（七）非器質性頭暈主要表現(xiàn)：自身不穩(wěn)感，擔心失衡的焦慮感與恐（八