...v.?藥品經(jīng)營(yíng)許可證?〔零售〕換證申請(qǐng)表填報(bào)須知：1.請(qǐng)申請(qǐng)人進(jìn)入省食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)上審批平臺(tái)進(jìn)展網(wǎng)上申報(bào)，取得預(yù)受理號(hào)后再將紙質(zhì)申報(bào)材料送XX市行政效勞中心食品藥品監(jiān)管局窗口。2.請(qǐng)根據(jù)?XX市藥品零售企業(yè)〔門店〕換證驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?和換證程序填報(bào)。3.材料須如實(shí)申報(bào)，否那么按?行政許可法??藥品管理法?承當(dāng)不實(shí)申報(bào)的法律責(zé)任：或一年內(nèi)不受理申報(bào)或者撤銷許可證。4.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人必須留可以承受信息的。如有變更的，請(qǐng)及時(shí)告知市食品藥品監(jiān)管局流通科，以方便收取監(jiān)管信息。否那么自行承當(dāng)有關(guān)法律責(zé)任。5.表格中所提及的面積，均指實(shí)際使用面積；注冊(cè)地址應(yīng)當(dāng)圖示清晰詳細(xì)；材料應(yīng)當(dāng)整潔有序。6.申請(qǐng)材料應(yīng)由申請(qǐng)人填報(bào)，申請(qǐng)由他人代辦的，應(yīng)出具委托書。申請(qǐng)者為單位的，應(yīng)由法定代表人出具授權(quán)委托書，授權(quán)確定某人辦理。7.企業(yè)換證時(shí)有許可、登記信息變更的，只需填寫此表。所有材料均應(yīng)該企業(yè)印章。保證申明本企業(yè)所報(bào)零售藥店換證申請(qǐng)材料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，本企業(yè)愿承當(dāng)所有法律責(zé)任。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝簧w章年月日藥品經(jīng)營(yíng)許可證(GSP認(rèn)證證書)變更申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)蓋章：許可證編號(hào)：GSP證書編號(hào)：工程原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址：：經(jīng)營(yíng)范圍許可證有效期：GSP有效期：變更原因自查是否仍符合開(kāi)辦要求填表說(shuō)明：1.有變更的，填寫此表。2.申請(qǐng)變更事項(xiàng)欄目中，不申請(qǐng)變更的填寫“不變〞；申請(qǐng)變更的填寫擬變更的內(nèi)容；變更經(jīng)營(yíng)范圍的，填寫增加或減少某某范圍即可。3.變更原因需真實(shí)填寫。〔變更注冊(cè)地址填寫〕藥品零售企業(yè)擬變更地址申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年月日企業(yè)名稱企業(yè)類型注冊(cè)〔變更〕地址申請(qǐng)人聯(lián)系經(jīng)辦人聯(lián)系營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積平方米倉(cāng)庫(kù)面積平方米法定代表人職稱學(xué)歷XX企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷手機(jī)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷手機(jī)經(jīng)營(yíng)類別□處方藥□非處方藥〔甲類乙類〕經(jīng)營(yíng)范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品〔預(yù)防性生物制品除外〕□擬變更地址周圍藥店情況、周邊衛(wèi)生情況。〔此欄作文字說(shuō)明，圖示附后〕選址檢查意見(jiàn)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)附：地理位置平面圖〔需標(biāo)明具體街道及門牌號(hào)、房舍左右名稱〕企業(yè)根本情況企業(yè)名稱聯(lián)系人電子及經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式申請(qǐng)類別經(jīng)營(yíng)范圍職稱學(xué)歷XX號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所〔m2〕原許可證號(hào)GSP證書號(hào)備注說(shuō)明從業(yè)人員情況總數(shù)：人；其中：藥學(xué)技術(shù)人員：人，是否承受備案登記，其他從業(yè)人員是否經(jīng)培訓(xùn)上崗。XX資格/職稱崗位設(shè)施設(shè)備情況空調(diào)冰箱玻璃門架柜溫濕度計(jì)切片研砵中藥柜粉碎機(jī)其它實(shí)行計(jì)算機(jī)管理配備管理軟件五年來(lái)的質(zhì)量管理與守法經(jīng)營(yíng)情況地理位置平面圖地理位置平面圖〔需標(biāo)明具體街道及門牌號(hào)、房舍左右名稱〕藥品零售企業(yè)法定代表人情況表姓名XX固定與手機(jī)聯(lián)系技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)受教育情況：工作經(jīng)歷〔請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫〕：備注：藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表姓名XX固定可接收信息的手機(jī)技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)備案登記單位等信息受專業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷〔請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫〕：申明本人愿意承受的聘請(qǐng)，擔(dān)任該企業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)，履行職責(zé)。自從業(yè)以來(lái)我從未違反?藥品管理法?第76條、第83條規(guī)定情形的。以上屬實(shí)。本人簽名：年月日藥品零售企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人情況表姓名XX固定可接收信息的手機(jī)技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)備案登記情況受專業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷〔請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫〕：申明本人愿意承受的聘請(qǐng)，擔(dān)任該企業(yè)職務(wù)，履行職責(zé)。自從業(yè)以來(lái)我從未違反?藥品管理法?第76條、第83條規(guī)定情形的，并保證受聘期間未在其他單位兼職。以上屬實(shí)。本人簽名：年月日藥品零售企業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員情況表姓名XX固定可接收信息的手機(jī)技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)擬定崗位職責(zé)備案登記情況受專業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷〔請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫〕：申明本人愿意承受的聘請(qǐng)，擔(dān)任該企業(yè)職務(wù)，履行