常見月經(jīng)病的防治鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院

徐曉輝副主任醫(yī)、生殖內(nèi)分泌概念女性生殖內(nèi)分泌受中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是下丘腦、垂體、性腺激素的調(diào)節(jié)，是人體最復(fù)雜的調(diào)控系統(tǒng)之一。下丘腦——垂體——卵巢之間相互因果，相互制約，已成為生殖內(nèi)分泌的核心。它還受下丘腦外的高級神經(jīng)中樞，神經(jīng)遞質(zhì)及其它內(nèi)分泌腺功能的影響。卵巢的卵細(xì)胞在發(fā)育過程中分泌一些物質(zhì)，并不進(jìn)入到血液循環(huán)，而是直接擴(kuò)散到組織間隙，作用于相鄰的細(xì)胞，這種物質(zhì)反過來又影響自身細(xì)胞的功能。這種旁分泌和自分泌活動在卵巢局部發(fā)揮“微調(diào)器”樣的作用，使下丘腦——垂體激素的調(diào)節(jié)作用表達(dá)的更加精確和完整。生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的精湛協(xié)調(diào)，促成了正常生殖過程的周期性特征，這是生物中最顯著的特征之一。婦產(chǎn)科醫(yī)生每日面臨月經(jīng)失調(diào)和一些婦科內(nèi)分泌疾病的診斷，因此，熟悉了解生殖內(nèi)分泌的特點(diǎn)，對其疾病的診斷與治療，具有很重要的意義。生殖內(nèi)分泌軸月經(jīng)周期調(diào)節(jié)月經(jīng)周期調(diào)節(jié)是個復(fù)雜的生理過程，牽涉到下丘腦—垂體—卵巢—子宮。下丘腦—垂體—卵巢三者之間的相互作用稱為調(diào)節(jié)軸，調(diào)節(jié)軸的活動受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制，其中任何一部分發(fā)生障礙，便會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。在月經(jīng)周期中，前一周期末黃體萎縮E、P↓↓↓→下丘腦抑制被解除后FSH-RH→FSH-RH↑↑→垂體前葉分泌FSH。同時丘腦下部也分泌LH-RH→LH-RH↑↑→促使垂體分泌LH。在→卵泡發(fā)育并成熟。發(fā)育中的卵泡分泌E，排卵期E↑↑達(dá)第一個高峰期→下丘腦受到抑制FSH-RH↓→FSH↓（負(fù)反饋?zhàn)饔茫?；E↑↑興奮下丘腦→LH-RH↑→LH↑（正反饋?zhàn)饔茫?。開始分泌FSHLH即E↑↑當(dāng)二者達(dá)到一定比例時，卵泡破裂→排卵。排卵后卵泡殘基中大量的LH和少量的FSH的作用下→黃體形成分泌E、P→當(dāng)E、P達(dá)到一定水平后→抑制下丘腦FSH-RH↓與LH-RH↓→黃體萎縮變性E、P↓↓→子宮內(nèi)膜痙攣、缺血、水腫、壞死、脫落→出血。月經(jīng)后下丘腦擺脫了E、P的抑制后又開始分泌FSH-RH，LH-RH→下一周期重新開始。-FSH-RH↓—FSH↓+LH-RH↑

—LH↑月經(jīng)周期中卵巢與子宮內(nèi)膜的變化青春期是HPO軸的始建過程月經(jīng)初潮并不意味著下丘腦——垂體——卵巢已發(fā)育成熟，該軸從初潮到發(fā)育成熟往往需要幾年的時間。青春期少女在初潮后到發(fā)育成熟的過程中，HPO軸復(fù)雜的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定，易受各種內(nèi)外環(huán)境改變的影響而發(fā)生功能失調(diào)。各種不同的致病因素通過大腦皮層的神經(jīng)遞質(zhì)影響到下丘腦—垂體—卵巢軸之間調(diào)節(jié)，干預(yù)下丘腦對垂體促性腺激素的控制，使月經(jīng)中期不能形成FSH和LH的峰狀分泌，卵泡雖有發(fā)育但無排卵，亦無黃體形成，因此，青春期功血大多是無排卵型。雌激素隨卵泡的發(fā)育與萎縮而增減，當(dāng)E水平不斷增加時，子宮內(nèi)膜表現(xiàn)增殖而無出血；當(dāng)E↓↓時或突然↓時，即發(fā)生不同類型的子宮出血；在單一E的刺激下，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落且脫落不完全，雖有內(nèi)源性E的修復(fù)作用，但往往是一處修復(fù)后，另一處又脫落而引起出血。因無黃體產(chǎn)生孕激素，致使子宮內(nèi)膜螺旋小動脈不能發(fā)生階段性的收縮與松馳，創(chuàng)面血管不易收縮止血，因此，會出現(xiàn)不規(guī)則的長時間持續(xù)大量出血。無排卵型功血，雌激素分泌持續(xù)一段時間后其濃度下降，由于缺乏孕激素的對抗作用，子宮內(nèi)膜腺體多而間質(zhì)少，易發(fā)生撤退性出血，且一處內(nèi)膜修復(fù)后而另一處內(nèi)膜又脫落，形成參差不齊的剝脫與修復(fù)——出現(xiàn)不規(guī)律的出血。有排卵型功血則為雌、孕激素比例失調(diào)所引起的突破性出血。圍絕經(jīng)期是HPO軸的衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕經(jīng)的過渡期，過渡期到絕經(jīng)期平均約4年±。圍絕經(jīng)期標(biāo)志卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，大約有20%的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血。圍絕經(jīng)期是有排卵和無排卵相隔的一個階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前的最后幾個月經(jīng)周期多數(shù)是無排卵的。正常月經(jīng)相關(guān)性分期青春期（月經(jīng)初潮）40歲末次月經(jīng)停經(jīng)1年完全絕經(jīng)進(jìn)入老年絕經(jīng)前期絕經(jīng)后期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)過渡期二、功能失調(diào)性子宮出血定義由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血。分型無排卵型功血特點(diǎn)：較多見，約占功血的80%，多發(fā)于青春期和圍絕經(jīng)期。青春期功血見于初潮后少女，由于HPOU軸不成熟，不能建立規(guī)律排卵所致。臨床表現(xiàn)為——初潮后月經(jīng)稀發(fā)或短期停經(jīng)后突發(fā)不規(guī)則性月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，淋漓不止，而致嚴(yán)重貧血。更年期（圍絕經(jīng)期）功血≥40歲至絕經(jīng)前后婦女，其間無排卵性功血的發(fā)生率逐年增加。臨床表現(xiàn)為——月經(jīng)頻發(fā)，周期不規(guī)則，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，約15%±患者因嚴(yán)重的不規(guī)則月經(jīng)過多致嚴(yán)重貧血。BBT單相型有排卵型功血特點(diǎn)：多見于育齡婦女，部分可見于青春期少女和圍絕經(jīng)期婦女。排卵型月經(jīng)稀發(fā)見于青春期少女，初潮后卵泡期延長，黃體期正常，周期≥40天，表現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)過少——常為PCO之先兆。少見于圍絕經(jīng)期婦女，常進(jìn)展為自然絕經(jīng)。排卵型月經(jīng)頻發(fā)：青春期少女卵巢對促性腺激素敏感性增強(qiáng)，而卵泡發(fā)育加速，卵泡期短，月經(jīng)頻發(fā)，但排卵與黃體仍正常。如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)為卵泡期和黃體期縮短和早絕經(jīng)。黃體功能障礙黃體功能不足：即黃體過早退化，黃體期短≤10天。表現(xiàn)為：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短/經(jīng)前出血或月經(jīng)過多。常合并不孕和孕早期流產(chǎn)。內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟或分泌化不完全。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）即黃體功能延長，其不能在3～5天內(nèi)完全退化或退化時間延長或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定量的孕酮，而致子宮內(nèi)膜不完全脫落。表現(xiàn)為：經(jīng)期延長，淋漓不止，合并黃體過早退化時，則表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，此多見于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)后或?yàn)楹喜⒆訉m肌瘤，內(nèi)膜息肉和子宮腺肌病等。月經(jīng)中期出血亦稱排卵期出血。常伴有排卵痛，系因排卵刺激和雌激素波動引起少量出血（一般1～3d）和腹痛。個別出血多持續(xù)到月經(jīng)期，稱為假性月經(jīng)頻發(fā)。功血的病理基礎(chǔ)無排卵型功血的改變卵泡發(fā)育可以分泌雌激素?zé)o排卵，缺乏孕激素長期單純雌激素刺激子宮內(nèi)膜增生，其表現(xiàn)為：增生期子宮內(nèi)膜單純型增生約1%發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌復(fù)雜型增生約3%發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌不典型增生約1/3發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌（不屬于功血范疇）少數(shù)可呈萎縮性改變當(dāng)卵泡閉鎖時，雌激素水平

，內(nèi)膜失去支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血，出血不易停止，易繼發(fā)貧血。有排卵型子宮內(nèi)膜病理改變不規(guī)則成熟型子宮內(nèi)膜月經(jīng)前內(nèi)膜檢查呈現(xiàn)分泌期與分泌化不完全內(nèi)膜并存現(xiàn)象。黃體期短，月經(jīng)頻發(fā)。不規(guī)則脫落型子宮內(nèi)膜黃體萎縮不全，孕酮持續(xù)分泌然而其量不足，致經(jīng)期延長，淋漓不止。于出血5天后內(nèi)膜檢查，可見退化分泌相內(nèi)膜與增殖期內(nèi)膜混合存在。功血時卵巢組織學(xué)病理改變與年齡和功血的類型有關(guān)。青春期功血——卵巢增大，并有潴留卵泡囊腫，（d≥3cm）而無黃體形成，部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡（LUFS）改變。生育期功血——卵巢正常，可見黃體囊腫。圍絕經(jīng)期功血——也多呈多囊卵巢改變，皮層內(nèi)充滿大小不等的卵泡或卵泡囊腫。鏡檢可見間質(zhì)——門細(xì)胞增生現(xiàn)象。功血的特點(diǎn)無排卵型功血多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期出血量大月經(jīng)周期紊亂，一般有停經(jīng)史BBT單相有排卵型功血多發(fā)生于育齡期月經(jīng)周期短，月經(jīng)頻發(fā)黃體功能障礙BBT雙相，上升緩慢，幅度偏低，升溫時間維持9～10d。診斷病史：詢問個人發(fā)育史、月經(jīng)史、病因、誘因、診治過程。特別注意用否激素治療，激素名稱、劑量、療效；激素測定和內(nèi)膜診刮的病理結(jié)果。體檢：全身營養(yǎng)狀況，有無貧血、血液病、盆腔有無腫物、甲狀腺、淋巴結(jié)是否腫大。肝、脾腫大否。婦科檢查輔助檢查目的是了解卵巢功能（排卵功能和黃體功能）和子宮內(nèi)膜病理檢查。診斷性刮宮欲測排卵——在月經(jīng)來潮6小時內(nèi)/或經(jīng)前1～2天診刮。欲確定功血類型——在行經(jīng)第5天后診刮。診刮具有雙重意義（診斷與治療），診刮時全面刮宮特別注意兩側(cè)宮角處，刮出物應(yīng)全部送驗(yàn)病理。除未婚少女外，診刮是功血的必然步驟。排卵和黃體功能監(jiān)測BBT單相型曲線提示無排卵。雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短（<8天）/或不穩(wěn)定見于黃體功能障礙。陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液檢查：評估排卵和黃體功能。激素測定：FSH、LH、PRL、E2、P、T。17Ks、170HCS、T3、T4等。超聲檢查：觀察卵泡發(fā)育，排卵和黃體情況，排除卵巢腫瘤。血液和凝血、纖溶功能檢查：包括——血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血細(xì)胞壓積、出凝血時間、凝血酶原時間、血清鐵測定等。必要時作骨髓穿刺檢查。肝功能檢查。鑒別診斷目的：排除器質(zhì)性病變引起的子宮異常出血。不同年齡異常出血的原因?yàn)椋河淄谀阁w雌激素的影響葡萄狀肉瘤卵巢癌損傷感染異物青春期精神創(chuàng)傷下丘腦——垂體——卵巢不成熟黃體功能障礙營養(yǎng)不良育齡期病理性妊娠妊娠并發(fā)癥：胎盤殘留、胎盤息肉、流產(chǎn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病多囊卵巢卵巢功能性腫瘤血液、凝血和纖溶機(jī)制異常醫(yī)源性因素（IUD、抗凝藥物）器質(zhì)性病變（腫瘤、炎癥、粘膜下肌瘤）絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌宮頸息肉絕經(jīng)后期外源性雌激素宮頸癌內(nèi)膜癌卵巢癌萎縮性陰道炎治療治療原則——無排卵型青春期及生育期：止血、調(diào)整周期、促排卵為主。絕經(jīng)過渡期：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變。止血方法：激素止血（青春期首選）子宮內(nèi)膜脫落法（藥物刮宮）適合于Hb≥70g/L,一般情況較好者方法：孕激素+雄激素黃體酮20mg+丙酸睪丸酮25～50mgimqd×3～5天。炔諾酮（婦康片）方法：5mg～7.5mgq6h,一般用4次后止血或出血減少，后改為q8h，再逐漸減量（1/3量遞減）直至維持量用5mgqdpo×20天。停藥3～7天有撤藥性出血。子宮內(nèi)膜修復(fù)法止血快適于Hb<70g/L,一般情況較差者初開始給足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有的子宮內(nèi)膜處于同步增殖水平。螺旋小動脈關(guān)閉方法：苯甲酸雌二醇2mgimq6h/q8h1次，止血后逐漸減量至維持量時可改為口服。最后5日加用安宮黃體酮10mgqdpo×5d。停藥后發(fā)生撤藥性出血。待出血第5日，根據(jù)內(nèi)源性E水平高低、子宮內(nèi)膜厚度——選用E、P激素并用/或人工周期（序貫療法）。一般均于停藥3～7日后月經(jīng)來潮。于周期的第5日開始下1周期的治療連用3個周期。倍美力天然結(jié)合型雌激素，口服易被吸收，副作用小，有針劑和片劑二種。針劑：25mg/支片劑：0.625mg/片方法：倍美力25mg靜點(diǎn)/或靜注后觀察6～8h若仍有出血則再注射1次。倍美力片劑：3.75mgTidpo，止血3日后逐漸減量（按1/3量遞減）。倍美力于出血第1日口服2.500mg(4#)第2日口服1.875mg(3#)第3日口服1.250mg(2#)第4日口服0.625mg(1#)連用20日，于服藥的最后1周加服安宮黃體酮4mgqd×7日，連用3個周期為一療程。停藥后月經(jīng)周期及經(jīng)量恢復(fù)正常。子宮內(nèi)膜萎縮法大劑量孕激素長期使用復(fù)方18甲炔諾酮（復(fù)方18甲）用法：復(fù)方18甲第1～2天，3粒qdpo，第3～4天，2粒qdpo，以后1粒qdpo×12天。停藥后1～3天出現(xiàn)撤藥性出血。于撤藥出血第5日開始服復(fù)方18甲1粒qdpo×20天。垂體促性腺素釋放激素激動劑（GnRH-a）方法：長效釋放劑，每月一次諾雷德、達(dá)必佳、達(dá)菲琳、抑那通棉酚更血停2.0mg/d×2月，以后每周2次，1次1片。用藥時需要補(bǔ)鉀。促進(jìn)卵泡發(fā)育法（適合于年青婦女）方法：CC于月經(jīng)第5日開始50mgqdpo×5日。若排卵失敗可增加藥物劑量100～150mg/d（不宜長期應(yīng)用）。CC治療不佳者，尤其是不孕癥患者可使用HMG——HCG方案。以加強(qiáng)卵泡發(fā)育，誘發(fā)排卵，促黃體正常形成。HMG—HCG療法：人絕經(jīng)期促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin，HMG)是由絕經(jīng)期婦女尿中提取的物質(zhì)，含有FSH和LH，其