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食品小作坊登記中請書申請人名稱：申請日期：年月日

□首次□變更□連續(xù)(格式文本,自行下裁,接法律規(guī)定和后附留意事項填寫)聲明小餐飲小攤點治理條例》及《食品小作坊登記治理方法》要求,料內(nèi)容真實、有效〔復印件與原件相符〕。特此聲明。一、申請人根本狀況申請人名稱〔負責人〕食品小作坊登記證(/臨時登記證)編號營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼〔身份證號碼〕

〔變更、連續(xù)申請時填寫〕住宅生產(chǎn)地址聯(lián)系人變更事項備注

聯(lián)系電子郵件〔變更、連續(xù)申請時填寫〕二、食品安全治理及專業(yè)技術人員序 姓名 身份證號 職務 、號 專業(yè)123456三、產(chǎn)品信息表序號 食品類別 類別名稱 品種明細12344〔202323〕。四、食品生產(chǎn)加工場所信息表四、食品生產(chǎn)加工場所信息表序號生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地12345678注:本表所報工序必需掩蓋產(chǎn)品生產(chǎn)工藝要求。食品小作坊登記其他申請材料清單依據(jù)《河北省食品小作坊小餐飲小攤點治理條例》等有關規(guī)定，申請食品小作坊登記,申請人還需提交材料如下：開辦者身份證明；從業(yè)人員安康證明；主要食品原輔料清單；執(zhí)行的食品安全標準復印件或食品生產(chǎn)工藝流程圖；食品生產(chǎn)加工場所及其四周環(huán)境平面圖；食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖；食品生產(chǎn)主要設備、設施清單；保證食品安全的規(guī)章制度清單；

主要食品原輔料清單類別內(nèi)容原料類別內(nèi)容原料輔料食品添加劑設備、設施序號名稱規(guī)格/型號數(shù)量12345678910檢驗儀器序號檢驗儀器名稱 精度等級數(shù)量1234食品安全治理制度清單序號治理制度名稱文本編號1進貨查驗治理制度；2生產(chǎn)過程掌握治理制度3產(chǎn)品檢驗治理制度4擔憂全食品召回治理制度5產(chǎn)品追溯制度6產(chǎn)品包裝、存儲、運輸治理制度7產(chǎn)品銷售制度8標簽標識治理制度9食品安全自查治理制度10從業(yè)人員安康治理制度10從業(yè)人員安康治理制度11其他制度12封面申請類別：依據(jù)小作坊申請的狀況分別在首次、變更、連續(xù)前面的“□”中打“√”。申請人名稱：寫營業(yè)執(zhí)照上的名稱。申請日期：填寫小作坊的實際申請時間。2申請人名稱：同封面填寫全都。法定代表人〔負責人〕：應與營業(yè)執(zhí)照保持全都。食品小作坊登記證(/臨時登記證)編號：〔變更、連續(xù)申請時填寫〕信用代碼”填寫營業(yè)執(zhí)照登記的生產(chǎn)者有效身份證號碼。住宅：應與生產(chǎn)者營業(yè)執(zhí)照保持全都。生產(chǎn)地址注明：河北省唐山市樂亭縣+路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))+號〔村〕等。聯(lián)系人、聯(lián)系、、電子郵件：填寫申請小作坊聯(lián)系人姓名、有效的聯(lián)系〔必填1〕，、電子郵件如有需填寫。變更事項125項未作變更〕。食品安全治理及專業(yè)技術人員：需填寫小作坊負責人、生產(chǎn)〔技術〕治理人員、選購負責人的姓名、身份證號、職務、學歷。一人多職的可以合并填寫。?？埔陨蠈W歷填寫專業(yè)名稱。產(chǎn)品信息表：食品類別及名稱依據(jù)“食品生產(chǎn)許可分類名目〔202323〕”填寫。產(chǎn)品品種明細：填寫生產(chǎn)者生產(chǎn)的食品所對應的具體品種、明細的名稱，填寫方式為“品種〔明細〕”，“食品生產(chǎn)許可分類名目〔202323〕”序號食品類別序號食品類別類別名稱1糧食加工品小麥粉品種明細〔特制一等小麥粉、特制二等小麥粉、標準粉、一般粉〕食品生產(chǎn)加工場所信息表：生產(chǎn)場點包括生產(chǎn)車間、庫房等場點，并與《食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)布局平面圖》所示的場點全都。生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地：應與“申請人根本狀況中”生產(chǎn)場所地址全都。符并挨次全都。三、應當提交的申請材料及裝訂挨次狀況④食品安全治理及專業(yè)技術人員⑤產(chǎn)品信息表⑥食品生產(chǎn)加工產(chǎn)所信息表⑦食品生產(chǎn)許可其他申請材料清單。開辦者身份證明：身份證復印件。從業(yè)人員安康證明：安康證復印件，多證合并復印。寫清生產(chǎn)申報產(chǎn)品所需要的全部原料、輔料、添加劑名稱。名稱應為產(chǎn)品包裝上的標準名稱。申報的產(chǎn)的，制作工藝流程圖，該流程圖應依據(jù)產(chǎn)品實際生產(chǎn)工藝，標明從原料處理、生產(chǎn)加工直至產(chǎn)品包裝的全部工藝流程。多種產(chǎn)品、多種生產(chǎn)工藝的應分別供給工藝流程圖。食品生產(chǎn)加工場所及其四周環(huán)境平面圖：平面圖應標明生產(chǎn)體布局〔明示各類生產(chǎn)車間、庫房以及辦公區(qū)、生活區(qū)等〕；應標注〔單位名稱、村莊或居民區(qū)名稱等。食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖間、各庫房、各類通道、出入口等。食品生產(chǎn)主要設備、設施清單包裝等全部設備、設施。寫。數(shù)量：應填寫實際使用的設備數(shù)量。的出廠檢驗工程需要的必備檢驗儀器，依據(jù)儀器說明書填寫。申請書中列出的制度為必備