長三角地區(qū)異地醫(yī)保互通模式探討

隨著當今社會人口流動性的增加，人們對在不同地區(qū)接受醫(yī)療治療的需求顯著增加。特別是在人員交流頻繁的老年人領(lǐng)域，退休后，工人子女被分配到不同的地方，這使得長期生活在不同地方的患者需要轉(zhuǎn)到其他地方?；诖?從2008年開始,長三角蘇浙滬地區(qū)開始試行醫(yī)保異地互通,蘇浙滬16市(現(xiàn)已發(fā)展為22市)已開始探索用不同的方式實現(xiàn)各市之間的醫(yī)保異地結(jié)算并已形成了一些特有模式1異地醫(yī)保的辦理情況目前,長三角地區(qū)蘇浙滬16個城市均已啟動異地就醫(yī)結(jié)算工作。據(jù)統(tǒng)計,截至2010年末,約80%的異地醫(yī)保結(jié)算發(fā)生在省內(nèi),20%發(fā)生在省間,16個城市累計為6.75萬人次辦理異地就醫(yī)結(jié)算,受理醫(yī)療費用共計1.28億元,支付醫(yī)?；?102萬元1.1異地參保人員的效率這種模式是通過統(tǒng)籌地區(qū)建立專門的服務部門來代辦醫(yī)療費用報銷服務。部分長三角地區(qū)統(tǒng)籌區(qū)域單獨為退休人員設(shè)立管理服務窗口,長居異地的參保人員在外地就醫(yī)后,通過郵寄方式將相關(guān)單據(jù)寄回參保地服務代辦部門,該處工作人員根據(jù)寄回的票據(jù)代為辦理報銷后再回寄參保人員。此外,對于異地安置人員較為集中的地區(qū)或者單位,也有一些統(tǒng)籌地區(qū)是由異地參保人員將醫(yī)療費用票據(jù)直接寄至醫(yī)保部門或原工作單位,或者由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、原工作單位定期派人前往異地收取醫(yī)療費用報銷資料并且送回報銷款。1.2異地就醫(yī)委托報銷服務長三角地區(qū)的一些統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議的方式來進行異地就醫(yī)結(jié)算。上海目前已經(jīng)同包括江蘇的南通、常州,浙江的杭州、寧波在內(nèi)的長三角12個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議,協(xié)議雙方仍然享受原參保地待遇。這種模式避免了兩地參保人員來回奔波,同時還可以委托異地醫(yī)保機構(gòu)監(jiān)管異地人員的就醫(yī)行為和就診地醫(yī)療服務行為,減少參保地的管理成本。醫(yī)保制度政策不統(tǒng)一、三大目錄不相符合、網(wǎng)絡對接不通暢等這些目前在醫(yī)保異地結(jié)算中尚難回避的難題,都不影響這種模式的運用。這種模式使得異地醫(yī)保結(jié)算向著更大更廣的范圍和領(lǐng)域發(fā)展,跨越了地區(qū)間種種制度不相吻合的鴻溝,具有一定指導意義,應該說是現(xiàn)實情況下可以選擇的權(quán)宜之計。1.3醫(yī)保實時結(jié)算我國的江蘇、四川、福建等省先后建立起省級醫(yī)保結(jié)算平臺,以此來實現(xiàn)省內(nèi)的異地就醫(yī)即時結(jié)算,江蘇省南京市與泰州、揚州、鎮(zhèn)江、常州利用國家“金保工程”建立的通信專用網(wǎng)絡2針對長期存在的不同類型涂料的問題和原因分析2.1統(tǒng)籌地區(qū)之間協(xié)議后異地異辦模式目前長三角地區(qū)所采取的上述幾種異地醫(yī)保結(jié)算模式均僅僅是在提高異地結(jié)算的便捷性上做了不同程度的努力,與本地結(jié)算其實并沒有本質(zhì)上的區(qū)別,就現(xiàn)階段某些統(tǒng)籌區(qū)域來說,這些模式是可行的,但各統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)產(chǎn)生大量投入,在管理與監(jiān)管上也遇到許多障礙,長此以往,以上模式發(fā)展的可持續(xù)性不強。上文所提到的長三角地區(qū)現(xiàn)行的三種異地醫(yī)保互通模式各有利弊。其中統(tǒng)籌地區(qū)代辦模式實施起來比較簡單也很有針對性,但醫(yī)療費用票據(jù)資料郵寄報銷周期較長、程序繁雜,這僅僅適用于長居大城市卻在小城市參保并且人數(shù)達到一定規(guī)模的情況,或者于兩城市間互通初期時使用;統(tǒng)籌地區(qū)之間協(xié)議互為代辦模式資金投入相對來說較為適中,參保人員不需要來回奔波,收到的效果也不錯,即使兩城市之間經(jīng)濟發(fā)展水平相差較大也不影響這種模式的使用,現(xiàn)階段長三角地區(qū)主要使用的便是這種模式,但由于這種模式要求互辦的兩個城市之間網(wǎng)絡平臺互通,而且參保人員異地就醫(yī)時需要先在參保地辦理登記手續(xù),并去異地指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才可以辦理報銷,還是有不便之處;而異地就醫(yī)結(jié)算服務平臺模式如果經(jīng)過一段時間得到深入發(fā)展無疑是最理想的一種醫(yī)保互通結(jié)算模式,它方便快捷可以實施即時結(jié)算,而且平臺的建立可以統(tǒng)一全省三大目錄的分類與編碼,但這種模式顯然需要大量前期投入,后期運營及維護費用,就目前統(tǒng)計資料來看,這種平臺的投入遠大于它所帶來的效益。2.2問題解決的原因2.2.1缺乏統(tǒng)一明確的國家政策在醫(yī)保異地結(jié)算方面,國家還沒有出臺系統(tǒng)的、詳細的政策,僅僅在相關(guān)文件中做出了一些原則性的規(guī)定2.2.2長三角地區(qū)醫(yī)保異地互通的現(xiàn)狀我國基本醫(yī)療保險實行的是市級或縣級統(tǒng)籌,有時一個縣還要分多種統(tǒng)籌層次?，F(xiàn)今醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低,眾多的統(tǒng)籌地區(qū)政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標準不一致,是阻礙長三角地區(qū)乃至全國醫(yī)保異地互通的最大障礙。眾多統(tǒng)籌區(qū)域擁有各自不同的藥品目錄、診療目錄、服務設(shè)施目錄,況且醫(yī)療保險結(jié)算程序十分復雜,其中要涉及到起付線、自付比例、封頂額度等的計算。因此,長三角地區(qū)要想做到真正意義上的醫(yī)保異地互通,則必須實現(xiàn)以上目錄的互認,確保各項基本制度標準化,顯而易見,這是一件工程量浩大需要長時間大投入的工作。一個較大城市的醫(yī)保藥品目錄可達千余種,還有眾多的一次性耗材、診療項目等2.2.3監(jiān)管身份證號不具有監(jiān)管資格由于參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)人員、異地醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)監(jiān)管和制約機制,對異地就醫(yī)行為不具有監(jiān)管資格,使得一方面難以制約異地醫(yī)療機構(gòu)不合理的過度醫(yī)療行為,異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益極易受到損害,另一方面少數(shù)參保人員也有可能出現(xiàn)騙保、詐保行為2.2.4城市異地就醫(yī)結(jié)算工作經(jīng)費長三角地區(qū)各城市為確保異地就醫(yī)結(jié)算工作順利開展,紛紛加強人力、物力、財力的調(diào)度和投入,確保基礎(chǔ)工作“三到位”。截止2010年末,各城市配備異地就醫(yī)結(jié)算工作人員90余人,每年人員經(jīng)費450余萬元;配備電腦、讀卡器、打印機等設(shè)備180余臺,價值200余萬元;網(wǎng)絡租賃、計算機程序開發(fā)、工作宣傳費用投入超過300萬元3長三角區(qū)別對待解決方案長三角地區(qū)醫(yī)保異地互通現(xiàn)行的三種模式每一種都有其特定的適用區(qū)域和適用人群,就現(xiàn)階段而言,這種區(qū)別對待的方式有其合理之處,但就長遠來說,在整個長三角地區(qū)乃至全國范圍內(nèi)實行一種統(tǒng)一的模式,將無疑是最佳解決方案。因此,對于長三角地區(qū)未來發(fā)展模式的展望,筆者按照參保人員是否享受就醫(yī)當?shù)蒯t(yī)保待遇分別提出短期建議和長期建議。3.1基本醫(yī)療保險基金由于社會經(jīng)濟發(fā)展差異較大,將異地就醫(yī)人員直接轉(zhuǎn)為異地參保這種設(shè)想現(xiàn)階段難以實現(xiàn)。長三角地區(qū)各地經(jīng)濟發(fā)展水平盡管相差不是非常大,但差距還是存在,經(jīng)濟更為發(fā)達的區(qū)域自然不大希望經(jīng)濟相對欠發(fā)達區(qū)域來搶占本地醫(yī)療資源,況且各區(qū)域所實行的醫(yī)保政策也是相差甚遠,使得從理論上和實際上都難以實現(xiàn)就醫(yī)地待遇。由于基本醫(yī)療保險基金是由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分構(gòu)成,一個在參保地繳納醫(yī)療保險基金卻在異地就醫(yī)的人,異地醫(yī)保機構(gòu)肯定是不愿用自身統(tǒng)籌基金為其承擔本應由參保地承擔的費用的,這也是這個問題的核心所在。短期內(nèi)想要強制長三角地區(qū)使用一種通行的模式是不大可行的3.2基于省級異地就醫(yī)基金,建立直接參與地異基金互抵機制經(jīng)過較長時間的準備,長三角地區(qū)各統(tǒng)籌區(qū)域可以在維持目前各區(qū)域統(tǒng)籌層次不變、三大目錄不變、醫(yī)保待遇不變的前提下,建立異地就醫(yī)人員基金統(tǒng)籌管理、由統(tǒng)籌地區(qū)地統(tǒng)一使用并適當調(diào)節(jié)與補貼的醫(yī)保統(tǒng)籌新模式,使參保人員直接享受就醫(yī)地待遇。首先各省分別建立異地就醫(yī)管理部門,按其省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)辦理的異地就醫(yī)人員數(shù)籌集醫(yī)保資金,籌集標準可按全省平均標準確定。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)上述籌資標準按已辦理異地就醫(yī)人數(shù)向省級異地就醫(yī)管理服務機構(gòu)歸集基金并同時建立省級數(shù)據(jù)庫,參保人員長居何地就相當于當?shù)貐⒈Ｈ?持當?shù)蒯t(yī)保卡即時持卡結(jié)算。省級異地就醫(yī)管理部門按年度將省內(nèi)異地就醫(yī)人員歸集資金互抵,統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入數(shù)大于轉(zhuǎn)出數(shù)的,由省級部門按實際超出人數(shù)從省級歸集基金中劃撥。同樣中央可以按照這種形式建立國家級醫(yī)療基金,從省級歸集基金中按出省安置異地就醫(yī)人數(shù)籌集基金,出省安置人員醫(yī)療待遇、結(jié)算方式均按安置地政策執(zhí)行,對于上海這樣醫(yī)療待遇較高地區(qū)通過測算后可按一定系數(shù)在年度結(jié)算時按異地安置人數(shù)予以補貼。在長三角地區(qū)乃至全國范圍內(nèi)建立參保人直接享受就醫(yī)地待遇的新模式,既可以省去許多前期投入,又為逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次奠定基礎(chǔ)。只是要想一舉在長三角地區(qū)甚至全國實施起來勢必會遭到質(zhì)疑,可以先選擇兩個經(jīng)濟狀況相近、地域相鄰的省份試