非酒精性脂肪肝

1非酒精性脂肪肝1

脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)。對(duì)于脂肪肝的防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)社會(huì)問題。脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問題。

2脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲(chǔ)積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見＞30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變，稱為脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，簡(jiǎn)稱脂肪肝。3脂肪肝的基本概念狹義的定義3脂肪肝的基本概念廣義的定義脂肪肝是遺傳－環(huán)境－代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細(xì)胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險(xiǎn)因素綜合征等。4脂肪肝的基本概念廣義的定義4脂肪肝的基本概念脂肪肝分類根據(jù)脂肪變性累及范圍

彌漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝彌漫性脂肪肝伴正常肝島。

5脂肪肝的基本概念脂肪肝分類5脂肪肝的基本概念脂肪肝分類根據(jù)病因酒精性脂肪肝

（alcoholicliverdiseaseALD）

非酒精性脂肪肝

（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）

6脂肪肝的基本概念脂肪肝分類6脂肪肝的基本概念脂肪肝分類根據(jù)病情進(jìn)展的疾病譜分為單純性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化

7脂肪肝的基本概念脂肪肝分類7脂肪肝的流行病學(xué)

群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對(duì)照研究示高脂飲食、運(yùn)動(dòng)過少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險(xiǎn)因素。8脂肪肝的流行病學(xué)群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別脂肪肝的自然轉(zhuǎn)歸

脂肪肝是一組包括從沒有生化和組織學(xué)上炎癥或纖維化證據(jù)的單純性肝細(xì)胞脂肪變性到可進(jìn)展為肝纖維化或肝硬化的疾病。單純性脂肪肝可能是機(jī)體一種適應(yīng)性反應(yīng)機(jī)制的表現(xiàn)，是一種良性病變。而脂肪性肝炎是一種可以進(jìn)展到終末期肝病的病理狀態(tài)。9脂肪肝的自然轉(zhuǎn)歸脂肪肝是一組包括從沒有生化和組織學(xué)上炎脂肪肝的自然轉(zhuǎn)歸年齡＞45歲，內(nèi)臟性肥胖特別是體重反復(fù)波動(dòng)，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1TG＞1.7mmol/L

上述多項(xiàng)指標(biāo)并存時(shí)，發(fā)生重度肝纖維化和肝硬化的危險(xiǎn)性增加。10脂肪肝的自然轉(zhuǎn)歸年齡＞45歲，10脂肪肝的發(fā)病機(jī)制第一次打擊學(xué)說胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。

11脂肪肝的發(fā)病機(jī)制第一次打擊學(xué)說11脂肪肝的發(fā)病機(jī)制第一次打擊學(xué)說在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對(duì)脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。由此可見胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動(dòng)因素

12脂肪肝的發(fā)病機(jī)制第一次打擊學(xué)說12脂肪肝的發(fā)病機(jī)制第二次打擊學(xué)說第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時(shí)期。其機(jī)制和過程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFAα受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。

13脂肪肝的發(fā)病機(jī)制第二次打擊學(xué)說13脂肪肝的發(fā)病機(jī)制

脂肪肝的多重打擊學(xué)說認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對(duì)內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)；二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進(jìn)展性肝纖維化。

14脂肪肝的發(fā)病機(jī)制脂肪肝的多重打擊學(xué)說認(rèn)為，初次打擊主要

胰島素抵抗脂肪組織鐵負(fù)荷過重肝臟鐵沉積

高胰島素血癥外周脂肪分解高血糖FFAsandKetones

脂肪變性CYP2E1誘導(dǎo)表達(dá)ROS氧應(yīng)激線粒體β氧化負(fù)荷

脂質(zhì)過氧化壞死HSC活化纖維化腸道細(xì)菌生長(zhǎng)

內(nèi)毒素激活KC釋放細(xì)胞因子炎癥TNFα/Leptin15胰島素抵抗脂肪組織鐵負(fù)荷過重肝臟鐵沉積高胰島素血癥外周脂脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組

2002.10.30.南京修訂16脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組16脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g。

除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大。血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GGT、

TG等水平增高。肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

17脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)17脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性單純性脂肪肝】

凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。肝功能檢查基本正常。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。18脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)18脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝炎】

凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。

具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)時(shí)間大于4周。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。19脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)19脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝硬化】

凡具備下列第1項(xiàng)和第2或第3項(xiàng)任何一項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。20脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)20脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷脂肪肝【B超診斷依據(jù)】⑴肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。⑵遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。⑶肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。⑷肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。21脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷21脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷脂肪肝【CT診斷依據(jù)】肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。⑴輕度肝/脾CT比值≤1⑵中度肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清。⑶重度肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見。22脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷22脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷

肝硬化影像學(xué)診斷依據(jù)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號(hào)不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。23脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷23脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)診斷非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

24脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)診斷24脂肪肝的預(yù)防及治療

脂肪肝是由多種病因引起的并與生活習(xí)慣密切相關(guān)的疾病，因此提倡預(yù)防為主的基本原則。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。強(qiáng)調(diào)去除病因和誘因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，阻止慢性肝病進(jìn)展，肝移植治療終末期肝病，健康宣教，修正不良行為。

25脂肪肝的預(yù)防及治療脂肪肝是由多種病因引起的并脂肪肝的預(yù)防及治療戒除劣習(xí)合理膳食合理運(yùn)動(dòng)心情健康26脂肪肝的預(yù)防及治療戒除劣習(xí)26脂肪肝的預(yù)防及治療戒除劣習(xí)

集中進(jìn)餐快速進(jìn)餐過量進(jìn)餐夜間加餐

27脂肪肝的預(yù)防及治療戒除劣習(xí)27脂肪肝的預(yù)防及治療合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽攝取的比例適當(dāng)。注意補(bǔ)充膳食纖維。一日三餐定量、定時(shí)。烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。

28脂肪肝的預(yù)防及治療合理膳食28脂肪肝的預(yù)防及治療合理運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉(zhuǎn)氨酶的水平，對(duì)于控制體重，改善體重指數(shù)，維持減肥的效果具有積極明顯的作用。

在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，鍛煉?qiáng)度以心率為準(zhǔn)。20-30歲者要求達(dá)到130次/分，40-50歲者為120次/分，60-70歲者為110次/分，每次持續(xù)10-30分鐘，每周3次以上。29脂肪肝的預(yù)防及治療合理運(yùn)動(dòng)29脂肪肝的預(yù)防及治療

戒除劣習(xí)戒除一切有損于健康的不良行為，不良生活習(xí)慣或嗜好，尤其是與脂肪肝發(fā)生有關(guān)的劣習(xí)，比如：飲酒，過多攝食，偏食，挑食，零食，夜宵，油膩食品，進(jìn)餐過快，逃避運(yùn)動(dòng)等。

30脂肪肝的預(yù)防及治療戒除劣習(xí)30脂肪肝的預(yù)防及治療

藥物治療

改善胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥文迪雅（馬來酸羅格列酮）

調(diào)整血脂紊亂減少活性氧的損傷作用GSH前體、維生素E

減少肝臟脂質(zhì)含量熊去氧膽酸、甘樂減少腸源性內(nèi)毒素血癥抗生素、乳酸桿菌

修復(fù)細(xì)胞生物膜

易善復(fù)31脂肪肝的預(yù)防及治療藥物治療31脂肪肝的預(yù)防及治療

藥物治療

降血脂藥用于脂肪肝的適應(yīng)證不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降血脂藥物治療伴有高脂血癥的脂肪肝，根據(jù)脂肪肝的病因、高脂血癥類型及其程度、以及可能并發(fā)心腦卒中的概率等眾多因素，綜合考慮是否需用降血脂藥物32脂肪肝的預(yù)防及治療藥物治療32脂肪肝的預(yù)防及治療

藥物治療

酒精性、藥物性高脂血癥和脂肪肝，去除病因是最好的治療，除非血脂為中、重度升高或去除病因無效。肥胖糖尿病性高脂血癥和脂肪肝，除非并發(fā)或即將并發(fā)冠心病，否則僅對(duì)基礎(chǔ)治療（飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)、改變不良行為）3個(gè)月仍無效者，才考慮使用降血脂藥物原發(fā)性高脂血癥所致的脂肪肝在綜合防治的同時(shí)，可考慮應(yīng)用降血脂藥物治療

33脂肪肝的預(yù)防及治療藥物治療33脂肪肝的預(yù)防及治療

藥物治療

降血脂藥物的合理選擇

膽酸結(jié)合樹酯：不宜選用煙酸及其衍生物：不宜選用