兒童呼吸道癥狀與鼻炎湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心1兒童呼吸道癥狀與鼻炎湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心1變應(yīng)性相關(guān)的呼吸道癥狀及氣道疾病鼻塞、流涕、噴嚏咽癢、喉癢口咽粘液增多清嗓子刺激性咳嗽胸悶、憋氣、喘息粘液痰多

過敏性鼻炎慢性咽喉炎過敏性咳嗽過敏性哮喘2變應(yīng)性相關(guān)的呼吸道癥狀及氣道疾病鼻塞、流涕、噴嚏過敏性鼻炎慢性咳嗽常見病因(%)3慢性咳嗽常見病因(%)3過敏性鼻炎與兒童哮喘4過敏性鼻炎與兒童哮喘4流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制治療

內(nèi)容5流行病學(xué)內(nèi)容5GINAGlobalburdenofasthma2009哮喘的發(fā)病率2.1%6GINAGlobalburdenofasthma2哮喘的發(fā)病率7哮喘的發(fā)病率72010年全國0~14歲兒童哮喘的第三次流行病學(xué)調(diào)查基本完成。全國有近3000萬哮喘患者，其中有兒童患者約1000萬左右。約1/3至1/2的兒童哮喘可遷延至成人。哮喘的發(fā)病率82010年全國0~14歲兒童哮喘的第三次流行病學(xué)調(diào)查基本完成全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA1994年WHO17個國家提出GINA創(chuàng)議1999年在廣州召開推廣GINA國際研究會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2009PRACTALLGlobalINitiativeforAsthma9全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA1994年WHO17個國家提出GI支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥哮喘的本質(zhì)：氣道慢性炎癥10支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥哮喘病因遺傳背景多基因遺傳atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)，過敏性鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號染色體上的哮喘基因有關(guān)11病因遺傳背景11吸煙運(yùn)動冷空氣吸入過敏原呼吸道感染食物空氣污染病因環(huán)境因素（誘發(fā)因素）12吸煙吸入過敏原病因環(huán)境因素（誘發(fā)因素）1213氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscleInhaledAllergenAntigenPresentingandT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobalInitiativeforAsthma1313氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系CytokinesIgERiskFactors(fordevelopmentofasthma)AirwayHyperresponsivenessAirflowObstructionRiskFactors(forexacerbations)Symptoms（氣道高反應(yīng)）Inflammation（氣道痙攣）14RiskFactorsAirwayAirflowObst15Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ短效B2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效B2激動劑＋茶堿1515Acuteonchronicinflammatio治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?，包括運(yùn)動能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡16治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制16哮喘控制長期持續(xù)規(guī)范個體化堅(jiān)持防治原則越早越好ABC原則 Asthmatreatment

Beginsfrom

Childhood17哮喘控制長期持續(xù)規(guī)范個體化堅(jiān)持防治原則越早越好ABC原發(fā)病機(jī)制與治療遺傳因素環(huán)境因素免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素其他避免過敏原抗炎治療-腎上腺素能受體激動劑抗膽堿能18發(fā)病機(jī)制與治療遺傳因素避免過敏原抗炎治療-腎上腺素能受體激≥5歲兒童哮喘的長期治療方案19≥5歲兒童哮喘的長期治療方案19<5歲兒童哮喘的長期治療方案20<5歲兒童哮喘的長期治療方案20哮喘治療策略口服激素NoDrugICSICS+LABA吸入激素

+

長效?2激動劑

吸入激素

+

長效?2

激動劑初始治療降級治療維持治療時間嚴(yán)重度吸入激素KChapmanBerlin199921哮喘治療策略口服激素NoDrugICSICS+LABA全世界已有患者2.5億中國約有2－3千萬其中兒童約600－1000萬發(fā)病率呈上升趨勢得到正確治療、完全控制者<2%22全世界已有患者2.5億22部分病人仍然控制不滿意持續(xù)接觸過敏原感染食道反流鼻竇炎/鼻炎藥物的問題

變應(yīng)性哮喘與鼻炎

---流行病學(xué)聯(lián)系

23部分病人仍然控制不滿意

變應(yīng)性哮喘與鼻炎

---流行過敏性鼻炎的發(fā)病率全球過敏性鼻炎的發(fā)病率為10%-42%亞洲的發(fā)病率為1%-20%在中國13-14歲的兒童中，10.4%患有過敏性鼻炎，并且每年增加0.33%ARIA200824過敏性鼻炎的發(fā)病率全球過敏性鼻炎的發(fā)病率為10%-42%AR1.GrossmanJ.Oneairway,onedisease.Chest.1997;111(2Suppl):11S-16S.哮喘患者中有60-78%合并過敏性鼻炎，發(fā)病率是正常人群的4~6倍，是正常兒童的7倍，而過敏性鼻炎患者中20-38%合并哮喘。60~78%20~38%過敏性鼻炎與哮喘關(guān)聯(lián)尤為密切Ref1,P12S,?2,L1-11251.GrossmanJ.Oneairway,one過敏性鼻炎哮喘和過敏性鼻炎流行病學(xué)模式相似

在463，801個13-14歲的兒童中進(jìn)行遺傳過敏癥世界范圍的發(fā)病率研究。超過12個月的兒童自述癥狀的問卷調(diào)查AdaptedfromtheInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood(ISAAC)SteeringCommittee.Lancet1998;351:1225-1232.英國澳大利亞加拿大巴西美國南非德國法國阿根廷阿爾及利亞中國俄國0510152025303540%發(fā)病率英國澳大利亞加拿大巴西美國南非德國法國阿根廷阿爾及利亞中國俄國0510152025303540%發(fā)病率哮喘26過敏性鼻炎哮喘和過敏性鼻炎流行病學(xué)模式相似在463，801不同地區(qū)哮喘合并過敏性鼻炎流調(diào)結(jié)果ErkkaValovirta,RubyPawankar.Surveyontheimpactofcomorbidallergicrhinitisinpatientswithasthma.BMCPulmonaryMedicine2006,6(Suppl1):S3FannyWSKo,MarySMIp,CMChuetal.Prevalenceofallergicrhinitisanditsassociatedmorbidityinadultswithasthma:amulticentrestudy.HongKongMedJ2010;16:354-61.27不同地區(qū)哮喘合并過敏性鼻炎流調(diào)結(jié)果ErkkaValovir過敏性鼻炎是哮喘的一個危險(xiǎn)因素過敏性鼻炎增加哮喘的危險(xiǎn)約3倍此研究是一項(xiàng)為期23年的對738名大學(xué)新生（69%為男性）的長期隨訪，結(jié)果表明，在平均年齡為40歲時，患過敏性鼻炎的人群中發(fā)生哮喘的比例約為無過敏性鼻炎人群的3倍。AdaptedfromSettipaneRJetalAllergyProc1994;15:21-25.121086420出現(xiàn)哮喘的患者%10.5基線時有過敏性鼻炎

(n=162)3.6基線時無過敏性鼻炎(n=528)p<0.00228過敏性鼻炎是哮喘的一個危險(xiǎn)因素過敏性鼻炎增加哮喘的危險(xiǎn)約3倍過敏性鼻炎增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)2520151050哮喘發(fā)作患者,%21.3哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患者

(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046BousquetJetal.ClinExpAllergy2005;35:723–727.29過敏性鼻炎增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)25哮喘發(fā)作21.3哮喘合并變應(yīng)過敏性鼻炎使哮喘患者的住院治療風(fēng)險(xiǎn)增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P<0.006PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–287.30過敏性鼻炎使哮喘患者的住院治療風(fēng)險(xiǎn)增高50%0.8每年住院0哮喘與過敏性鼻炎的流行病學(xué)特點(diǎn)

哮喘和過敏性鼻炎的發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)逐年增加哮喘和過敏性鼻炎的流行病學(xué)模式相似哮喘和過敏性鼻炎常合并發(fā)生過敏性鼻炎是哮喘的一個危險(xiǎn)因素，可增加哮喘發(fā)作及住院治療的風(fēng)險(xiǎn)31哮喘與過敏性鼻炎的流行病學(xué)特點(diǎn)哮喘和過敏性鼻炎的發(fā)病率及發(fā)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制治療

內(nèi)容32流行病學(xué)內(nèi)容32過敏性鼻炎和哮喘的病理生理特點(diǎn)過敏性鼻炎和哮喘有相同的多種病理生理學(xué)特點(diǎn)相同的誘因暴露在過敏原下的相似的炎癥連鎖反應(yīng)相似的早發(fā)相和晚發(fā)相應(yīng)答模式相同的炎癥細(xì)胞浸潤（嗜酸性細(xì)胞）各種潛在的相關(guān)途徑包括炎癥介質(zhì)的全身傳送研究證實(shí)上下氣道的炎癥存在相互影響，過敏性鼻炎可能通過一系列機(jī)制引起哮喘的發(fā)生或加重AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.

APocketGuideforPhysiciansandNurses.2001;KayABNEnglJMed2001;344:30-37;VarnerAE,LemanskeRFJr.In:AsthmaandRhinitis.2nded.Oxford,UK:BlackwellScience,2000:1172-1185;TogiasAJAllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599-S604;TogiasAAllergy1999;54(suppl57):94-105.33過敏性鼻炎和哮喘的病理生理特點(diǎn)過敏性鼻炎和哮喘有相同的多種病過敏性鼻炎和哮喘存在共同的過敏原、

炎癥細(xì)胞與介質(zhì)

AdaptedfromCasaleTBetalClinRevAllergyImmunol2001;21:27–49;KayABNEnglJMed2001;344:30–37.AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.APocketGuideforPhysiciansandNurses,2001.

早發(fā)相晚發(fā)相Tcells過敏原細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子Eosinophils膜-IgEMast

cell炎癥介質(zhì)半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子34過敏性鼻炎和哮喘存在共同的過敏原、

炎癥細(xì)胞與介質(zhì)Ada過敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似Eos=嗜酸性粒細(xì)胞;neut=中性粒細(xì)胞;MC=肥大細(xì)胞;Ly=淋巴細(xì)胞;MP=巨噬細(xì)胞AdaptedfromBousquetJetalJAllergyClinImmunol2001;108(suppl5):S148–S149.嗜酸性粒細(xì)胞浸潤過敏性鼻炎哮喘鼻粘膜層支氣管粘膜層35過敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似Eos=嗜酸性粒細(xì)胞;ne鼻炎

哮喘中樞神經(jīng)系統(tǒng)鼻炎和哮喘相似點(diǎn)與不同點(diǎn)從左→右：血管擴(kuò)張，分泌過多，水腫形成，平滑肌收縮36鼻炎哮喘中樞神經(jīng)系統(tǒng)鼻炎和哮變應(yīng)原激發(fā)鼻粘膜增加支氣管高反應(yīng)性PC20*與基線水平相比本隨機(jī)交叉實(shí)驗(yàn)探討了過敏性鼻炎合并哮喘的患者過敏性鼻炎和下氣道功能紊亂的關(guān)系PC=post-challenge*越低的PC20值表明越高的反應(yīng)性AdaptedfromCorrenJetalJAllergyClinImmunol1992;89:611–618.基線320PC20均值的幾何圖形

(乙酰膽堿,

mg/ml)安慰劑(n=5)

變應(yīng)原(n=5)0.5hour

激發(fā)后4.5hours

激發(fā)后p=0.011p=0.000937變應(yīng)原激發(fā)鼻粘膜增加支氣管高反應(yīng)性PC20*與基線水平相本研究評估單純過敏性鼻炎患者支氣管激發(fā)后在上下氣道的炎癥反應(yīng)T0=變應(yīng)原刺激前;T24=變應(yīng)原刺激24小時后ap<0.05;bp<0.01;cp=0.001;dp=0.002AdaptedfromBraunstahlG-JetalAmJRespirCritCareMed2000;161:2051–2057.T0100806040200嗜酸性粒細(xì)胞

(numbercells/mm2)Controlpatients(n=8)Allergicpatients(n=8)T24T24T0160012008004000未激發(fā)

左肺變應(yīng)原激發(fā)右中肺葉b鼻組織

(粘膜固有層)支氣管組織(上皮下層)acad變應(yīng)原激發(fā)支氣管增加鼻和支氣管組織的

炎癥反應(yīng)標(biāo)志物（嗜酸粒細(xì)胞）

38本研究評估單純過敏性鼻炎患者支氣管激發(fā)后在上下氣道的炎癥反應(yīng)過敏性鼻炎對哮喘影響的可能機(jī)制JAllergyClinImmunol,2003Jun;111(6):1171-83;quiz1184.炎性分泌物的吸入從上呼吸道到下呼吸道鼻粘膜受損降低了其對吸入氣體的調(diào)節(jié)作用（加濕、加溫、過濾顆粒）

鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)因“