方玉婷安徽省立醫(yī)院兒科常見(jiàn)疾病

及其醫(yī)囑審核方玉婷兒科常見(jiàn)疾病

及其醫(yī)囑審核

主要內(nèi)容發(fā)熱及其對(duì)癥處理用藥醫(yī)囑審核兒童社區(qū)獲得性肺炎及其醫(yī)囑審核化膿性腦膜炎及其醫(yī)囑審核主要內(nèi)容發(fā)熱及其對(duì)癥處理用藥醫(yī)囑審核2發(fā)熱及其對(duì)癥處理用藥醫(yī)囑審核發(fā)熱及其對(duì)癥處理用藥醫(yī)囑審核3上呼吸道感染肺炎敗血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血液系統(tǒng)疾病結(jié)締組織病……

對(duì)乙酰氨基酚布洛芬阿司匹林尼美舒利安乃近激素對(duì)癥處理（藥物）：發(fā)熱

？上呼吸道感染對(duì)乙酰氨基酚對(duì)癥處理（藥物）：發(fā)熱？4對(duì)乙酰氨基酚布洛芬阿司匹林尼美舒利安乃近激素

對(duì)乙酰氨基酚5阿司匹林：1、不良反應(yīng)：（1）胃潰瘍、胃出血（2）影響血小板功能（3）增加reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)

急性呼吸道感染引起的發(fā)熱不應(yīng)使用阿司匹林本病是兒童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康復(fù)過(guò)程中得的一種罕見(jiàn)的病，以服用水楊酸類(lèi)藥物（如阿司匹林）為重要病因。病理基礎(chǔ)：廣泛線粒體受損，損傷器官：影響身體的所有器官，但對(duì)肝臟和大腦帶來(lái)的危害最大，可能導(dǎo)致肝腎衰竭、腦損傷，甚至死亡。阿司匹林：1、不良反應(yīng)：急性呼吸道感染引起的發(fā)熱不應(yīng)使用阿司62、適應(yīng)癥：（1）風(fēng)濕熱（2）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

（3）川崎病

抗炎抗血小板

阿司匹林2、適應(yīng)癥：抗炎抗血小板阿司匹林7兒科常見(jiàn)疾病及醫(yī)囑審核ppt課件83、禁忌癥：(1)非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史(2)血友病(3)急性胃腸道潰瘍3、禁忌癥：9尼美舒利肝臟毒副反應(yīng)尼美舒利肝臟毒副反應(yīng)10安乃近不良反應(yīng)：腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹、過(guò)敏反應(yīng)、致死性粒細(xì)胞缺乏和再生障礙性貧血

安乃近不良反應(yīng)：腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹、過(guò)敏反應(yīng)、致死11糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素12非特異性再次出現(xiàn)高熱感染激素退熱非感染性疾病掩蓋病情不治本非特異性再次出現(xiàn)高熱感染激素退熱非感染性疾病掩蓋病情不治本13

二、兒童社區(qū)獲得性肺炎及其醫(yī)囑審核二、兒童社區(qū)獲得性肺炎及其醫(yī)囑審核141、定義：肺炎是由病原體感染或吸入羊水及油類(lèi)和過(guò)敏反應(yīng)等所引起的肺部炎癥2、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音、呼吸急促、呼吸困難等1、定義：15細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎病原體支原體肺炎……發(fā)生地點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎3、分類(lèi)細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎病原體支原體肺炎……發(fā)生地點(diǎn)社區(qū)獲得性肺16無(wú)細(xì)胞壁干咳、頑固性劇咳不明顯

MP-IgM

（一）肺炎支原體肺炎無(wú)細(xì)胞壁干咳、頑固性劇咳不明顯MP-IgM（一）17藥物治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白藥物治療：181、溶媒:0.9%氯化鈉√5%葡萄糖√+碳酸氫鈉紅霉素+碳酸氫鈉紅霉素19

2、濃度：1%—5%2、濃度：1%—5%20阿奇霉素1、用法用量用量給藥頻率療程給藥途徑10mg/kgqd3d停4d給予第二療程口服5d-7div.gtt嬰兒慎用阿奇霉素1、用法用量用量給藥頻率療程給藥途徑10mg/kgq21喹諾酮四環(huán)素8歲18歲其他喹諾酮四環(huán)素8歲18歲其他22糖皮質(zhì)激素丙種球蛋白非常規(guī)使用起病急、發(fā)展迅速、耐藥支原體感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜糖皮質(zhì)激素丙種球蛋白非常規(guī)使用起病急、發(fā)展迅速、耐藥支原體感23呼吸道合胞病毒副流感病毒腺病毒EB病毒流感病毒巨細(xì)胞病毒

（二）病毒性肺炎、（1）病原體：呼吸道合胞病毒（二）病毒性肺炎（1）病原體：24奧司他韋：（1）在流感癥狀開(kāi)始的第一天或第二天(理想狀態(tài)為36h內(nèi))就應(yīng)開(kāi)始治療（2）2mg／(kg·次)，每日2次，連服5d

流感病毒奧司他韋：流感病毒25

巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒261、適應(yīng)癥：免疫正常個(gè)體無(wú)癥狀或輕癥疾病無(wú)需治療2、首選藥物：更昔洛韋3、劑量、療程：誘導(dǎo)：5mg／(kg·次)，q12h，iv.gtt，2W維持:10mg／(kg·次)，每周3次或5mg／(kg.次)，qd,至少10天4、不良反應(yīng)：注意該藥的骨髓毒性，可致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞≤0.5X109／L或血小板≤25X109／L必須停藥

——兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議1、適應(yīng)癥：免疫正常個(gè)體無(wú)癥狀或輕癥疾病無(wú)需治療27（三）細(xì)菌性肺炎G+：肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌

G-：流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌

1、病原體（三）細(xì)菌性肺炎G+：肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌28肺炎鏈球菌

葡萄球菌PSSP：首選青霉素或阿莫西林；PISP：首選大劑量青霉素或阿莫西林；PRSP：首選頭孢曲松、頭孢噻肟；備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺；MSSA、MSCNS：首選苯唑西林或氯唑西

林、1—2代頭孢菌素，備選萬(wàn)古霉素。MRSA、MRCNS：首選萬(wàn)古霉素，備選利奈唑胺，嚴(yán)重感染可聯(lián)合用利福平。2、目標(biāo)藥物治療肺炎鏈球菌葡萄球菌PSSP：首選青霉29首選：阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西彬舒巴坦或阿莫西林／舒巴坦備選：第2～3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)不產(chǎn)ESBLs：首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs：輕中度感染首選替卡西林克拉維酸、哌拉西林／他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療不佳選用碳青霉烯類(lèi)。

流感嗜血桿菌腸桿菌科細(xì)菌首選：阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西彬舒巴坦或阿莫西林／舒巴坦不303、療程病原體療程SP7-10dHI、MSSA14d左右MRSA21-28d革蘭氏陰性腸桿菌14-21d3、療程病原體療程SP7-10dHI、MSSA14d左右MR313、經(jīng)驗(yàn)藥物治療3、經(jīng)驗(yàn)藥物治療32三、化膿性腦膜炎及其醫(yī)囑審核三、化膿性腦膜炎及其醫(yī)囑審核331、定義：各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變引起腦實(shí)質(zhì)改變2、典型臨床表現(xiàn)：(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：

發(fā)熱、煩躁不安、神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

頭痛、嘔吐、嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。(3)腦膜刺激征以頸強(qiáng)直最常見(jiàn)，其他如Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)(334

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

354、藥物治療病原體抗菌藥物選擇療程其他肺炎鏈球菌頭孢曲松10-14天腎上腺皮質(zhì)激素甘露醇腦膜炎雙球菌青霉素首選耐青霉素者頭孢三代7天流感嗜血桿菌敏感：氨芐西林耐藥：美羅培南10-14天金黃色葡萄球菌參照藥敏試驗(yàn)選擇奈夫西林、萬(wàn)古霉素、利福平21天以上頭孢曲松萬(wàn)古霉素+4、藥物治療病原體抗菌藥物選擇療程其他肺炎鏈球菌頭孢曲松1036腎上腺皮質(zhì)激素（1）機(jī)制：抗生素迅速殺死致病菌后，內(nèi)毒素釋放嚴(yán)重，使用腎上腺皮質(zhì)激素不僅可以抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫、顱內(nèi)高壓（2）使用時(shí)機(jī)：首劑抗生素使用的同時(shí)使用激素（3）療程：一般聯(lián)用2~3天

腎上腺皮質(zhì)激素37我院兒科常用的抗菌藥物（1）青霉素類(lèi)：阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀（2）頭孢菌素類(lèi)：頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢曲松

頭孢哌酮舒巴坦（3）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、阿奇霉素（4）糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、替考拉寧（5）碳青霉烯：美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉

我院兒科常用的抗菌藥物38阿莫西林鈉克拉維酸鉀1、抗菌譜：革蘭陽(yáng)性菌（如肺炎鏈球菌、金葡菌等）√部分革蘭陰性菌（如流感桿菌、大腸桿菌等）√某些產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌（如腸肝菌、流感嗜血桿菌等）√2、適應(yīng)癥：上呼吸道（鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎）、下呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織、其他阿莫西林鈉克拉維酸鉀1、抗菌譜：393、皮試：必須青霉素皮試4、劑量：每次30mg/kg5、頻率：一日3~4次6、溶媒：□0.9%氯化鈉□5%葡萄糖7、禁忌癥：青霉素過(guò)敏、傳染單核細(xì)胞增多癥兒科常見(jiàn)疾病及醫(yī)囑審核ppt課件401、抗菌譜：主要用于敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽(yáng)性球菌所致的嚴(yán)重感染2、適應(yīng)癥：化膿性腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染……化膿性腦膜炎：對(duì)病原菌尚未明確、或院外不規(guī)則治療者主要選擇頭孢三代如頭孢噻肟、頭孢曲松

——兒科學(xué)第八版頭孢曲松1、抗菌譜：主要用于敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽(yáng)性球413、皮試：共識(shí):如果藥品說(shuō)明書(shū)明文規(guī)定使用前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)則必須做，如說(shuō)明書(shū)上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過(guò)敏體質(zhì)，既往藥物過(guò)敏史、患者的病情嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)共識(shí):如果藥品說(shuō)明書(shū)明文規(guī)定使用前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)則424、劑量：

新生兒（<14天）

每日劑量20～50mg/kg15天-12歲

每日劑量20～80mg/kg化膿性腦膜炎：開(kāi)始劑量100mg/kg（不超過(guò)4g)5、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：能透過(guò)血腦屏障，半衰期：6~9h4、劑量：新生兒（<14天）436、禁忌癥6、禁忌癥447、注意事項(xiàng)：案例：患兒，男，9天，因“呼吸急促、全身黃染”入院入院診斷：1、新生兒高膽紅素血癥；2、肺炎醫(yī)囑：頭孢曲松鈉0.3g+5%葡萄糖20ml

iv.gttqd茵梔黃10ml+10％GS20mliv.gttqd第三天患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促癥狀，最終搶救無(wú)效死亡

警示：頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來(lái)?；加懈吣懠t素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成核黃疸，應(yīng)慎用或避免使用本品。7、注意事項(xiàng)：45青霉素類(lèi)+頭孢菌素類(lèi)（1）青霉素類(lèi)+頭孢二代×青霉素類(lèi)+頭孢菌素類(lèi)（1）青霉素類(lèi)+頭孢二代×46（2）青霉素能否聯(lián)合頭孢三代？頭孢三代+青霉素抗菌譜不同廣覆蓋作用機(jī)制相同，競(jìng)爭(zhēng)VS

反對(duì)

支持（2）青霉素能否聯(lián)合頭孢三代？頭孢三代+青霉素抗菌譜不同廣覆47萬(wàn)古霉素MRSA第一個(gè)問(wèn)世的糖肽類(lèi)抗生素腎毒性、耳毒性血藥濃度監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素（Vancomycin）萬(wàn)古霉素MRSA萬(wàn)古霉素（Vancomycin）48

萬(wàn)古霉素體內(nèi)不代謝，90%以原型經(jīng)腎臟消除藥物純度低藥物劑量使用不規(guī)范與其他腎損害的藥物合用1、腎毒性75%92%-95%藥物劑量使用不規(guī)范與其他腎損害的藥物合用1、腎毒性75%92492、紅人綜合征（1）是一種顏面部、上胸部充血為主的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患者喘憋、呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫、血壓下降。（2）萬(wàn)古霉素導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒、組胺釋放（3）該反應(yīng)主要與萬(wàn)古霉素的純度和輸液速度有關(guān)，如果1g輸注時(shí)間小于60min易發(fā)生該反應(yīng)。2、紅人綜合征（1）是一種顏面部、上胸部充血為主的不良反應(yīng)，503、用法用量（說(shuō)明書(shū)）：兒童、嬰兒40mg/kg.d分2-4次靜滴新生兒10-15mg/kg.次一周內(nèi)q12h一周至一月q8h化膿性腦膜炎：60mg/kg.d3、用法用量（說(shuō)明書(shū)）：兒童、嬰兒40mg/kg.d分2-451問(wèn)題：兒童重癥患者給予40mg/kg.d能否達(dá)到有效治療濃度？結(jié)果：按現(xiàn)有說(shuō)明書(shū)所推薦的40mg·kg-1·d-1使用劑量下，

約有40%患兒沒(méi)有達(dá)到理想的治療濃度，即小于5mg·L-1，只有10%的患兒谷濃度達(dá)到了重癥感染所需要的治療濃度15～20mg·L-1問(wèn)題：兒童重癥患者給予40mg/kg.d能否達(dá)到有效治療濃度52——萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)——萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)534、血藥濃度監(jiān)測(cè)（1）所有使用萬(wàn)古霉素的患者均需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)？大劑量維持血藥濃度在15~20mg/l且療程長(zhǎng)腎功能不全、新生兒、老年患者等特殊人群合并使用其他具有耳毒性、腎毒性藥物的患者4、血藥濃度監(jiān)測(cè)大劑量維持血藥濃度在15~20mg/l且療程54（2）何時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)？萬(wàn)古霉素血藥谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最關(guān)鍵和最實(shí)用的方法，應(yīng)在第5次給藥前，測(cè)定萬(wàn)古霉素血藥濃度（3）最佳血藥濃度是多少？（2）何時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)？55替考拉寧(Targocid)1、結(jié)構(gòu)式

2、作用機(jī)制替考拉寧替考拉寧(Targocid)1、結(jié)構(gòu)式2、作用機(jī)制替考拉寧56（1）組織穿透力高皮膚、軟組織、骨、肺（2）消除半衰期長(zhǎng)，達(dá)70~100h（3）蛋白的結(jié)合率為90-95%3、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是否能透過(guò)血腦屏障給藥頻率、給藥劑量？（1）組織穿透力高3、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是否能透過(guò)血腦屏障57本品難以透過(guò)血腦屏障，對(duì)炎性腦膜滲透性也很差！起始負(fù)荷劑量+維持劑量√研究表明糖肽類(lèi)藥物的抗菌作用更大程度上依賴(lài)于給藥間隔內(nèi)藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，即與抗菌藥物相關(guān)的最重要的參數(shù)是谷濃度而不是峰濃度具有血漿蛋白結(jié)合率較高,游離濃