門診病歷書寫范文門診病歷的寫法門診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。在填寫病歷時，需要認真填寫患者的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等基本信息。每次就診的記錄要簡明扼要，重點突出。記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。在復(fù)診病歷中，需要重點記錄病情變化和診療效果，包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診”等。急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。門診病歷記錄完畢后，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。首診科室接診醫(yī)生必須書寫門診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。實習(xí)醫(yī)師書寫的門診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。范例：姓名：XXX性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：XX市XX巷XX號科別：普內(nèi)科初診記錄：XXXX年XX月XX日反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。過去健康，無肝病及胃病史。體檢結(jié)果顯示，患者的心率為75次/分鐘，血壓為120/80mmHg（16/10.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。初步診斷為腹痛待查。建議進行大便潛血檢查，以排除潛在的胃炎問題。經(jīng)過胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者患有胃、十二指腸潰瘍。同時進行膽囊B型超聲波檢查，發(fā)現(xiàn)患者患有慢性膽囊炎。醫(yī)生給予雷尼替丁0.15BIDx7d的治療。復(fù)診時，患者服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢顯示鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷為度性胃炎，并給予雷尼替丁0.15BIDx14d、胃復(fù)安10mgTidx14d、構(gòu)椽酸秘鉀120mgTidx14d的治療。女性患者羅珊，出生于1975年10月25日，家庭地址為**。過敏史未發(fā)現(xiàn)。主訴為停經(jīng)38天。經(jīng)尿液妊娠試驗后，確診為早孕。月經(jīng)史為144-5/28-30，量中等，痛經(jīng)。末次月經(jīng)為09.10.16?；橛窞?-0-2-1，末孕藥流，采用工具避孕。家族史無特殊。體檢顯示外陰已婚式，陰道暢通，分泌物量中，為乳白色。宮頸為頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大。宮體為前位，質(zhì)中，舉痛。雙附件未觸及。初步診斷為早孕，建議進行B超檢查，腹痛、出血隨診。復(fù)診時，患者仍有停經(jīng)