慢性心衰中西醫(yī)治療李萍第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性心力衰竭定義：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能降低。主要表現(xiàn)呼吸困難，無力，和液體儲留。心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍通過心肌結(jié)構(gòu)不斷發(fā)展。第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭患者的臨床評定一、臨床評估1.1心臟病性質(zhì)及程度判斷A左心室增大、左心室收縮末期容量增加BLVEF≤40％。C心臟病史、癥狀及體征D有無呼吸困難、乏力和水腫第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2評估所采用的方法和手段

A根據(jù)病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索

B二維超聲心動圖(2DE)及多普勒超聲

觀察心臟各腔室內(nèi)徑（LV<54mm)，瓣膜口徑及功能、狹窄、關(guān)閉不全(mvA>1.5cm)室壁厚度及運動程度

各腔室內(nèi)的血流動力學(xué)、壓力、流速（LAP＜12mmHg）左室LVEF和左室和收縮末期容量指數(shù)(LVESVI)(LVEF≤40％LVESVI≤45ml/m2)

第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月C核素心室造影及核素心肌灌注顯像測定左室容量、LVEF及室壁運動。顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死；DX線影像學(xué)提供心臟增大、肺淤血、肺水腫E心電圖提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息F心肌活檢有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月G冠狀動脈造影和左心室造影可提供冠狀動脈病變的范圍、部位和程度；鑒別缺血性和非缺血性心肌病；評價左心室功能和左心室內(nèi)徑；觀察室壁運動情況，是否有室壁瘤；H心肌存活性的判斷小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗(DSE)；PETCT第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.3心功能不全階段和程度的判斷1.3.1心力衰竭的發(fā)展分4個階段（不斷發(fā)展的過程）階段A:患者存在發(fā)展為心衰的原發(fā)疾病如高血壓、冠心病、心肌病、糖尿病、風心病等，但尚無心衰的癥狀和體征，亦無心臟結(jié)構(gòu)顯著異常；階段B：有導(dǎo)致心衰的結(jié)構(gòu)異常，從未有心衰的癥狀和體征，如左心室肥厚、陳舊性小面積心梗、輕度瓣膜病變；第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月階段C：已經(jīng)發(fā)生嚴重心臟重構(gòu)（即心臟擴大、肥厚、纖維化），并有輕度心力衰竭的征象或臨床表現(xiàn)；階段D:有心臟結(jié)構(gòu)嚴重異常；接受治療，仍有心衰癥狀；因心衰反復(fù)住院，或等待心臟移植的病人，或接受心力衰竭臨終關(guān)懷的病人；第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.3.2影響心力衰竭的其他情況根據(jù)心功能惡化來判斷為主，其他尚有一些有用指標：1）心律失常：房顫、室早、束支傳導(dǎo)阻滯等；2）電解質(zhì)紊亂；3）利尿劑使用劑量；4）肝腎功能障礙；5）飲食量；6）伴發(fā)疾病如糖尿病，腦血管疾??；7）房室內(nèi)徑；8）冠狀動脈病變范圍及部位第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.心力衰竭的預(yù)防2.1治療引起心衰的原發(fā)病2.2防止心肌進一步損傷

第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.心力衰竭的治療方案以往心衰的治療，主要是指心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，新的觀點是依據(jù)心衰的四個階段，采取不同的治療措施３.1階段A控制高血壓治療血脂異常避免增加心力衰竭的引發(fā)如吸煙、酗酒伴動脈硬化、高血壓、糖尿病病人使用ACE抑制劑控制室上速的心室率治療甲狀腺疾病第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月３.2階段B無癥狀左室收縮功能不全的患者1心肌梗死患者使用ACE抑制劑2射血分數(shù)降低患者無論有無心肌梗死均使用ACE抑制劑3近期心肌梗死患者使用β-受體阻滯劑4明顯瓣膜狹窄或返流者，行瓣膜置換或修補5定期評價心力衰竭的癥狀和體征6階段A的治療方法第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月３.3階段C有癥狀左室功能不良的患者1體液潴留者使用利尿劑2使用ACE抑制劑3病情穩(wěn)定使用β-受體阻滯劑，近期無水腫或輕微，不需使用靜脈正性肌力藥物4有癥狀者使用洋地黃5停止使用大多數(shù)抗心律失常藥物、鈣拮抗劑、非甾體類抗炎藥6階段A、B的治療藥物7ARB可用于已經(jīng)使用洋地黃、利尿劑、β-受體阻滯劑的患者；因咳嗽、血管性水腫不能耐受ACE抑制劑的心力衰竭患者8可以使用螺內(nèi)酯第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月３.4階段D終末期頑固性心力衰竭1及時治療液體潴留2有適應(yīng)癥者心臟移植3用于階段ABC的治療措施

第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性心力衰竭的程度判斷：慢性心衰分期NYHA心功能分級6分鐘步行試驗BNP和NT-proBNP第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.心力衰竭的藥物治療4.1利尿劑4.1.1使用理由A數(shù)天內(nèi)就可降低肺淤血、外周水腫B惟一能夠充分控制心力衰竭液體潴留的藥物C利尿劑是其他治療心力衰竭藥物的基礎(chǔ)第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.1.2臨床應(yīng)用A劑量:呋噻米每日20mg,氫氯噻嗪每日25mg并逐漸增加劑量直至尿量增加；病情控制后即可以最小有效量長期維持B心力衰竭進展惡化，有利尿劑抵抗者靜脈應(yīng)用利尿劑：如速尿持續(xù)靜滴(1～5mg/h)短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5μg·kg-1·min-1)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.2ACE抑制劑4.2.1使用理由A抑制RAS;B作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.2.3適應(yīng)證：A慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長期治療BLVEF<40％的患者4.2.4使用方法A小劑量起始，逐漸遞增，直至達到目標劑量每隔3～7d劑量倍增1次,有低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。B維持量：一旦達目標劑量或最大耐受量，應(yīng)終生使用。C使用過程需說明的是1）達到充分治療效果較慢，需1～2個月；2）小劑量效果差，需達目標劑量或最大耐受量；3）各種ACE-抑制劑均有效；4）長期使用；5）突然停用會使病情惡化。第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.2.5禁忌證和慎用證A血管神經(jīng)性水腫B無尿性腎衰竭C妊娠婦女慎用者A雙側(cè)腎動脈狹窄B血肌酐水平顯著升高(>225．2umol/L)C高血鉀癥(>5．5mmol/L)D低血壓(收縮壓<90mmHg)第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.2.6不良反應(yīng)A低血壓：減少利尿劑劑量B腎功能惡化：血清肌酐增高>225．2umol/L應(yīng)停用C高血鉀：血鉀≥5．5mmol/L，應(yīng)停用ACE抑制劑。D咳嗽：改用AngⅡ受體阻滯劑。E血管性水腫：罕見(<1％)，聲帶水腫可致呼吸困難第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.3β-受體阻滯劑4.2.1使用理由:衰竭心臟去甲腎上腺素(NE)的濃度產(chǎn)生心肌細胞的損傷,β1—受體過度表達,心肌細胞凋亡增加。因此有理由應(yīng)用β-受體阻滯劑改善心衰的病理過程。

第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.3.3適應(yīng)證：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40％者4.3.4禁忌證：支氣管哮喘、心動過緩(心率<60次/min)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)、明顯水腫者第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.3.5使用時注意點：A：β-受體阻滯劑使用2-3月后才出現(xiàn)明顯療效；B：急性心力衰竭、心功能Ⅳ級患者，不能作為“搶救”用藥。對難治性心力衰竭需靜脈應(yīng)用正性肌力藥物者，不考慮應(yīng)用；C：一般在應(yīng)用ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑；D：有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用；E：β-受體阻滯劑必須從小劑量開始(美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次／d)，每2-4周劑量加倍。第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.3.6使用時監(jiān)測指標A：血壓：一般在首劑或加量的24－48h內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑減量；B:心率：不應(yīng)<55次／min，應(yīng)將β－受體阻滯劑減量或停用；C：心衰及浮腫程度是否加重：加大利尿劑用量。第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.4洋地黃制劑4.4.1臨床應(yīng)用A早期心衰患者，不必使用，除非合并房顫；首先使用ACE抑制劑和β-受體阻滯劑B有癥狀的心衰，Ⅱ～Ⅲ級心衰，應(yīng)與利尿劑、ACE抑制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用C急性左心衰，亦非首選藥物D二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴重竇緩、竇房阻滯、無永久起搏器保護的患者，不能使用E與胺碘酮、β-受體阻滯劑合用時須謹慎F劑量：0.125～0.25mg/d；快速房顫者，頭三天可用劑量0.375～0.50mg/d第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.4.3不良反應(yīng)：A心律失常:室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯B胃腸道癥狀C發(fā)生不良反應(yīng)的原因：低血鉀、低血鎂、合并使用維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮等第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月其他非標準治療有效藥物1.醛固酮拮抗劑1.1作用機理A醛固酮（ALD)具有激活交感神經(jīng)作用B引起獨立于AngⅡ及與AngⅡ共同作用于心臟，有不良作用。實驗證實，引起心肌纖維化。ALD可使左、右心室Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA表達增加CALD引起低鉀、低鎂D心衰患者ALD高第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2臨床應(yīng)用ARALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663例缺血性心肌病24個月在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機加用安慰劑或螺內(nèi)酯劑量12.5mg/d,25mg/d結(jié)果總死亡率降低27％，因心力衰竭住院率降低36％B建議:Ⅳ級心力衰竭患者，可應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。輕、中度心力衰竭的不確定其療效第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.AngⅡ受體阻滯劑

作用：AngⅡ受體阻滯劑(ARB)可阻斷AngⅡ和AngⅡ1受體結(jié)合，發(fā)揮有利的效應(yīng)。ARB對緩激肽的代謝無影響，不會產(chǎn)生咳嗽不良反應(yīng)。試驗：2000年AHA會議上宣布了Val-HeFT試驗的結(jié)果，觀察對象：心力衰竭患者方法：常規(guī)治療基礎(chǔ)上(ACE抑制劑和β-受體阻滯劑者)加用纈沙坦或安慰劑例數(shù)：5010例隨訪：2年結(jié)果：病死率、病殘率聯(lián)合終點的危險性降低13.3％，住院率下降27.5％(p=0.00001)。第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用建議

A不能耐受ACE抑制劑者，可用ARB代替。B心衰患者有使用ACE抑制劑的指征仍以ACE抑制劑為首選。C心力衰竭患者對β-受體阻滯劑有禁忌證時，可纈沙坦與ACE抑制劑合用。第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.鈣拮抗劑

A鈣拮抗劑不宜用于治療心力衰竭，缺乏治療心衰的有力證據(jù)B心力衰竭患者合并高血壓或心絞痛，在其他治療無效時，可選用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對存活率無不利影響。第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月終末期頑固性心衰的治療1.體液潴留的治療a大劑量利尿劑b二種利尿劑合用c加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加腎血流量）2.神經(jīng)體液抑制劑的應(yīng)用a收縮壓低于90mmHg，周圍低灌注者，開始不能使用ACE抑制劑者和β-受體阻滯劑b晚期心衰患者，使用ACE抑制劑更易出現(xiàn)腎功不全和低血壓，使用β-受體阻滯劑更易使心衰惡化第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.使用靜脈血管擴張劑a硝酸甘油、單硝酸酯類，在血容量不低的情況下，謹慎使用，可改善心功能；b有二尖瓣返流者，使用硝普納，可改善癥狀4.短期使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)，部分病例可延長生命，改善癥狀；5.機械外科方法心臟移植第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性心衰中醫(yī)中藥治療

第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病機：心衰病程較長，早期到終末期，癥狀證候演變較多，在陰陽、臟腑、氣血、津液等多個層次產(chǎn)生較為復(fù)雜的盛衰虛實變化。概括為三個字：“虛”、“瘀”、“水”。第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月氣虛血瘀

主癥：氣短心慌，活動時及勞累時明顯，可伴胸悶胸痛，頭暈乏力，失眠多夢，兩顴暗紅，舌質(zhì)暗或見瘀斑瘀點，舌苔白，脈細澀而數(shù)。此型患者多見于心衰早期，NYHA心功能分級為Ⅰ級、Ⅱ級，病位主要在心、肺。治以加味保元湯。第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月保元湯出自明代魏桂巖所著的《博愛心鑒》，組成：人參、黃芪、甘草、肉桂。主要作用在溫陽，溫而不燥，補而不滯，但其活血之力稍弱。治療氣虛血瘀型心衰，原方基礎(chǔ)上加丹參、川芎、赤芍，名為加味保元湯。第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月加減：形寒肢冷，并發(fā)勞力型心絞痛，尤其是寒冷誘發(fā)者，加瓜蔞、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴輕度肺淤血，肺通氣及彌散功能障礙，氣短顯著者加葶藶子、蛤蚧尾研末沖服；口干渴，盜汗明顯者加玉竹、地骨皮，另服生脈飲；高血壓性心臟病左室肥厚加紅花、地龍、三七粉沖服。第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月中陽虧虛，水飲內(nèi)停主癥：心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級為Ⅱ級-Ⅲ級，病位主要在心、肺、脾。治以苓桂術(shù)甘湯加味。基本