脊柱、脊髓損傷

與骨盆、髖臼骨折DepartmentofOrthopaedicSurgery,AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege第一節(jié)脊柱骨折

第二節(jié)脊髓損傷

第六十二章第六十三章第一節(jié)骨盆骨折

第二節(jié)髖臼骨折

第一節(jié)脊柱骨折

FractureoftheSpine脊柱骨折約占全身骨折的5%

6%以胸腰段脊柱骨折多見（T10

L2）易并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷（可達(dá)70%）重致截癱或死亡，輕則慢性腰痛治療不當(dāng)或延誤診斷，常致嚴(yán)重并發(fā)癥3脊柱解剖:32個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤、4個(gè)彎曲4Denis于1983年在Holdworth二柱理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了三柱理論學(xué)說，強(qiáng)調(diào)韌帶對脊柱穩(wěn)定的作用。這一分類最初應(yīng)用于胸腰段骨折，目前也廣泛應(yīng)用于頸椎骨折，這一分類方法將脊柱在解剖學(xué)上分三本柱：前柱——包括椎體前2/3，纖維環(huán)的前半部分，前縱韌帶。中柱——包括椎體后1/3，纖維環(huán)的后半部分，后縱韌帶。后柱——包括后關(guān)節(jié)囊，黃韌帶，骨性神經(jīng)弓，棘上韌帶，棘間韌帶，關(guān)節(jié)突。

中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵。只要中柱是完整的，脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的，假若前、中柱或后、中柱受損，脊柱是不穩(wěn)定的，可有神經(jīng)損傷，患者多有難忍的疼痛與畸形。

5

脊柱骨折病因1.暴力：多為傳遞暴力所造成，如高處跳下，部分由于直接暴力的打擊所致。暴力來自脊柱的X、Y、Z軸2.解剖結(jié)構(gòu)：胸腰段處于兩個(gè)生理彎曲交匯處，活動度大，應(yīng)力集中，易骨折3.骨質(zhì)疏松

(Osteoporosis)6脊柱骨折分類(Classification)：1.根據(jù)暴力和脊柱所處位置的不同，可分為過伸性損傷和過屈性損傷。過屈性損傷占多數(shù)，最易形成椎體壓縮性骨折或伴附件骨折。過伸性損傷較少見，常引起脊椎后方附件骨折。2.根據(jù)骨折后脊柱穩(wěn)定性分（1）穩(wěn)定性脊柱骨折。穩(wěn)定骨折的含意是指骨或軟組織結(jié)構(gòu)沒有明顯的移位或畸形。穩(wěn)定骨折時(shí)，盡管患者疼痛，但是，脊柱可承受生理載荷。（2）不穩(wěn)定性脊柱骨折。不穩(wěn)定骨折時(shí)脊柱不能移承受正常載荷，承載有引起進(jìn)一步神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，另外，不穩(wěn)定骨折常有明顯畸形及不能忍受的疼痛。3、按照脊柱骨折的部位、病因及病理分類分為（1）胸腰椎骨折（2）頸椎骨折7（1）頸椎骨折分類①屈曲型損傷：②垂直壓縮所致?lián)p傷：③過伸損傷④不甚了解機(jī)制的骨折81)壓縮性骨折病因：屈曲暴力致前柱骨折，后柱韌帶不同程度斷裂治療：頜枕帶牽引或顱骨牽引復(fù)位，頭頸胸石膏固定，保守治療失敗者和有神經(jīng)癥狀者手術(shù)治療。①屈曲型損傷：92)骨折-脫位：屈曲致中后柱韌帶斷裂，上位椎體關(guān)節(jié)突移至下位關(guān)節(jié)突前或上方，大都有脊髓損傷顱骨牽引復(fù)位，失敗者手術(shù)復(fù)位上頸椎下頸椎X線表現(xiàn)①屈曲型損傷：10②垂直壓縮所致?lián)p傷（Y軸壓縮暴力）（1）第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折

(Jefferson骨折或側(cè)塊骨折)：顱骨牽引，效果不好者手術(shù)治療。（2）爆破型骨折：易發(fā)生脊髓損傷，盡量早期手術(shù)治療11(1)無骨折-脫位的過伸損傷：脊髓中央管周圍損傷

（常見于車禍，常有額頭損傷）(2)損傷性樞椎椎弓骨折

(縊死者骨折,上吊骨折,

Hangman骨折)③過伸損傷12(2)損傷性樞椎椎弓骨折

(縊死者骨折,上吊骨折,

Hangman骨折)13齒狀突骨折④不甚了解機(jī)制的骨折三型1型:尖端骨折，穩(wěn)定

2型：基底骨折，不易愈合，不穩(wěn)定3型：樞椎上部骨折，穩(wěn)定14（2）胸腰椎骨折分類①壓縮性骨折②爆裂骨折③Chance骨折④骨折－脫位B根據(jù)骨折形態(tài)分類ADenis分類①穩(wěn)定性骨折②不穩(wěn)定性骨折15①壓縮骨折病因：X軸屈曲暴力病因：多為高空墜落，脊柱過度屈曲病理：前柱損傷，椎體楔形變，穩(wěn)定性好治療：保守治療、手術(shù)治療16②爆裂骨折a病因：多為高空墜落，Y軸垂直暴力病理：前柱和中柱爆裂性損傷，穩(wěn)定性可治療：如無脊髓損傷，保守治療；

如傷及脊髓，需手術(shù)治療17病因：Y軸壓縮和旋轉(zhuǎn)暴力病理：三柱同時(shí)損傷，脊柱不穩(wěn)定，畸形，有神經(jīng)癥狀治療：椎管減壓、復(fù)位植骨融合、內(nèi)固定②爆裂骨折b18③Chance骨折病因：

X軸屈曲力，Y軸牽拉力病理:椎體水平狀撕裂性損傷,不穩(wěn)定性骨折治療：復(fù)位植骨融合、內(nèi)固定19④骨折-脫位（移動性損傷）關(guān)節(jié)交鎖病因

Z軸力病因：常見于車禍或重物打擊背部病理：三柱損傷，脊髓損傷嚴(yán)重，多有關(guān)節(jié)交鎖治療：前后路復(fù)位、內(nèi)固定201.有嚴(yán)重外傷病史如高空墜落、重物撞擊腰背部，塌方掩埋等四、臨床表現(xiàn)，檢查和診斷

(ClinicalFindingsandDiagnosis)2.主要癥狀局部痛，站立及翻身困難,個(gè)別可步行，可有腹痛、腹脹等3.檢查時(shí)要詳細(xì)詢問病史受傷方式、姿勢，傷后有無感覺及運(yùn)動障礙4.注意多發(fā)傷

合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷215.仔細(xì)檢查充分暴露,逐個(gè)按壓棘突,有無局部腫、痛、畸形有脊髓、神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上6.影像學(xué)檢查確診，部位、類型和移位情況

X線攝片:首選方法(正側(cè)位等)CT:顯示椎體骨折和椎管內(nèi)骨片

MRI:顯示脊髓受損及血腫情況22五、急救搬運(yùn)(FirstAidandTransport)原則應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn)用木板或門板搬運(yùn)用滾動法和平托法頸椎骨折，注意固定頭頸

禁止摟抱，背人或抬頭足！23（1）胸腰椎骨折的治療①單純性壓縮性骨折六、治療(Treatment)椎體壓縮<1/5，或年老體弱者:臥硬板床，墊軟墊，練功。三個(gè)月后下地

若有其它嚴(yán)重復(fù)合傷,應(yīng)積極治療,以搶救生命24椎體壓縮>1/5的青少年及中年傷員：兩桌法或兩踝懸吊法復(fù)位，石膏背心固定3個(gè)月，練功（一）胸腰椎骨折的治療①單純性壓縮性骨折25①爆破性骨折無合并神經(jīng)損傷或骨塊入椎管者:

雙踝懸吊法復(fù)位、石膏背心固定或臥硬板床②骨折脫位合并關(guān)節(jié)突交鎖或有神經(jīng)損傷或骨塊入椎管者：切開復(fù)位、內(nèi)固定（1）胸腰椎骨折的治療26手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定27手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定28手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定29手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定30手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定31手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定32（2）頸椎骨折治療①壓縮或移位較輕者頜枕帶牽引,頭頸胸石膏固定3個(gè)月②有壓縮、移位或關(guān)節(jié)脫位者

顱骨牽引復(fù)位，頭頸胸石膏固定3個(gè)月。失敗者則手術(shù)牽引重量3-5kg，必要時(shí)可增加到6-10kg33④

骨折脫位合并有脊髓受壓者

早期手術(shù)、減壓、植骨融合、內(nèi)固定③骨折脫位合并有關(guān)節(jié)突交鎖者復(fù)位慎重,

顱骨牽引8h,失敗者則手術(shù)（2）頸椎骨折治療34手術(shù)及內(nèi)固定35手術(shù)及內(nèi)固定36手術(shù)及內(nèi)固定37手術(shù)及內(nèi)固定38七、小結(jié)

(Summary)

脊柱有三柱、三軸，六種運(yùn)動病因：主要是暴力部位：多見于胸腰段脊柱分類：胸腰椎骨折和頸椎骨折臨床表現(xiàn)：合并癥，痛，活動障礙，有無N損傷急救搬運(yùn)：滾動法和平托法治療：非手術(shù)和手術(shù)391、對頸椎骨折、胸腰椎骨折的病人應(yīng)如何正確搬運(yùn)？2、胸腰椎壓縮性骨折，椎體壓縮不到1/5者或超過

1/5者,應(yīng)分別如何治療？思考題40脊髓損傷是脊柱骨折、脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥第二節(jié)脊髓損傷

部位頸段損傷:四肢癱瘓（四癱、高位截癱）胸腰段損傷:截癱不完全性或完全性41一、病理（Pathology）脊髓震蕩：暫時(shí)性功能抑制，傳導(dǎo)障礙，弛緩癱，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)2.脊髓挫傷與出血：

水腫、出血、挫傷，輕重不一，預(yù)后不一3.脊髓斷裂：完全性或不完全性，預(yù)后差4.脊髓受壓：骨折塊、椎間盤、黃韌帶、血腫等壓迫及時(shí)減壓，可望恢復(fù)5.馬尾N損傷：

L2以下骨折、脫位所致。受傷平面以下弛緩癱?？赏謴?fù)脊髓休克傷后即損傷平面以下弛緩癱，是一種病理生理現(xiàn)象，2?4W后變?yōu)榀d攣癱42脊髓損傷：

截癱或四癱.傷平面以下弛緩癱，感覺、運(yùn)動、反射、括約肌功能喪失，二便失禁，2?4周后痙攣癱，病理征二、臨床表現(xiàn)

(ClinicalFindings)根據(jù)損傷部位不同，可能出現(xiàn)以下３種情況脊髓半切征（Brown-Sequard征)脊髓前綜合征脊髓中央管周圍綜合征43脊髓半切征（Brown-Sequard征)

損傷平面以下

同側(cè)肢體運(yùn)動、深感覺消失,對側(cè)肢體痛、溫覺消失44脊髓前綜合征頸髓前受壓,四癱(下重上輕),下肢、會陰位置覺和深感覺存在，甚至可有淺感覺存在45脊髓中央管周圍綜合征多見于過伸損傷,前后受壓,傳導(dǎo)束損傷,四癱(上重下輕),無感覺分離,預(yù)后差46感覺平面472.脊髓圓椎損傷

L?骨折損傷,會陰部皮膚馬鞍狀感覺缺失，大小便失禁，性功能障礙,雙下肢感覺、運(yùn)動正常3.馬尾神經(jīng)損傷

L??S?骨折損傷,多為不完全性損傷,弛緩癱,無病理征48脊髓損傷程度可用截癱指數(shù)表示4.截癱指數(shù)

記錄肢體自主運(yùn)動、感覺、兩便功能

“０”

表示功能正?；蚪咏?；

“１”

表示部分功能喪失；

“２”

表示功能完全喪失或接近完全喪失

不全癱：截癱指數(shù)1?5

完全癱：截癱指數(shù)6495.輔助檢查

X線

CTMRISEP50三、并發(fā)癥(Complication)呼吸衰竭與呼吸道感染最嚴(yán)重并發(fā)癥,可致死亡。膈神經(jīng)(C3?5)功能是判斷預(yù)后關(guān)鍵。氣管切開指征上頸椎損傷出現(xiàn)呼吸衰竭者呼吸道感染痰不易咳出者已有窒息者合適的抗生素一戒二咳三呼四拍51壓瘡(四度)泌尿生殖道的感染和結(jié)石體溫失調(diào)床褥平整柔軟、皮膚清潔干燥、按時(shí)翻身、局部預(yù)防及按摩、理療、創(chuàng)面處理空調(diào)房,冰敷、冰水灌腸、酒精擦浴,藥物多喝水,定時(shí)開放尿管,無菌操作,膀胱造瘺,功能重建(肖氏神經(jīng)反射弧)52盡早解除壓迫,為截癱恢復(fù)創(chuàng)造條件恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,積極防治并發(fā)癥不完全截癱治療應(yīng)積極目前還無法使損傷的脊髓恢復(fù)功能四、治療原則(Treatment)53

1.頜枕帶固定或顱骨牽引,防止移位再損傷2.減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害

（1）地塞米松；10～20㎎,ivQd1W（2）20﹪甘露醇250mlivbid（3）甲基強(qiáng)地松龍沖擊療法，適用于傷后８小時(shí)以內(nèi)（4）高壓氧治療沖擊療法：第1h:30mg/kg余23h:5.4mg/kg/h3.手術(shù)治療：減壓、復(fù)位、植骨融合、內(nèi)固定

手術(shù)指征①關(guān)節(jié)突交鎖者②骨折復(fù)位不滿意③碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者④截癱平面不斷上升54骨盆骨折于車禍死亡中占第三位（顱腦、胸）第一節(jié)骨盆骨折

髖骨（髂骨、恥骨和坐骨）骶尾骨

作用：保護(hù)、支持一、骨盆的解剖(Anatomy)55

承重弓與聯(lián)結(jié)弓

骶股弓（立）

二個(gè)承重弓

(主弓)骶坐弓（坐）

恥骨體水平支骶股弓二個(gè)聯(lián)結(jié)弓

(副弓)恥骨坐骨骶坐弓

盆腔內(nèi)有泌尿、生殖及直腸系松質(zhì)骨，周圍血管豐富，易休克56二、分類(Classification)(一)按骨折位置與數(shù)量分類(二)按暴力的方向分類57(一)按骨折位置與數(shù)量分類1.骨盆邊緣撕脫性骨折2.骶尾骨骨折3.骨盆環(huán)單處骨折4.骨盆環(huán)雙處骨折58

1.骨盆邊緣撕脫性骨折

髂前上棘、髂前下棘、坐骨結(jié)節(jié)59

Denis

Ⅰ區(qū)：骶骨翼部骶骨

Denis

Ⅱ區(qū)：骶孔處（骶N根）

Denis

Ⅲ區(qū)：正中骶管區(qū)（馬尾N終端）尾骨2.骶尾骨骨折

60髂骨、閉孔環(huán)、恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)

3.骨盆環(huán)單處骨折

614.骨盆環(huán)雙處骨折62二、分類(Classification)(二)按暴力的方向分類1.暴力來自側(cè)方骨折(LC骨折)2.暴力來自前方(APC骨折)3.暴力來自垂直方向的剪力(VS骨折)4.暴力來自混合方向(CM骨折)

LC:

LateralCompression

APC:

Anteriorand

Posterior

Compression

VS:

Vertical

Stress

CM:

Compression

Mixture63LC骨折APC骨折VS骨折64車禍、高空墜落、工業(yè)意外、房倒塌、塌方出血量

500～5000ml三、臨床表現(xiàn)(ClinicalFindings)1.強(qiáng)大暴力外傷史2.低血壓和休克常見653.體征主要有骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)（+）4.X線或CT檢查

顯示骨折類型、移位情況肢體長度不對稱

會陰部瘀斑骶尾骨折：肛門指檢可及骨折片畸形66四、并發(fā)癥(Complication)腹膜后血腫:為松質(zhì)骨、周圍有許多動靜脈叢、腹膜后壓力小----

輸液、輸血、A栓塞,手術(shù)(A結(jié)扎或修補(bǔ)）腹腔內(nèi)臟損傷:分實(shí)質(zhì)性與空腔臟器損傷----手術(shù)膀胱或后尿道損傷:后者多見,

小便難、血尿等